Agnieszka Jankowska, Robert Klimkiewicz, Katarzyna Krekora, Paulina Klimkiewicz, Marta Woldańska-Okońska

Blue Sparks Publishing Group Wiadomości Lekarskie 2013, tom LXVI, nr 2, cz. II PRACA ORYGINALNA Original ARTICLES Ocena skuteczności rehabilitacji u osób po udarze mózgu z dysfunkcjami wykonawczymi* Evaluation of the effectiveness of rehabilitation in patients after stroke with executive dysfunction Agnieszka Jankowska, Robert Klimkiewicz, Katarzyna Krekora, Paulina Klimkiewicz, Marta Woldańska-Okońska STRESZCZENIE Wstęp: Dysfunkcje wykonawcze w postaci zaburzeń świadomego i elastycznego programowania, organizowania i kontroli własnych działań stanowią część obrazu klinicznego udaru mózgu. Upośledzenie mechanizmu wykonawczego może obniżać skuteczność leczenia chorych. Celem pracy była ocena wpływu rehabilitacji na powrót funkcji wykonawczych u osób po udarze mózgu. Materiał i metody: Badaniami objęto 90 chorych po udarze mózgu. Grupę badaną stanowiło 45 pacjentów, przebywających w Klinice Rehabilitacji i Medycyny Fizykalnej USK im. WAM w Łodzi, u których wdrożono 5-tygodniowy program rehabilitacji obejmujący: kinezyterapię, fizykoterapię, zajęcia logopedyczne i konsultacje psychologiczne wraz z psychoterapią. Grupę kontrolną stanowili chorzy oczekujący na przyjęcie na Oddział Rehabilitacji, rehabilitowani w warunkach środowiskowych. Badanie zostało przeprowadzone dwukrotnie: po raz pierwszy, przed rozpoczęciem rehabilitacji, drugi raz pod koniec 5-tygodniowego procesu rehabilitacji. Funkcje wykonawcze oceniono za pomocą: Testu Sortowania Kart z Wisconsin (WCST), Testu Łączenia Punktów (TMT-A, TMT-B) oraz Testu Fluencji Słownej (VFT). Wyniki: U osób po udarze rehabilitowanych w warunkach szpitalnych obserwowano istotnie większą poprawę funkcji wykonawczych w porównaniu do osób rehabilitowanych w warunkach środowiskowych. Wnioski: Kompleksowa w warunkach szpitalnych ma istotny wpływ na poprawę funkcji wykonawczych u osób po udarze mózgu. SŁOWA KLUCZOWE: udar niedokrwienny,, funkcje wykonawcze ABSTRACT Introduction: Executive dysfunction (DES) in the form of disturbances of conscious and flexible programming, organization and control of their own actions as part of the clinical picture of stroke. impairment of the executive mechanism may reduce the efficacy of treatment of patient. The aim of this study was to assess the impact of rehabilitation on improving executive functions in patients after stroke. Material and methods: The study involved 90 patients after a stroke. The study group comprised 45 patients, resident in the Department of Rehabilitation and Physical Medicine USK of Medical University in Lodz, which was implemented in 5 week rehabilitation program including: kinesiotherapy, physiotherapy, speech therapy classes and psychological consultation and psychotherapy. The control group consisted of patients waiting for admission to the Department of Rehabilitation. The study was conducted twice: the first time, before the start of rehabilitation, the second time at the end of five weeks of the rehabilitation process. Executive functions were assessed by means of: Test of Wisconsin Card Sorting Test (WCST), Trail Making Test (TMT-A, TMT-B), Verbal Fluency Test (VFT). Results: In patients after stroke rehabilitation in the hospital was significantly greater improvement in executive function compared to those rehabilitated in environmental conditions. Conclusions: Comprehensive rehabilitation in the hospital has a significant impact on improving executive functions in patients after stroke. KEY WORDS: ischemic stroke, rehabilitation, executive function Wiad Lek 2013, 66 (2), cz. II, 139-146 WSTĘP Udary mózgu są drugą przyczyną zgonów na świecie oraz pierwszą przyczyną niepełnosprawności wśród populacji dorosłych w większości rejonów świata. Rocznie na całym świecie, udaru mózgu doznaje 15 milionów osób, spośród nich 5 milionów umiera, a kolejne 5 milionów pozostaje trwale niepełnosprawne, stając się ogromnym obciążeniem dla swoich rodzin i społeczeństwa [1]. Prognozy przewidują, że do 2030 roku liczba zgonów z powodu udaru mózgu może osiągnąć każdego roku wielkość 7,68 mln osób. Zakłada się, że w Polsce w latach 2005-2025, nastąpi wzrost liczby osób po 65. r.ż., w tym mężczyzn do 16%, a kobiet do 22% populacji ogólnej. Liczba nowych zachorowań na udar *Praca finansowana z grantu 502 03/ 5 139 04/ 502-54 033 139

Agnieszka Jankowska i wsp. mózgu może zwiększyć się u kobiet o 38%, a u mężczyzn o 37%, co oznacza ogólny wzrost nowych zachorowań z 60 000-70 000 rocznie do 82 800-96 600 w ciągu roku [2]. Skutkiem udaru są poważne dysfunkcje ruchowe, takie jak: porażenia, niedowłady, zaburzenia chodu i równowagi, a także deficyty poznawcze i zaburzenia emocjonalno-osobowościowe [3]. Psychospołeczne konsekwencje zaburzeń uwagi, pamięci, myślenia, funkcji wykonawczych mogą być niekiedy bardziej dramatyczne niż problemy natury motorycznej [4]. Funkcje wykonawcze są nierozerwalnie związane z innymi procesami poznawczymi i odpowiadają za planowanie, koordynowanie, sekwencjonowanie oraz monitorowanie innych procesów poznawczych m.in. uwagi i pamięci. Funkcje wykonawcze, mówiąc bardzo ogólnie sterują zachowaniem człowieka i są odpowiedzialne za rozpoczynanie działania (starting), hamowanie działania (stopping) oraz za zmianę trybu działania w toku (shifting) (5). Dzięki sprawnemu mechanizmowi wykonawczemu jednostka jest w stanie sformułować sensowny plan działania w konkretnej sytuacji, przystąpić do jego realizacji i kontrolować przebieg czynności. Stąd dysfunkcje wykonawcze mogą wywierać niekorzystny wpływ na całokształt funkcjonowania poznawczego człowieka, jego zdolność do radzenia sobie z codziennymi zadaniami, problemami co niejednokrotnie prowadzi do poważnej niepełnosprawności psychicznej i konieczności korzystania z opieki innych osób. Znaczne nasilenie zaburzeń natury psychologicznej pomimo dobrej sprawności ruchowej często uniemożliwia chorym powrót do aktywności zawodowej sprzed okresu zachorowania. Otoczenie często nie rozumie problemów chorego wynikających z deficytów funkcji wykonawczych, zarzucając mu brak dobrej woli, lenistwo, a nawet kłamstwo [5]. W literaturze wiele jest doniesień na temat pozytywnego wpływu wczesnej, systematycznej, kompleksowej rehabilitacji na powrót funkcji ruchowych [6, 7, 8]. Realizowana z wykorzystaniem nowoczesnych metod neurofizjologicznych fizjoterapia umożliwia chorym po udarze odzyskiwanie samodzielności w czynnościach dnia codziennego, zmniejszając tym samym stopień ich niepełnosprawności [7]. Nadal jeszcze zbyt mało uwagi poświęca się zaburzeniom neuropsychologicznym i wpływie rehabilitacji na powrót upośledzonych funkcji. Niezwykle istotna jest właściwa diagnoza i świadoma współpraca całego zespołu: neurologa, psychiatry, psychologa, fizjoterapeuty, logopedy, którzy w swoim postępowaniu powinni uwzględnić obecność deficytów natury psychologicznej. Ich wspólne wysiłki decydują o skuteczności prowadzonej rehabilitacji [9, 10]. Aktywne uczestnictwo pacjenta w terapii jest bowiem utrudnione, gdy uszkodzony jest mechanizm wykonawczy związany z planowaniem działania, rozpoczynaniem czy monitorowaniem jego przebiegu. Często zdarza się, że pacjenci niechętnie wykonują ćwiczenia albo odmawiają współpracy z terapeutą, co nie wynika z ograniczeń ruchowych, ale często z obecności zaburzeń mechanizmu wykonawczego [11]. Rehabilitacja ruchowa i neuropsychologiczna u osób po udarze powinny się wzajemnie uzupełniać. Celem pracy była ocena wpływu fizjoterapii na powrót funkcji wykonawczych u osób po udarze mózgu rehabilitowanych w warunkach szpitalnych i w warunkach środowiskowych. MATERIAŁ I METODY Badaniami objęto 90 osób po udarze niedokrwiennym mózgu. Grupę badaną (45 osób) stanowili chorzy rehabilitowani w Klinice Rehabilitacji i Medycyny Fizykalnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi, u których wdrożony został 5-tygodniowy program rehabilitacji składający się z zabiegów z zakresu fizykoterapii, kinezyterapii, zajęć logopedycznych i konsultacji psychologicznej wraz z psychoterapią. Program realizowany był przez 6 dni w tygodniu. Średni czas trwania zajęć kinezyterapii wynosił 2 h, ćwiczeń logopedycznych 45 min, konsultacji psychologicznej 30 min. Fizjoterapię prowadzono z wykorzystaniem nowoczesnych metod neurofizjologicznych m.in. PNF i koncepcji Bobath, a także metod opartych na biofeedbacku. PNF (ang. Proproceptive Neuromuscular Facilitation) jest sposobem leczenia dysfunkcji nerwowo-mięśniowych za pomocą ułatwiania przepływu informacji, głównie poprzez stymulację proprioceptorów. W założeniach metoda PNF opiera się na analizie funkcjonalnej, ruchach globalnych zbliżonych do naturalnych oraz na pozytywnym nastawieniu do pacjenta i jego problemów [12]. W przeprowadzonych badaniach prowadzona była indywidualnie i dostosowywana do aktualnych potrzeb oraz możliwości każdego z pacjentów. Schemat terapii w przypadku metody PNF obejmował następujące elementy: pozycję wyjściową, zasady główne (kontakt manualny, werbalny, wzrokowy, opór, aproksymację, irradiację, sumowanie bodźców), techniki oraz wzorce ruchowe. W zależności od stanu funkcjonalnego pacjenta wprowadzano np.: stabilizacje pozycji siedzącej za pomocą techniki,,stabilizacja zwrotna, stabilizację pozycji stojącej poprzez aproksymację na grzebieniu talerza biodrowego, kombinację wzorców ruchowych przygotowującą pacjenta do naprzemiennej pracy obręczy barkowej oraz biodrowej, naukę przenoszenia ciężaru ciała czy też naukę chodu po terenie płaskim, po schodach i z przeszkodami. Kolejną metodą opartą na podstawach neurorozwojowych wykorzystaną w rehabilitacji pacjentów była metoda NDT Bobath (Neuro Developmental Treatment, NDT Bobath). Twórcy tej metody: fizjoterapeutka Berty Bobath i jej mąż Karel (neurolog) wyszli z założenia, że istotą deficytów ruchowych powstałych w wyniku uszkodzenia OUN jest zaburzenie odruchów postawy służących do koordynacji ruchów w przestrzeni i ich kontroli w stosunku do otoczenia. Podstawowym celem jest więc wykształcenie prawidłowego mechanizmu antygrawitacyjnego, w oparciu o prawidłowe odruchy postawy (nastawcze i równoważne), umożliwiającego zdobycie prawidłowych wzorców posturalnych i motorycznych, a następnie właściwe przystosowanie ich do czynności funkcjonalnych życia codziennego [13]. Wykorzystując metodę Bobath zwrócono uwagę na kluczowe aspekty terapii, takie jak: ocenę ustawienia głowy, tułowia, kończyn górnych oraz dolnych w siadzie, analizę prawidłowych i nieprawidłowych sekwencji ruchu przy zmianach pozycji, pracę nad poprawą poszczególnych faz chodu oraz zdolność utrzymania równowagi. Poprzez manipulację punktami kluczowymi głównymi (głowa, szyja, obręcz barkowa, obręcz biodrowa) i punktami kluczowymi pomocniczymi, starano się wyhamować nieprawidłową aktywność odruchową oraz uzyskać normalizację napięcia mięśniowego. U badanych chorych stosowno metody oparte na biofeedbacku, m.in. ćwiczenia równowagi i symetrycznego obciążania 140

Ocena skuteczności rehabilitacji u osób po udarze mózgu z dysfunkcjami wykonawczymi kończyn dolnych na platformie balansowej oraz ćwiczenia z wykorzystaniem lustra. Biologiczne sprzężenie zwrotne oznacza dostarczenie człowiekowi informacji zwrotnej o zmianach jego stanu fizjologicznego, dzięki czemu może on świadomie modyfikować funkcje. Ogniskowe uszkodzenie o.u.n powoduje zniesienie lub upośledzenie mózgowego sterowania ruchem. Poprzez odpowiednie dostarczenie bodźców wzrokowych, słuchowych, dotykowych możliwe jest ośrodkowe programowanie i planowanie ruchu we wzorcu zbliżonym do prawidłowego. Trening na platformie balansowej polegał na przenoszeniu nacisku z jednej kończyny na drugą, tak aby kursory na monitorze komputera przesuwały się po wyznaczonym torze (krzywe sinusoidalne). W czasie treningu błąd chorego sygnalizowany był dźwiękiem (słuchowy biofeedback) oraz zatrzymywaniem kursora na monitorze (wzrokowy biofeedback) [14]. Badanie było przeprowadzone dwukrotnie, po raz pierwszy przed rozpoczęciem rehabilitacji, drugi raz pod koniec 5-tygodniowego programu rehabilitacji. Grupę porównawczą (45 osób) stanowili pacjenci oczekujący na przyjęcie do Kliniki, rehabilitowani w warunkach środowiskowych. Do badań kwalifikowano pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu, od miesiąca do roku po zaistniałym incydencie mózgowym. Wszyscy badani byli praworęczni. Z badań wykluczono chorych z obupółkulowymi oraz rozlanymi uszkodzeniami mózgu, z wcześniejszymi schorzeniami neurologicznymi pochodzenia centralnego, z całkowitą afazją, a także z podejrzeniem otępienia czy objawami psychotycznymi. Oceny funkcji wykonawczych dokonano u chorych za pomocą trzech powszechnie stosowanych narzędzi diagnostycznych: Testu Sortowania Kart z Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test, WCST), Testu Łączenia Punktów (Trail Making Test, TMT - A, TMT - B) oraz testu literowego i testu kategorii z Testu Fluencji Słownej (Verbal Fluency Test, VFT). Test Sortowania Kart z Wisconsin składa się z dwóch identycznych talii kart (każda talia zawiera 64 karty) oraz czterech kart wzorcowych, na których znajdują się: jeden czerwony trójkąt, dwie zielone gwiazdki, trzy żółte krzyże oraz cztery niebieskie koła. Zadaniem osoby badanej jest dopasowanie kart według jednej z trzech odgadniętych reguł układania: kształtu, barwy, liczby. Po 10 poprawnych ułożeniach do Barwy badający bez zapowiedzi zmienia kryterium na Kształt, potem po 10 kolejnych właściwych dopasowaniach zmienia kryterium na Liczbę i znowu na Barwę, Kształt i Liczbę. Za każdym razem badany ma odkryć nowe kryterium sortowania wykorzystując informacje zwrotne przekazywane przez badającego. Test ten wymaga od osoby badanej utrzymania w pamięci bezpośredniej informacji na temat aktualnie przyjętego kryterium, potencjalnie możliwych wyborów oraz wykonania planu rozwiązania zadania. Interpretuje się 10 różnych wyników, ale najbardziej przydatne w klinicznej diagnozie funkcji wykonawczych są: Liczba Błędów Ogółem, Procent Odpowiedzi Pojęciowych, Liczba Zaliczonych Kategorii, Odpowiedzi Perseweracyjne i Błędy Perseweracyjne [12]. O większym zaburzeniu funkcji wykonawczych świadczą wyższe wyniki w przypadku wskaźników Testu Sortowania Kart z Wisconsin (WCST): Liczba Błędów Ogółem, Odpowiedzi Perseweracyjne, Błędy Perseweracyjne, Procent Błędów Perseweracyjnych, Błędy Nieperseweracyjne, Próby Przeprowadzone do Momentu Zaliczenia Pierwszej Kategorii, Porażka w Utrzymaniu Nastawienia oraz niższe wyniki w przypadku wskaźnika Procent Odpowiedzi Pojęciowych i Liczba Zaliczonych Kategorii. Test Łączenia Punktów (Trail Making Test, TMT), bada szybkość psychomotoryczną (część A) oraz wzrokowo-przestrzenną pamięć operacyjną i zdolność przełączania się na nowe kryterium po wyuczeniu jednej zasady reagowania (część B). W części A zadaniem osoby badanej jest jak najszybsze połączenie linią ciągłą punktów oznaczonych cyframi od 1 do 25, w kolejności rosnącej. W części B natomiast badany łączy naprzemiennie cyfry z kolejnymi literami alfabetu. W ocenie wyników testu bierze się pod uwagę czas liczony w sekundach uzyskany w części A i części B oraz stosunek A/B. Parametr B/A większy od 3 wskazuje na poważne zaburzenia funkcji wykonawczych. Wynik surowy uzyskany w TMT jest porównywany z normami przedstawionymi na skali stupunktowej (tenowej), po uwzględnieniu płci i poziomu wykształcenia osoby badanej [5]. Test Fluencji Słownej (Verbal Fluency Test, VFT) bada zdolność płynnego wypowiadania słów zgodnie z przyjętym kryterium. W teście kategorii, zadaniem osoby badanej jest podanie jak największej liczby nazw zwierząt, owoców i warzyw w czasie 1 minuty na każdą kategorię. W teście literowym badany wymienia jak największą liczbę słów rozpoczynających się na podaną literę alfabetu (F, A, S) w czasie 1 minuty na każdą literę. Wynik badania stanowi liczba słów wypowiadanych w ciągu 3 minut w każdym teście, liczba powtórzeń (perseweracji) oraz liczba słów niezgodnych z kryterium. W Polsce nie opracowano jeszcze oficjalnych norm do Testu Fluencji Słownej. Osoby bez uszkodzenia mózgu w ciągu minuty wymieniają średnio 13-14 słów rozpoczynających się daną literę i podają 16 17 nazw z określonej kategorii [5]. W analizie statystycznej stosowano analizę wariancji (ANOVA). Jako zmiennych grupujących użyto lokalizacji ogniska udaru oraz sposobu rehabilitacji. Natomiast stopień poprawy w ramach poszczególnych wskaźników oceniano testem t Studenta dla prób zależnych. Sprawdzono czy i z jaką siłą (wskaźnik eta²) wpływała na poprawę wyników w ramach każdego wskaźnika. Wskaźnik eta² powyżej 0,01 świadczy o słabym efekcie, powyżej 0,06 o umiarkowanym, a powyżej 0,14 o silnym. Następnie za pomocą testu t dla danych niezależnych, zbadano istotność różnic pomiędzy średnimi wartościami wskaźników poprawy dla każdego testu w porównywanych grupach. W przypadku porównań wielokrotnych w celu uniknięcia przeszacowania istotności statystycznej zastosowano poprawkę Bonferroniego. Przyjęty poziom istotności statystycznej p 0,05. WYNIKI Za miarę funkcji wykonawczych posłużyły wyniki we wskaźnikach Testu Sortowania Kart z Wisconsin (WCST): Liczba Błędów Ogółem, Odpowiedzi Perseweracyjne, Błędy Perseweracyjne, Procent Błędów Perseweracyjnych, Błędy Nieperseweracyjne, Procent Odpowiedzi Pojęciowych, Liczba Zaliczonych Kategorii, Próby Przeprowadzone do Momentu Zaliczenia Pierwszej Kategorii i Porażka w Utrzymaniu Nastawienia oraz wyniki Testu Łączenia Punktów (TMT) w części B, a także testu kategorii z Testu Fluencji Słownej (VFT) i testu literowego z Testu Fluencji Słownej (VFT) (tab. I). 141

Agnieszka Jankowska i wsp. Tabela I. Wyniki testów neuropsychologicznych uzyskane przed i po rehabilitacji u chorych w grupie szpitalnej (1) i środowiskowej (2). Zmienna Liczba Błędów Ogółem Odpowiedzi Perseweracyjne Błędy Perseweracyjne Procent Błędów Perseweracyjnych Błędy Nieperseweracyjne Procent Odpowiedzi Pojęciowych Liczba Zaliczonych Kategorii Próby Przeprowadzone do Momentu Zaliczenia Pierwszej Kategorii Porażka w Utrzymaniu Nastawienia TMTB B/A F Liczba Słów A Liczba Słów S Liczba Słów ZW Liczba Słów O Liczba Słów W Liczba Słów Grupa Przed Po M SD M SD T df eta² p<0,01 1 63,91 11,87 41,56 16,45 8,545 44 0,624 0,0005 2 54,58 10,70 47,13 14,78 3,861 44 0,253 0,0005 1 49,60 23,27 30,27 13,71 4,896 44 0,353 0,0005 2 48,62 16,00 39,53 12,55 3,747 44 0,242 0,001 1 37,69 15,41 21,62 9,32 6,193 44 0,466 0,0005 2 29,73 13,61 24,29 9,92 2,921 44 0,162 0,005 1 31,58 15,70 18,84 6,10 5,253 44 0,385 0,0005 2 23,24 10,68 19,87 7,49 2,484 44 0,123 0,017 1 26,20 11,28 19,96 11,94 2,782 44 0,150 0,008 2 25,07 11,80 22,82 12,25 1,577 44 0,053 0,122 1 33,42 11,49 54,84 16,24-8,188 44 0,604 0,0005 2 40,82 10,22 48,60 14,13-4,403 44 0,306 0,0005 1 1,52 1,28 4,20 1,65-10,887 43 0,729 0,0005 2 1,53 1,53 2,80 2,40-4,819 44 0,345 0,0005 1 29,02 26,53 18,91 15,79 2,574 43 0,131 0,014 2 23,96 23,24 17,91 18,47 1,268 44 0,035 0,211 1 1,98 1,64 1,53 1,25 1,599 43 0,055 0,117 2 2,96 1,86 2,18 2,23 2,283 44 0,106 0,027 1 296,8 179,8 188,0 110,2 7,051 44 0,53 0,0005 2 222,2 119,8 186,5 92,45 4,520 44 0,317 0,0005 1 2,88 1,40 2,40 0,92 3,595 44 0,227 0,001 2 2,61 0,93 2,54 1,05 0,431 44 0,004 0,669 1 7,00 3,52 9,73 3,68-7,337 44 0,55 0,0005 2 8,20 4,49 9,56 3,92-3,797 44 0,247 0,0005 1 6,36 3,47 9,42 3,86-5,934 44 0,445 0,0005 2 7,33 4,32 9,02 4,02-3,552 44 0,223 0,001 1 6,96 3,78 9,33 4,05-5,041 44 0,366 0,0005 2 6,98 4,23 8,67 4,26-3,376 44 0,206 0,002 1 9,38 4,54 11,56 4,30-4,627 44 0,327 0,0005 2 10,22 5,64 11,29 5,52-1,924 44 0,078 0,061 1 8,27 3,68 10,87 3,50-5,640 44 0,42 0,0005 2 8,93 4,75 9,98 4,35-2,657 44 0,138 0,011 1 6,71 3,50 9,13 3,51-5,053 44 0,367 0,0005 2 8,36 4,34 9,18 3,78-1,655 44 0,059 0,105 Różnice między średnimi wynikami pomiarów wykonanych przed i po rehabilitacji w obydwu porównywanych grupach okazały się istotne w następujących wskaźnikach WCST: Liczba Błędów Ogółem (grupa 1: p=0,005, grupa 2: p=0,0005), Odpowiedzi Perseweracyjne (grupa 1: p=0,0005, grupa 2: p=0,001), Błędy Perseweracyjne (grupa 1: p=0,0005, grupa 2: p=0,005), Procent Błędów Perseweracyjnych (grupa 1: p=0,0005, grupa 2: p=0,017), Procent Odpowiedzi Pojęciowych (grupa 1: p=0,0005, grupa 2: p=0,0005), Liczba Zaliczonych Kategorii (grupa 1: p=0,0005, grupa 2: p=0,0005) (por. tab. I). Wyniki badań pokazują, że zarówno w grupie szpitalnej, jak i środowiskowej pozytywnie wpłynęła na poprawę funkcji wykonawczych (tab. II). Natomiast osoby po udarze, rehabilitowane w warunkach szpitalnych uzyskały, w porównaniu z rehabilitowanymi w warunkach środowiskowych, istotnie większą poprawę (rozumianą jako wartość różnicy pomiędzy wynikami po rehabilitacji a wynikami przed rehabilitacją) funkcji wykonawczych w następujących wskaźnikach Testu Sortowania Kart z Wisconsin (WCST): Liczba Błędów 142

Ocena skuteczności rehabilitacji u osób po udarze mózgu z dysfunkcjami wykonawczymi Ogółem (p=0,0005), Odpowiedzi Perseweracyjne (p=0,030), Błędy Perseweracyjne (p=0,001), Procent Błędów Perseweracyjnych (p=0,001), Procent Odpowiedzi Pojęciowych (p=0,0005), Liczba Zaliczonych Kategorii (p=0,0005) (por. tab. II). Chorzy rehabilitowani w warunkach szpitalnych lepiej, w porównaniu z rehabilitowanymi w warunkach środowiskowych, radzili sobie z wyborem właściwej strategii rozwiązania zadania (właściwego kryterium sortowania), potrafili również skuteczniej ją zastosować, udzielali tym samym więcej poprawnych odpowiedzi (wyższe wyniki we wskaźniku Procent Odpowiedzi Pojęciowych) i zaliczali większą liczbę kategorii (wyższe wyniki we wskaźniku Liczba Zaliczonych Kategorii). Tendencja do perseweracji zmniejszyła się u nich istotnie bardziej, o czym świadczą wyniki w następujących wskaźnikach: Odpowiedzi Perseweracyjne (p=0,030), Błędy Perseweracyjne (p=0,001), Procent Błędów Perseweracyjnych (p=0,001) (por. tab. II). Poprawa ta była widoczna w zakresie podstawowych składowych funkcji związanych z rozpoczynaniem działań (starting), Tabela II. Wskaźniki poprawy w testach neuropsychologicznych u chorych w grupie szpitalnej (1) i środowiskowej (2). Zmienna Liczba Błędów Ogółem Odpowiedzi Perseweracyjne Błędy Perseweracyjne Procent Błędów Perseweracyjnych Błędy Nieperseweracyjne Procent Odpowiedzi Pojęciowych Liczba Zaliczonych Kategorii Próby Przeprowadzone do Momentu Zaliczenia Pierwszej Kategorii Porażka w Utrzymaniu Nastawienia TMTB B/A F Liczba Słów A Liczba Słów S Liczba Słów ZW Liczba Słów O Liczba Słów W Liczba Słów Grupa Poprawa (różnica między przed i po) T df eta² p<0,05 M SD 1 22,36 17,55 2 7,44 12,93 1 19,33 26,49 2 9,09 16,27 1 16,07 17,40 2 5,44 12,50 1 12,73 16,26 2 3,38 9,12 1 6,24 15,06 2 2,24 9,55 1 21,42 17,55 2 7,78 11,85 1 2,73 1,66 2 1,27 1,76 1 10,80 27,82 2 6,04 31,97 1 0,45 1,89 2 0,78 2,29 1 108,80 103,52 2 35,73 53,04 1 0,49 0,91 2 0,06 0,98 1 2,73 2,50 2 1,36 2,39 1 3,07 3,47 2 1,69 3,19 1 2,38 3,16 2 1,69 3,36 1 2,18 3,16 2 1,07 3,72 1 2,60 3,09 2 1,04 2,64 1 2,42 3,22 2 0,82 3,33 4,588 88 2,210 73,062 3,325 79,871 3,366 69,197 1,505 74,464-4,322 77,219-4,020 87 0,747 87-0,727 87 4,214 65,611 2,130 88-2,670 88-1,962 88-1,002 88-1,528 88-2,568 88-2,318 88 0,193 0,000 0,053 0,030 0,112 0,001 0,114 0,001 0,025 0,137 0,175 0,000 0,155 0,000 0,006 0,456 0,006 0,468 0,168 0,000 0,049 0,036 0,075 0,009 0,042 0,053 0,011 0,319 0,026 0,130 0,070 0,012 0,058 0,023 143

Agnieszka Jankowska i wsp. wyhamowaniem poprzednich reakcji (stopping), utrzymywaniem nastawienia umysłowego na określone zadanie (maintaining) oraz sprawdzaniem i monitorowaniem rozpoczętej czynności (self monitoring) (ryc. 1). Za pomocą TMT B oraz współczynnika B/A z TMT zbadano kontrolę wykonawczą, w tym zdolność elastycznego przełączania uwagi między różnymi aspektami rozwiązywanego zadania. Kontrola wykonawcza w TMT B związana jest ze zdolnością do przełączenia się na nowe zadanie po wyuczeniu jednej zasady reagowania, z łączenia tylko cyfr (TMT A) na łączenie naprzemienne cyfr i liter (TMT B). Różnice między średnimi wynikami pomiarów wykonanych przed i po rehabilitacji w obydwu porównywanych grupach, okazały się istotne w przypadku wskaźnika TMT B (grupa 1: p=0,0005, grupa 2: p=0,0005). W przypadku wskaźnika B/A okazały się istotne dla grupy szpitalnej (p=0,001), a nieistotne dla grupy środowiskowej (p=0,669) (por. tab. I). Osoby po udarze rehabilitowane w warunkach szpitalnych uzyskały, w porównaniu z osobami rehabilitowanymi w warunkach środowiskowych, istotnie większą poprawę funkcji w zakresie kontroli wykonawczej zarówno we wskaźniku TMT B (p=0,0005) jak i TMT B/A (p=0,036) (por. tab. II). Wyniki pokazują, że w grupie szpitalnej spowodowała istotnie większą poprawę badanych funkcji zwłaszcza w zakresie kontroli wykonawczej niż w grupie środowiskowej, gdzie poprawa okazała się częściowa (ryc. 2 i 3). Wyniki testu kategorii i testu literowego z Testu Fluencji Słownej (VFT) posłużyły do oceny aspektu werbalnego funkcji wykonawczych. Osoby badane wykonywały test literowy po teście kategorii, co umożliwiło zbadanie zdolności do elastycznej Średnia i odchylenie standardowe Ryc. 1. Wskaźniki poprawy w WCST u chorych w grupie szpitalnej (1) i środowiskowej (2), *p<0,05. Średnia +/- odchylenie standardowe Liczba błędów ogółem Odpowiedzi perseweracyjne Błędy perseweracyjne Procent błędów perseweracyjnych Wskaźnik Błędy nieperseweracyjne Procent odpowiedzi pojęciowych Ryc. 2. Wskaźniki poprawy w TMT B u chorych w grupie szpitalnej (1) i środowiskowej (2), *p<0,01. Średnia i odchylenie standardowe Ryc. 3. Wskaźniki poprawy w TMT B/A u chorych w grupie szpitalnej (1) i środowiskowej (2), *p<0,01. zmiany zadania z polecenia wymieniania słów na daną literę na podawanie słów z określonej kategorii. Oceniono trzy podstawowe składowe funkcji wykonawczych: starting (rozpoczynanie zadania odnalezienie w zasobach pamięciowych słów na daną literę), stopping (wyhamowanie poprzednich reakcji zadania polegającego na podawaniu słów z danej kategorii) oraz maintaining (utrzymywanie nastawienia umysłowego na określone zadanie), a także self-monitoring (sprawdzanie i monitorowanie rozpoczętej czynności). Różnice między średnimi wynikami pomiarów wykonanych przed i po rehabilitacji w obydwu porównywanych grupach okazały się istotne w następujących wskaźnikach testu literowego z Testu Fluencji Słownej: F Liczba Słów (grupa 1: p=0,0005, grupa 2: p=0,0005), A Liczba Słów (grupa 1: p=0,0005, grupa 2: p=0,001), S Liczba Słów (grupa 1: p=0,0005, grupa 2: p=0,002) oraz z testu kategorii z Testu Fluencji Słownej: O Liczba Słów (grupa 1: p=0,0005, grupa 2: p=0,011). Różnica we wskaźniku ZW Liczba Słów oraz W liczba Słów okazała się istotna tylko w grupie szpitalnej (p=0,0005) (por. tab. II). Osoby po udarze rehabilitowane w warunkach szpitalnych uzyskały w porównaniu z osobami rehabilitowanymi w warunkach środowiskowych, istotnie większą poprawę funkcji wykonawczych w aspekcie werbalnym we wskaźnikach testu literowego z Testu Fluencji Słownej: F Liczba Słów (p=0,009), A Liczba Słów (p=0,053) oraz testu kategorii z Testu Fluencji Słownej: O Liczba Słów (p=0,012) oraz W Liczba Słów (p=0,023). W przypadku w/w wskaźników efekt rehabilitacji zależał od sposobu rehabilitacji (p<0,05) (por. tab. II). Wyniki pokazują, że w warunkach szpitalnych spowodowała istotnie większą poprawę funkcji wykonawczych w aspekcie werbalnym (ryc. 4, 5). DYSKUSJA Rezultaty przeprowadzonych badań pokazały, że chorzy po udarze rehabilitowani zarówno w warunkach szpitalnych, jak i środowiskowych uzyskali znaczącą poprawę funkcji wykonawczych ocenianych za pomocą: Testu Sortowania Kart z Wisconsin (WCST), TMT B, TMT B/A, testu literowego i testu kategorii z Testu Fluencji Słownej (VFT). Natomiast osoby po udarze rehabilitowane w warunkach szpitalnych uzyskały, w porównaniu z rehabilitowanymi w warunkach środowiskowych, istotnie większą poprawę (rozumianą jako wartość różnicy pomiędzy wynikami po rehabilitacji a wynikami przed rehabilitacją) 144

Ocena skuteczności rehabilitacji u osób po udarze mózgu z dysfunkcjami wykonawczymi Średnia poprawa i odchylenie standardowe F Liczba A Liczba S Liczba słów słów słów Średnia poprawa i odchylenie standardowe ZW Liczba O Liczba W Liczba słów słów słów Ryc. 4. Wskaźniki poprawy w teście literowym z VFT, *p<0,01. Ryc. 5. Wskaźniki poprawy w teście kategorii z VFT, *p<0,01. funkcji wykonawczych w następujących wskaźnikach Testu Sortowania Kart z Wisconsin (WCST): Liczba Błędów Ogółem, Odpowiedzi Perseweracyjne, Błędy Perseweracyjne, Procent Błędów Perseweracyjnych, Procent Odpowiedzi Pojęciowych, Liczba Zaliczonych Kategorii. Również czas wykonania TMT B w grupie rehabilitowanej w warunkach szpitalnych zmniejszył się istotnie bardziej w porównaniu z grupą rehabilitowaną w warunkach środowiskowych. Wyniki ponadto pokazują, że w warunkach szpitalnych spowodowała istotnie większą poprawę funkcji wykonawczych w aspekcie werbalnym niż prowadzona w warunkach środowiskowych. Czynniki takie jak: kompleksowość, systematyczność i odpowiednia intensywność zadecydowały o skuteczności rehabilitacji. Osoby po udarze leczone w klinice, objęte kompleksowym programem realizowanym przez 6 dni w tygodniu i uwzględniającym nowoczesne metody neurofizjologiczne, takie jak: PNF, Bobath, czy metody oparte na zjawisku biofeedback, uzyskały większą poprawę funkcji wykonawczych w porównaniu z osobami rehabilitowanymi w warunkach środowiskowych. Nowoczesne metody neurofizjologiczne bazują na szerokiej wielopłaszczyznowej stymulacji układu nerwowego, która w oparciu o zjawisko plastyczności mózgu pozwala na powtórne uczenie się motoryczne. Strategie oparte na metodach neurofizjologicznych nabierają szczególnego znaczenia zwłaszcza w przypadku osób z zaburzeniami poznawczymi, w tym dysfunkcjami wykonawczymi, u których występują trudności z planowaniem działań ich realizacją i kontrolą [13]. Uzyskane w niniejszej pracy rezultaty korespondują z badaniami przeprowadzonymi przez Rand i in. [15]. Autorzy dokonali oceny kontroli hamowania, giętkości poznawczej, pamięci u osób po udarze mózgu, którzy uczestniczyli w 6-miesięcznym programie rehabilitacji obejmującym 2 godziny ćwiczeń 2 razy w tygodniu. W badaniach zastosowano: Test Stroopa, Test Powtarzania Cyfr (The Verbal Digit Span Backward Test), Test Symboli Cyfr (The Digit Symbol Test), Test Łączenia Punktów część B (The Trail Making Test) oraz Waking while Talking (WWT). Do oceny stanu funkcjonalnego chorych posłużyły m.in. próby równowagi, pomiar siły z wykorzystaniem dynamometru oraz 6-Minutowy Test Marszu (Six-Minute Walk Test). Wyniki badań pokazały, że regularna aktywność fizyczna wpływa korzystnie nie tylko na powrót funkcji ruchowych, ale i funkcji poznawczych, w tym zdolności wykonawczych u osób po udarze mózgu. Podobnie Kluding i in. odnotowali poprawę funkcjonowania poznawczego u osób po udarze w fazie przewlekłej, u których wdrożono 12-tygodniowy program ćwiczeń (3 razy w tygodniu) [18]. Nie wszystkie badania jednak dostarczają tak optymistycznych rezultatów. Qannej i in. za pomocą Testu Łączenia Punktów, Testu Sortowania Kart z Wisconsin i Testu Stroopa ocenili funkcje wykonawcze u 38 pacjentów po udarze w fazie przewlekłej. Badani uczestniczyli w cyklu treningu składającego się z jazdy na cykloergometrze i ćwiczeń rozciągających [19]. U chorych nie zaobserwowano poprawy funkcji wykonawczych. Prawdopodobnie na wyniki miał wpływ czas przeprowadzonych badań jaki upłynął od incydentu udarowego oraz niezbyt trafnie dobrany rodzaj ćwiczeń. Najbardziej dynamiczny powrót funkcji wykonawczych obserwuje się bowiem we wczesnym okresie po udarze (3 do 6 miesięcy). Podobnie Ploughman i in. (2008) nie odnotowali poprawy funkcji wykonawczych u 21 pacjentów, u których wprowadzono trening na bieżni ruchomej [20]. Jak z powyższego badania wynika duże znaczenie mogą mieć e rehabilitacji poudarowej metody neurofizjologiczne zastosowane w kompleksowej rehabilitacji. Wyniki badań przemawiają za większą skutecznością zwłaszcza w zakresie powrotu funkcji poznawczych, w tym zdolności wykonawczych, kompleksowej rehabilitacji prowadzonej w warunkach stacjonarnych, realizowanej przez wykwalifikowany zespół w sposób systematyczny i z odpowiednią intensywnością dostosowaną do indywidualnych potrzeb chorego. WNIOSKI Kompleksowa w warunkach szpitalnych ma istotny wpływ na poprawę wyników, gdyż osoby po udarze rehabilitowane w warunkach szpitalnych uzyskały istotnie większą poprawę funkcji wykonawczych w porównaniu z osobami rehabilitowanymi w warunkach środowiskowych. PIŚMIENNICTWO 1. Rebbeca A., Grysiewicz D.O., Kurian M.D., Dilip K.: Epidemiologia udaru niedokrwiennego i krwotocznego: częstość występowania, chorobowość, śmiertelność i czynniki ryzyka. Neurol. po Dypl., 2009, 4, 2, 18-27. 2. Truelsen T., Piechowski-Jóźwiak B., Bonita R., i wsp.: Stroke incidence and prevalence in Europe: a review of available data. Eur. J. Neurol., 2006, 6, 581-598. 3. Barker-Collo S., Feigin V.: The Impact of Neuropsychological Deficits on Functional Stroke Outcomes. Neuropsychol. Rev., 2006, 16, 53-54. 4. Ownsworth T., Shum D.: Relationship between executive functions and productivity following stroke. Dis. and Rehabil., 2008, 30, 7, 531-540. 5. Jodzio K.: Neuropsychologia intencjonalnego działania. Wydawnictwo Naukowe SCHOLAR Warszawa, 2008. 6. Członkowska A., Sarzyńska-Długosz I., Krawczyk M.: Ocena dostępności wczesnej kompleksowej rehabilitacji poudarowej w Polsce. Neurol. Neurochirur. Pol., 2006, 40, 1, 10-15. 7. Guzik A.: Nowe kierunki w fizjoterapii osób po udarze mózgu. Praca redakcyjna Prz. Med. Uniw. Rzesz., 2010, 4, 401-409. 145

Agnieszka Jankowska i wsp. 8. Opara J.: Rehabilitacja neurologiczna w Polsce potrzeba jeszcze wielu zmian. Kongres Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2011, 10, 4-5. 9. Pytel A., Wrzosek Z.: Cele kompleksowej rehabilitacji w ostrym okresie udaru mózgu. Balneol. Pol., 2009, 52(2) 116, 81-86. 10. Sarzyńska-Długosz I., Krawczyk M., Członkowska A.: Rozwój wczesnej kompleksowej rehabilitacji poudarowej w Polsce stan obecny i dalsze potrzeby. Neurol. Neurochir. Pol., 2011, 45(3), 245-251. 11. Polanowska K., Seniów J.: Zaburzenia samoświadomości objawów chorobowych w nabytych uszkodzeniach mózgu w kontekście rehabilitacji. Rehabil. Med., 2004, 8, 9-14. 12. Pasiut Sz., Banach M., Longana K., Windak F.: Rehabilitacja poudarowa metodą PNF, z zastosowaniem i bez zastosowania toksyny otulinowej opisy przypadków. Rehabil. Med., 2005, 9, 1, 21-30. 13. Nowotny J.: Podstawy kliniczne fizjoterapii w dysfunkcjach narządu ruchu. Wydawnictwo MediPage, Warszawa 2006. 14. Krekora K., Czernicki J.: Biologiczne sprzężenie zwrotne w rehabilitacji chorych po udarze mózgu. Rehabil. Med., 2005, 9, 3, 32-35. 15. Jaworowska A.: Test Sortowania Kart z Wisconsin. WCST. Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Warszawa 2002. 16. Desrosiers J., Bourbonnais D., Corriveau H.: Effectiveness of unilateral and symmetrical bilateral task training for arm during the subacute phase after stroke: a randomized controlled trial. Clin. Rehabil., 2005, 19, 581-593. 17. Rand D., Eng J., Liu-Ambrose, T., Tawashy M.: Feasibility of a 6 month exercise and recreation program to improve executive functioning and memory of individuals with chronic stroke. Neurorehabil. Neural. Repair, 2010, 24, 8, 722-729. 18. Kluding P.M., Tseng B.Y., Billinger S.A.: Exercise and executive function in individuals with chronic stroke: a pilot study. J. Neurol. Phys. Ther., 2011, 35, 11-17. 19. Quaney B.M., Boyd L.A., McDowd J.M. et al.: Aerobic exercise improves cognition and motor function poststroke. Neurorehabil. Neural. Repair, 2009, 18, 879-885. 20. Ploughman M., McCarthy J., Bossé M., Sullivan H.J., Corbett D.: Does treadmill exercise improve performance of cognitive or upper-extremity tasks in people with chronic stroke? A randomized cross-over trial. Arch. Phys. Med. Rehabil., 2008, 89, 11, 2041-2047. Adres do korespondencji: Marta Woldańska-Okońska 94-124 Łódź, ul. Łyżwiarska 68E m 1 e-mail: marta.okonska@poczta.onet.pl Pracę nadesłano: 22.10.2012 r. Przyjęto do druku: 7.01.2013 r. 146