FORMULARZ OFERTOWY. 1. Oferuję wykonanie dostaw będących przedmiotem niniejszego zamówienia za cenę :

Załącznik nr 1 do SIWZ......... (nazwa i adres Wykonawcy)... (miejscowość i data) FORMULARZ OFERTOWY W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu na Dostawy leków poprzez realizację recept do Domu Pomocy Społecznej w Psarskim, zgodnie z wymaganiami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia dla tego postępowania składamy niniejszą ofertę. 1. Oferuję wykonanie dostaw będących przedmiotem niniejszego zamówienia za cenę : Lp. Nazwa asortymentu postać / dawka ( leki ) Opakow anie zgodne z rejestrac ją produkt u CENA URZĘDOWA obowiązująca wg. aktualnego Rozporządz. Ministra Zdrowia Cena do zapłaty przez mieszkańca z refundacją Cena do zapłaty przez DPS z refundacją OGÓŁEM WARTOŚĆ BRUTTO kolumny 5+6 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. Accu- Chek Active Gluc. 50 szt 2. Accutrend paski do gleukometru 50 szt 3. Amertil 0,01g 20 tab 4. Apo-Naproxen 0,25g 30 tab 5. Alphagan krople 2mg/1ml 1 szt

6. Andepin 20mg 30 kap 7. Amantix 100mg 30 tab 8. Amlopin 0,01g 30 tab 9. Aleric 0,01g 30 tab 10 Amaryl 4mg 30 tab 11. Amlopin 5 mg 30 tab 12. Amoksiklav 1000 mg 14 tab 13. Amlozek 10mg 30 tab 14. Amlozek 5mg 30 tab 15. Augmentin 625 mg 14 tab 16. Atecortin zawiesina 5 ml 1 szt 17. Augmentin 1g 14 tab 18. Apo Doxan 2 mg 30 tab 19. Apo Doxan 4 mg 30 tab 20. Akineton 2 mg 50 tab 21. Aqua inj. 5 ml 1 amp 22. Aclotin 250 mg 20 tab 23. Alertec 10 mg 20 tab 24. Azimycin 250mg 6 tab 25. Amotaks 1g 16 tab 26. Avedol 6,25 mg 30 tab 27. Atarax 0,025 30 tab 28. Acard 0,075g 30 tab 29. Agapurin ret.0,6g 20 tab 30. Aspicam 0,015g 30 tab 31. Aspargin 0,5g 50 tab 32. Acodin 0,15g 30 tab 33. Biseptol 960 10 tab 34. Bisocard 5 mg 30 tab 35. Bisocard 10 mg 30 tab

36. Bioxetin 0,02g 30 tab 37. Bioprazo l0,02g 14 kap 38. Baclofen 25 mg 50 tab 39. Baclofen 0,01g 50 tab 40. Bemecor 0,1 mg 30 tab 41. Betoptic S 0, 25 % 5 ml 1 szt 42. Bisohexal 5 mg 30 tab 43. Bromocorn 2,5 mg 30 tab 44. Berotec N 100 aerozol 10 ml 1 szt 45. Bromergon 30 tab 46. Buvasodil 0,15g 20 tab 47. Clotrimazol 0,10g Vag 6 tab 48. Cutivate krem 0,05% 15g 1 szt 49. Cutivate maść 0, 005 % 15g 1 szt 50. Ciphin 0,25g 10 tab 51. Cipronex 500mg 10 tab 52. Cyclonamina inj. 0,25/ 2ml 5 amp 53. Chlortoprothixen 0,05g 50 tab 54. Chlortoprothixen 0,015g 50 tab 55. Clonozepamum 2mg 30 tab 56. Cogiton 10mg 28 tab 57. Doxar 2mg 30 tab 58. Depakine chrono 300 30 tab 59. Depakine chrono 500 30 tab 60. Dicortineff krople do oczu 5ml 1 szt 61. Dicortineff maść 3g 1 szt 62. Diaprel MR 0,03g 60 tab 63. Diaprel 0,08 60 tab 64. Digoxin tabletki 0,1mg 30 tab 65. Digoxin tabletki 0,25mg 30 tab

66. Dalacin C 300 24 kap 67. Diphergan tabletki 0,025g 20 tab 68. Dermovate maść 0,05% 25g 1 szt 69. Dermovate płyn 0,05% - 50 ml 1 szt 70. Dermovate płyn 0,05% - 25 ml 1 szt 71. Diclofenac 50mg czopki 10 szt 72. Diclac Duo 150 10 tab 73. Dicloratio 75mg + 20mg/ 2ml 3 amp 74. Diclac Duo 75mg 10 tab 75. Diclac Duo 75mg. 20 tab 76. Diclac 50mg 20 tab 77. Diclac 0,075g/ 3ml 1 szt 78. Diclac Duo 150mg 20 tab 79. Diclo Duo 75mg 30 kap 80. Dexaven 4mg 10 amp 81. Duomox 1g 20 tab 82. Duomox 0,75g 20 tab 83. Donepex 5mg 28 tab 84. Dicloberl ret. 0,1g 20 tab 85. Dopegyt 0,25g 50 tab 86. Donepex 10mg 28 tab 87. Doxar 2mg 30 tab 88. Dexamethoson 1,0mg 20 tab 89. Enarenal 5mg 30 tab 90. Enarenal 5mg 60 tab 91. Enarenal 10mg 30 tab 92. Enarenal 10mg 60 tab 93. Estazolan 0,002g 20 tab 94. Effox 0,01g 60 kap 95. Effox long 0,05g 30 kap

96. Euphyllin long 0,3g 30 kap 97. Euphyllin long 0,2g 30 kap 98. Euphyllin CR retard 0,25g 30 kap 99. Efectin ER 0,075g 28 kap 100. Efectin ER 150mg 28 tab 101. Encorton 5mg 20 tab 102. Euclamin 0,005g 60 tab 103. Esseliv 30 tab 104. Euthyrox 75mg 50 tab 105. Exelon 3mg 30 kap 106. Ebixa 0,01g 28 tab 107. Flixotide Dysk proszek 0,25 mg/dawek 60 doz 108. Flixotide Dysk 500 mcg/ dawek 60 doz 109. Furagin 0,05g 30 tab 110. Flowamed 0,03g 20 tab 111. Furosemidum 0,04g 30 tab 112. Fastum 2,5% Żel 50g 1 szt 113. Flegamina syrop 0,004g/5ml 120ml 1 szt 114. Febrofen 0,2g 20 kap 115. Fraxiparine inj 3800jm /0,4ml 10 amp 116. Fraxiparine inj. 5700jm/0,6ml 10 amp 117. Fraxiparine 7600jm/0,8ml 10 amp 118. Fraxodi 152000jm/0,8ml 10 amp 119. Forcid 625 14 tab 120. Gentamicin inj. Amp. 0,08g/2ml 10 szt 121. Glucagen hypokit 1mg strz. 1 amp 122. Gopten 0,5mg 40 tab 123. Gopten 1,0g 28 tab 124. Glucosum 5% 500 ml 1 szt

125. Hydrocortisonum 1% krem 15g 1 szt 126. Hydrochlorothiazidum 0,0125g 30 tab 127. Halidor 10mg 50 tab 128. Helicid 20mg 28 kap 129. Hydroxizinum 0,025 30 tab 130. Hydroxizinum 0,01 30 tab 131. Indapen 2,5mg 20 tab 132. Inhibace 2,5mg 28 tab 133. Inhibace 1mg 30 tab 134. Inhibace 5mg 28 tab 135. Indapres 2,5 mg 30 tab 136. Indapres 1,25 30 tab 137. Isoptin SR 0,12g 40 tab 138. Isoptin SR- E 240mg 20 tab 139. Isoptin 0, 04g 40 tab 140. Isoptin 80mg 40 tab 141. Ins.Mixtard 30 Penfil inj 100jm / 3ml 5 amp 142. Ins Humulin M3 Cart 3ml 5 szt 143. Ins. Insulatard novolet 5 amp 144. Ins. Gensulin N 300 j. m/3ml 5 amp 145. Ins. Gensulin M 30 300 j. m/3ml 5 amp 146. Indix SR 1,5mg 30 tab 147. Ibuprofen 0,2g 60 tab 148. Ibuprom 0,2g 50 tab 149. Keflex 0,5g 12 kap 150. Kventiax 0,2g 60 tab 151. Kaldym 0,315g 100 kap 152. Karbagen 0,6g 50 tab 153. Ketonal forte 0,1g 20 tab

154. Ketonal 0,05g 24 kap 155. Ketonal inj. 0,1g/ 2ml 10 amp 156. Kalipoz prol 0,75g 30 tab 157. Kalium effervescens 5mg 12 sasz 158. Laricort 0,1% krem 15g 1 szt 159. Loperamid 0,002g 30 tab 160. Loratan 0,01g 30 kap 161. Lerivon 0,01g 30 tab 162. Lisinoratio 10mg 30 tab 163. Lisinoratio 20mg 30 tab 164. Lisinoratio 5mg 30 tab 165. Lanzul 0,03 14 kap 166. Lipancrea 8000j 20 kap 167. Lanzul S 15mg 28 kap 168. Lerivon 60mg 30 tab 169. Lorista 50mg 28 tab 170. Loperamid 2mg 30 tab 171. Lamotrix 25mg 30 szt 172. Letrox 25mg 50 tab 173. Letrox 50mg 50 tab 174. LisiHexal 10mg 30 tab 175. Lacrimal kr.0,014g/ml 10ml 1 szt 176. Lumigan kr.0,3g/1ml 1 szt 177. Luxeta 0,05g 28 tab 178. Lucetam 1,2g 60 tab 179. Lucetam 0,8g 60 tab 180. Acidi Borici 3 % 1000, 0 1 szt 181. Acidi Borici 2 % 1000, 0 1 szt 182. 2 % Chloramina 1000, 0 1 szt 183. Mononit ret 0,06g 30 tab

184. Mononit 0,01g 60 tab 185. Mononit 100mg retard 30 tab 186. Mirzaten 30mg 30 tab 187. Mydocalm 0,05g 30 tab 188. Metronidazol 1 % krem 15g 1 szt 189. Mianserin 0,01g 30 tab 190. Miansec 0,03g 30 tab 191. Mononit 20mg 30 tab 192. Metocard 0,05g 30 tab 193. Majamil prol 0,1g 20 tab 194. Majamil 50mg 20 tab 195. Myolastan 0,05g 20 tab 196. Memotropil 1,2g 60 tab 197. Memotropil 0,8g 60 tab 198. Memotropil 0,4g 60 tab 199. Metformax 0,5g 30 tab 200. Metformax 850 0,85g 30 tab 201. Metformin 500mg 30 tab 202. Metizol 0,005g 50 tab 203. Metoclopramidum 0,01g 50 tab 204. Madopar HBS 125 100 kap 205. Madopar 125 100 tab 206. Madopar 250 100 tab 207. Mocloxil 150mg 30 tab 208. Moklar 0,15g 30 tab 209. Metypred 0,004 30 tab 210. Myopam 50 0,05g 20 tab 211. Molsidamina 0,002g 30 tab 212. Molsidamina 0,004g 30 tab 213. Molsidamina 0,008g 30 tab

214. Naclofen inj. 0, 075g 3ml 5 amp 215. Nitrendypina 0,02g 30 tab 216. Nitrendypina 0,01 30 tab 217. Natrium chlor. Inj.0,9%/10ml 1 amp 218. Natrium chlor inj 0, 9 %/ 10ml 100 szt 219. Naproxen 0,5g 20 tab 220. No-Spa forte 0,08g 20 tab 221. Nacom 0,275g 100 tab 222. Neurontin 300 0,3g 100 tab 223. Novate maść 0,05% 30g 1 szt 224. Nolicin 0,4g 20 tab 225. Nitrazepam 0,005g 20 tab 226. Nitrogliceryna prol. 6,4mg 40 tab 227. Neurotop ret. 300mg 50 tab 228. Novamox 1g 20 tab 229. Nobaxin 500mg 3 tab 230. Neo-Pancreatinum 0,15g 30 tab 231. Nilogrin 10mg 30 tab 232. Novoscabin pły. 150g 1 szt 233. Neootropil 1,2 60 tab 234. Neootropil 0,8g 60 tab 235. Neootropil 0,4g 60 tab 236. Nicerin 0,01g 30 tab 237. One Touch glucose test 50 szt 238. Oftensin 0,5 % krople do oczu 5ml 1 szt 239. Opatrunek Hydrocoll 20/20cm 1 szt 240. Opatrunek Granuflex 10/10cm Cienki extra thin 1 szt 241. Opatrunek Granuflex 10/10cm 1 szt 242. Opatrunek Granuflex ulepsz. 1 szt

10/10cm 243. Opatrunek Tender Wet 24 10/10cm 1 szt 244. Opatrunek Tender Wet 7,5/7,5cm 1 szt 245. Opatrunek Sorbalgon 5/5cm 1 szt 246. Opatrunek Sorbalgon 20/10cm 1 szt 247. Ostenil 70mg 4 tab 248. Omar 20mg 30 kap 249. Olfen 75g 30 tab 250. Olfen0, 075g 5 amp 251. Ospamox 1,0g 16 tab 252. Ortanol 0,02g 28 kap 253. Oxazepam 0,01g 20 tab 254. Orfiril long 500 50 tab 255. Orfilir ret. 0,3g 50 tab 256. Papaverinum Hydrochloridum inj. 0,04 g/ 2ml 257. Pilocarpinum 2% krople do oczu 2 * 5 ml 10 amp 1 szt 258. Profenid inj. 0,1g 10 amp 259. Polprazol 0, 02g 28 kap 260. Polocard 0,075g 50 tab 261. Promazinum 0,05g 60 tab 262. Promazinum 0,25g 60 tab 263. Pyralginum 0,5g 10 tab 264. Penester 5mg 30 tab 265. Polpril 0,01g 28 kap 266. Pimafucort Krem 15g 1 szt 267. Poltram retard 100 o przedłuż dział 10 tab 268. Polfilin 0,4g 60 tab 269. Poltram ret 100mg 30 tab 270. Poltram Retard 150mg 30 tab

271. Poltram Retard 150mg 50 tab 272. Poltram 100 mg/ 1 ml 96 ml 1 szt 273. Poltram O,05g 20 kap 274. Poltram krople 0,1g/ 1ml 10 ml 1 szt 275. Poltram 100 inj 0,1g/ 2ml 5 amp 276. Poltram 50 inj, 0,05g/ 1ml 5 szt 277. Prestarium 0,004g 30 tab 278. Propranolol 0,01g 50 tab 279. Prazol 0,02g. 7 kap 280. Prazol 0,02g 14 kap 281. Prazol kaps 0,02g 28 szt 282. Polprazol 20mg 14 kap 283. Pulmicort 0,5mg/1ml 20/2ml 1 szt 284. Poltram Retard 150mg 30 tab 285. Pernazinum 100mg 30 tab 286. Pernazinum 25mg 20 tab 287. Pentohexal 600 ret. 30 tab 288. Prenessa 4mg 30 tab 289. Ranigast 0,15g 60 tab 290. Ranigast 0,15g 30 tab 291. Relanium 5mg 20 tab 292. Relifex 0,5g 20 tab 293. Rispolept płyn 1mg/ 1ml 100 ml 1 szt 294. Rispolept 1mg/ 1ml 30 ml 1 szt 295. Ramicor 0, 005g 30 kap 296. Spironol 0,025g 20 tab 297. Spironol 25mg 60 tab 298. Sadamina 0,5g 20 tab 299. Spironol 25mg 40 tab 300. Spironol 25mg 100 tab

301. Sulpiryd 0,05g 24 kap 302. Spironol 0,1g 20 tab 303. Seronil 0,02g 30 kap 304. Sulfacetamidum krople 10% 1 szt 305. Sudocrem 250g 1 szt 306. Sudocrem 500g 1 szt 307. Signopam 0,01g 20 tab 308. Serevent aer. 0,025mg 120 daw. 120 d 309. Spasmolina 0,06g 20 kap 310. Selerin 5mg 60 tab 311. Sectral 0,2g 30 tab 312. Scopolan 0,01g 30 tab 313. Simvasterol 0,01g 28 tab 314. Simvasterol 0,02g 28 tab 315. Simvasterol 40mg 28 tab 316. Siofor 0,85g 30 tab 317. Sorbonit 0,01g 60 tab 318. Sotahexal Mite 80mg 20 tab 319. Sulpiryd 50mg 24 kap 320. Seronil 10mg 30 tab 321. Sylimarol 0,035 60 tab 322. Simvacard 20 28 tab 323. Siofor 500mg 30 tab 324. Simvacor 20mg 30 tab 325. Seronil 20mg 30 kap 326. Sumamed 250mg 6 kap 327. Staveran 0,08g 20 tab 328. Theospirex ret 0,3g 50 tab 329. Theovent 300 50 tab 330. Tertensif SR 0,0015g 30 tab

331. Ticlo 0,25g 20 tab 332. Tramal 0,05g 20 kap 333. Tramal 150mg retard 30 tab 334. Tramal 150mg retard 10 tab 335. Tramal 150mg 10 tab 336. Tramal retard 100mg 10 tab 337. Tramal 100mg/ 2ml inj. 5 amp 338. Tramal krople 0,1g/ 1ml 10 ml 1 szt 339. Tramadol 0,05g 20 kap 340. Trusopt 2% krople do oczu 5ml 1 szt 341. Tritace 2,5mg 28 tab 342. Tritace 5mg 28 tab 343. Tritace 10mg 28 tab 344. Tenox 5mg 30 tab 345. Tialorid 50 tab 346. Tanatril 5mg 28 tab 347. Tegretol CR 200 50 tab 348. Tegretol CR 400 30 tab 349. Ulfamid 40mg 20 tab 350. Unidox Soloutab 100mg 10 tab 351. Vasilip 0,01g 28 tab 352. Vinpocetine 5mg 50 tab 353. Verospiron 0,025g 20 tab 354. Vit PP 200mg 20 tab 355. Vit B12 inj 1000mg/2ml 5 amp 356. Vit D3 krople 10 ml 1 szt 357. Vasilip 20mg 28 tab 358. Vilpin 10mg 30 tab 359. Vitacon 10mg 30 tab 360. Velafax 0,075g 28 tab

361. Venescin 30 tab 362. Vivace 10mg 30 tab 363. Vivace 5mg 30 tab 364. Vivacor 12,5mg 30 tab 365. Vicebrol 0,05g 100 tab 366. Ventolinaer.0,1mg/20ml 1 szt 367. Xenna 8,6mg 20 tab 368. Xyzalal 5mg 28 tab 369. Yasnal 10mg 28 tab 370. Zafiron 0,012mg 60 kap 371. Zyrtec 0,01g 20 tab 372. Zyrtec 10mg 30 tab 373. Zinnat 500 10 tab 374. Zoloft 50mg 28 tab 375. Zoxon 2mg 30 tab 376. Zaldiar 0,0375g 30 tab 377. Zotral 0,05g 28 tab 378. Zolaxa 0,01g 30 tab WARTOŚĆ CAŁKOWITA OFERTY : (brutto) ( suma wszystkich pozycji z kolumny 7 ) Słownie :...zł. Na leki nie wymienione w powyższym formularzu cenowym zobowiązujemy się stosować upust w wysokości nie mniejszej niż :... % w stosunku do odpłatności za leki refundowane,... % w stosunku do ceny leku pełnopłatnego, bazując na cenie urzędowej, bądź na sugerowanej cenie detalicznej brutto publikowanej w aktualnie obowiązującym kwartalniku Oferta dla aptek wydawanym przez Polską Izbę Farmaceutyczną. Jeżeli ilość leku /produktu farmaceutycznego/ w opakowaniu jest inna niż ilość leku, wyspecyfikowana w formularzu, Wykonawca koryguje w formularzu ofertowym w taki sposób, aby zgadzała się końcowa wielkość zamówionego leku, tzn. Wykonawca oferuje taką samą ilość

jednostek (np. tabletek, ampułek itp.) środka farmaceutycznego, jaką żądał w SIWZ Zamawiający. W sytuacji, kiedy zaprzestano produkcji danego leku lub lek został wycofany z obrotu Wykonawca w rubryce 2 wpisuje obok zamiennik o ile to możliwe i wycenia go (ta sama nazwa chemiczna oraz dawka), a jeśli z przyczyn obiektywnych nie można danego leku zastąpić lekiem równoważnym (zamiennikiem), w takim wypadku należy w formularzu ofertowym podać informację, że dany preparat nie jest produkowany i nie ma zamienników oraz go nie wyceniać. 2. Oferuję wykonanie niniejszego zamówienia w terminie od dnia 02.01.2009r. do dnia 31.12.2009 r. 3. Oświadczam, że cena/ceny brutto podana/e w pkt 1 niniejszego formularza zawiera/ją wszystkie koszty wykonania zamówienia, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. 4. Oświadczam, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia (w tym z wzorem umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte. 5. W przypadku udzielenia zamówienia, zobowiązuję się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego oraz na warunkach określonych we wzorze umowy stanowiącym załącznik nr 3 do niniejszej SIWZ. 6. Oświadczam, że jeżeli w okresie związania ofertą nastąpią jakiekolwiek znaczące zmiany sytuacji przedstawionej w naszych dokumentach załączonych do oferty, natychmiast poinformujemy o nich Zamawiającego. 7. Oświadczam, że jestem związany niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 1. Oferta wraz z załącznikami została złożona na... stronach. 2. Niniejszym informuję, że informacje składające się na ofertę, zawarte na stronach... stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione. 10. Do oferty załączamy następujące dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)...... (podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy)