Biofeedback in hemiparetic patients after cerebral stroke

Transkrypt

1 Biofeedback in hemiparetic patients after cerebral stroke Zastosowanie biofeedbacku u pacjentów z niedowładem połowiczym po udarze mózgu Wojciech Roczniak, Anna Łabuda Keywords: cerebral stroke, biofeedback signal cane, gait improvement, lower limb load symmetry, gait velocity Słowa kluczowe: udar mózgu, laska sygnalizacyjna z zastosowaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego, poprawa chodu, symetria obciążenia kończyn dolnych, prędkość chodu Szpital Chirurgii Urazowej im. Janusza Daaba w Piekarach Śląskich Wojciech Roczniak, MD, PhD, MA Junior Assistant Sanatorium Uzdrowiskowe Amer-Pol w Polańczyku Anna Łabuda, MSc Junior Assistant CORRESPONDENCE ADDRESS: dr n. med., mgr fizjoterapii Wojciech Roczniak Szpital Chirurgii Urazowej im. Janusza Daaba w Piekarach Śląskich ul. Bytomska Piekary Śląskie tel.: wojciech_roczniak@interia.pl RECEIVED: ACCEPTED: Abstract: Introduction: The study evaluated the effect of biofeedback signal cane training on the improvement of gait, lower limb load symmetry and gait velocity in hemiparetic patients after stroke. Material and methods. Patients treated in rehabilitation ward at different time points after stroke underwent examination twice during their hospital stay. The study included both women and men after ischemic and hemorrhagic stroke with left- and right-side hemiparesis walking independently with an elbow crutch. Rehabilitation program was chosen individually for each patient and involved individual and group exercises, gait training, occupational therapy, machine training and physiotherapy. Moreover, the signal cane training program was instituted. The patients were evaluated using the lower limb load symmetry index and 10 m walking speed. The symmetry index (SI) was calculated based on the data obtained with the help of the two-weight test. Walking speed was assessed by timing a 10 m walk. A walk test was performed to determine lower limb loading. Results. In the current study the mean cane load was reduced by 4.06 kg and its mean percentage value during walk decreased by 5.36%. The results indicate that the mean value of the maximum cane loading was diminished by kg as compared to the initial measurement. The study shows substantial walking speed improvement in the study group thanks to rehabilitation. Conclusions. The rehabilitation methods used seem to improve significantly paretic limb loading, which is reflected by a statistically significant reduction in cane loading in the walk test and in the mean value of the lower limb load symmetry index. Streszczenie: Wstęp. W przeprowadzonych badaniach dokonano oceny wpływu treningu z laską sygnalizacyjną z zastosowaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego na poprawę chodu, symetrii obciążenia kończyn dolnych oraz prędkości chodu pacjentów z niedowładem połowiczym po udarze mózgu. Materiał i metody. Chorzy przebywający w oddziale rehabilitacji w różnym okresie od udaru zostali dwukrotnie podczas pobytu w szpitalu poddani badaniu. Do badania włączone były osoby obojga płci po udarze niedokrwiennym i krwotocznym mózgu, z niedowładem połowiczym prawo- i lewostronnym, poruszające się samodzielnie korzystając z kuli łokciowej. Program rehabilitacji był dobrany indywidualnie do każdego pacjenta. Prowadzono ćwiczenia indywidualne, grupowe, naukę chodu, terapię zajęciową, ćwiczenia na przyrządach oraz stosowano fizykoterapię. Ponadto wdrożono program ćwiczeń z użyciem laski sygnalizacyjnej. Do oceny chorych wykorzystywano: wskaźnik symetryczności obciążenia kończyn dolnych oraz prędkość chodu na dystansie 10 m. Wskaźnik symetryczności obciążenia kończyn dolnych (Ws) obliczano na podstawie danych uzyskanych w teście dwóch wag. Prędkość chodu oceniono na podstawie czasu uzyskanego w teście drogi na dystansie 10 m. U chorych wykonano test drogi w celu określenia wartości obciążenia dla kończyny dolnej przeciążonej. Wyniki. Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono, że średnia wartość obciążenia laski dla badanej grupy uległa zmniejszeniu o 4,06 kg. Ponadto stwierdzono, że średnia wartość procentowa obciążenia laski podczas drogi zmniejszyła się o 5,36%. Wyniki pokazują, że średnia wartość maksymalnego obciążenia laski w badanej grupie zmniejszyła się o 14,28 kg w stosunku do badania początkowego. Z przeprowadzonych badań wynika, że dzięki procesowi rehabilitacji średnia wartość prędkości chodu dla całej grupy uległa znacznej poprawie. Wnioski. Z badań wynika, że stosowane metody usprawniania w istotny sposób wpływają na poprawę obciążenia kończyny niedowładnej, co przejawia się istotnym statystycznie zmniejszeniem obciążenia laski w teście drogi oraz zmniejszeniem średniej wartości wskaźnika symetryczności obciążenia kończyn dolnych. Wstęp (Probl Med Rodz 2013;2(42):22 27) Udar mózgu należy do najczęstszych na świecie chorób układu krążenia, jest trzecią co do częstości przyczyną zgonów oraz najczęstszą przyczyną długotrwałej niepełnosprawności wśród populacji powyżej 40. roku życia. Co roku z powodu udaru umiera 4,6 mln osób, w tym 3,2 mln w krajach rozwijających się i 1,2 mln w krajach wysoko uprzemysłowionych 1. Obecnie jednym z najważniejszych elementów w procesie leczenia chorych po 22

2 udarze mózgu jest zapewnienie ciągłej i kompleksowej rehabilitacji. Prawidłowo prowadzona rehabilitacja powinna być rozpoczęta już w pierwszych godzinach po wystąpieniu objawów udaru. W leczeniu pacjentów po udarze mózgu wykorzystywane są cztery grupy metod rehabilitacji. Pierwszą grupę stanowią metody tradycyjne oparte o ćwiczenia stosowane w kinezyterapii. W tej grupie stosowane są ćwiczenia bierne, bierno-czynne, ćwiczenia w odciążeniu, ćwiczenia czynne oraz samowspomagane. Ważnym elementem fizjoterapii stosowanej w tej metodzie jest proces pionizacji chorego, nauka chodzenia, a także ćwiczenia oddechowe i naczyniowe. Drugą grupę tworzą metody kinezyterapeutyczne, do których należy metoda NDT Bobath, PNF, Rood, Johanston oraz metoda wymuszonego ruchu 2-4. Metody kinezyterapeutyczne stosowane są w leczeniu oraz diagnostyce pacjentów z niedowładem połowiczym po udarze mózgu. Nadrzędnym celem jest uzyskanie możliwie jak największej samodzielności w wykonywaniu czynności życia codziennego. Podstawowe metody kinezyterapii uzupełnia się innymi metodami, takimi jak metoda biologicznego sprzężenia zwrotnego (biofeedback), umożliwiająca samokontrolę podczas wykonywania zadania. Metoda ta polega na dostarczeniu informacji zwrotnej, wzrokowej, akustycznej czy też dotykowej, o zmianach stanu fizjologicznego organizmu, dzięki czemu chory może nauczyć się świadomie modyfikować pewne funkcje. Celem tej metody jest odtworzenie informacji potrzebnej do prawidłowej analizy i planowania ruchu. Czwartą grupę stanowią metody relaksacyjne obejmujące: muzykoterapię, terapię zajęciową oraz psychoterapię. Zasadniczym celem tej grupy metod jest uzyskanie normalizacji napięcia mięśniowego 5-7. U osób, u których doszło do zaburzenia aktywności ruchowej, poprzez wykorzystanie biologicznego sprzężenia zwrotnego (biofeedback) można odtworzyć utracone funkcje. Celem usprawniania w tej metodzie jest kompensowanie utraconej lub zaburzonej informacji aferentnej potrzebnej do prawidłowej analizy i planowania ruchu. Osoba chora na zasadzie prób i błędów uczy się różnicować stan swojego organizmu, wpływać dowolnie na zmiany 8. W reedukacji chodu wykorzystana została kula sygnalizacyjna, która dostarcza informację zwrotną akustyczną i wzrokową. Informacja ta powoduje, że pacjent, który nie obciąża kończyny niedowładnej, a przeciąża kończynę zdrową, otrzymuje zrozumiały sygnał, aby chodzić tak, żeby nie włączał się sygnał świetlny i dźwiękowy. Dodatkowy bodziec proprioceptywny stanowi ugięcie kuli, do którego dochodzi w chwili przeciążenia. Kula sygnalizacyjna daje korzystne efekty w rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu, dodatkową jej zaletą jest fakt, że metoda ta jest łatwo zrozumiała nawet dla pacjentów z ograniczonym kontaktem słownym. Spowodowane jest to tym, że zmniejszenie obciążenia kończyny zdrowej wymuszone jest bodźcem zewnętrznym. Dzięki tak prowadzonej rehabilitacji możliwe jest zmniejszenie z czasem siły nacisku, co z kolei prowadzi do dalszej poprawy wzorca chodu Cel pracy Celem pracy była ocena wpływu treningu z laską sygnalizacyjną z zastosowaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego na poprawę chodu, symetrii obciążenia kończyn dolnych oraz prędkości chodu pacjentów z niedowładem połowiczym po udarze mózgu. Materiał Badaniu poddano chorych z niedowładem połowiczym po udarze mózgu przebywających na oddziale rehabilitacji. Chorzy byli w różnym okresie od udaru, od 2 miesięcy do kilku lat. Do badania zakwalifikowano 10 osób w wieku od 53 do 71 lat, średnia wieku wynosiła 61,5 roku. W badaniu wzięło udział 5 pacjentów z niedowładem połowiczym lewostronnym oraz 5 pacjentów z niedowładem połowiczym prawostronnym. Udar krwotoczny wystąpił u 3 pacjentów, udar niedokrwienny u 7 osób. Badanie zostało przeprowadzone dwukrotnie podczas pobytu pacjentów w szpitalu. Do badania włączone były osoby obojga płci po udarze niedokrwiennym i krwotocznym mózgu, z niedowładem połowiczym prawo- i lewostronnym, poruszające się samodzielnie, korzystające z kuli łokciowej. Metodyka Pacjenci zostali poddani badaniu dwukrotnie podczas jednego cyklu pobytu w szpitalu. Pierwsze badanie zostało przeprowadzone po zakończeniu pierwszego etapu rehabilitacji, gdy stan chorego pozwalał na przeprowadzenie opisanych badań. Po raz drugi badanie zostało przeprowadzone u tych pacjentów po zakończeniu pełnej rehabilitacji szpitalnej, przed opuszczeniem przez pacjenta szpitala. 23

3 Program rehabilitacji był dobrany indywidualnie do każdego pacjenta. Prowadzono ćwiczenia indywidualne, grupowe, naukę chodu, terapię zajęciową, ćwiczenia na przyrządach oraz stosowano fizykoterapię. Ponadto wdrożono program ćwiczeń z użyciem laski sygnalizacyjnej. Do oceny chorych wykorzystywano: wskaźnik symetryczności obciążenia kończyn dolnych oraz prędkość chodu na dystansie 10 m. Wskaźnik symetryczności obciążenia kończyn dolnych (Ws) obliczano na podstawie danych uzyskanych w teście dwóch wag. Metoda tego badania polega na pomiarze odciążenia każdej z kończyn dolnych z wykorzystaniem dwóch wag. Iloraz wyższej wartości obciążenia oraz niższej wartości obciążenia określa się jako współczynnik symetryczności (Ws). Za prawidłową wartość wskaźnika przyjęto wartość od 1,0 do 1, Prędkość chodu oceniono na podstawie czasu uzyskanego w teście drogi na dystansie 10 m. U chorych wykonano test drogi w celu określenia wartości obciążenia dla kończyny dolnej przeciążonej. Koncepcja rozwiązania polega na monitorowaniu obciążenia laski pacjenta podczas jego chodu, a następnie dostarczeniu laski z ustawianym w niej indywidualnie dla pacjenta progiem dopuszczalnego obciążenia. Zestaw do rehabilitacji składa się z laski referencyjnej z precyzyjnym przetwornikiem siły oraz laski pacjenta z ustawianym progiem obciążenia. Po ocenie parametrów chodu pacjenta za pomocą laski referencyjnej i programu nadzorującego nacisk ustawiane były obciążenia dopuszczalne w lasce pacjenta, z którą prowadzony był proces rehabilitacji. Obciążenia laski pacjenta poprzez ustawianie coraz mniejszej wartości dopuszczalnej siły pozwalają na płynne przejęcie obciążenia przez chorą kończynę. W trakcie treningu ustalano wartość obciążenia nigdy nie równą i nie większą od wartości, przy której chory mógł wykonać zadanie. Zadanie, jakie dostawał pacjent, polegało na chodzeniu po płaskiej powierzchni, chodzeniu slalomem oraz samodzielnym wstawaniu i siadaniu. Jeżeli w trakcie ćwiczenia zaobserwowano poprawę symetrii obciążania kończyn dolnych, wówczas obniżano próg nacisku na laskę sygnalizacyjną. Jeżeli chory działał na laskę z większą siłą niż zaprogramowano, wówczas włączał się sygnał akustyczny i świetlny. Nauka chodu z laską sygnalizacyjną była prowadzona raz dziennie po minut przez 5 dni w tygodniu. Wyniki badań Ocena średniej wartości obciążenia laski podczas testu drogi w badaniu Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono, że średnia wartość obciążenia laski dla badanej grupy wynosi 8,15 kg, natomiast po rehabilitacji wartość ta uległa zmniejszeniu o 4,06 kg (Rycina 1). wartość obciążenia [kg] Rycina 1. Średnia wartość obciążenia laski podczas testu drogi w badaniu Ponadto stwierdzono, że średnia wartość procentowa obciążenia laski podczas drogi w badaniu początkowym wynosi 10,52%, natomiast po przeprowadzonej rehabilitacji obciążenie to zmniejszyło się o 5,36% (Rycina 2). wartość obciążenia [kg] Rycina 2. Średnia wartość procentowa obciążenia laski podczas testu drogi w badaniu 24

4 Maksymalna wartość obciążenia laski podczas testu drogi w badaniu Wyniki pokazują, że średnia wartość maksymalnego obciążenia laski w badanej grupie zmniejszyła się o 14,28 kg w stosunku do badania początkowego (Rycina 3). Ocena wskaźnika symetryczności obciążenia kończyn u badanej grupy W badaniu początkowym wskaźnik symetryczności obciążenia kończyn wynosi 1,58, natomiast w badaniu końcowym zmniejszył się do wartości 1,34 (Rycina 5). Rycina 3. Maksymalna wartość obciążenia laski w badaniu początkowym i końcowym W badaniu początkowym średnia arytmetyczna maksymalnej wartości procentowej obciążenia laski w badanej grupie wynosi 37,29%, w badaniu końcowym wartość ta zmalała o 18,28% (Rycina 4). Rycina 5. Ocena wskaźnika symetryczności w badaniu początkowym i końcowym Ocena prędkości chodu w badanej grupie Z przeprowadzonych badań wynika, że dzięki procesowi rehabilitacji średnia wartość prędkość chodu dla całej grupy uległa znacznej poprawie. Najniższa prędkość badanej grupy przed rozpoczęciem rehabilitacji wynosiła 0,1 m/s, najwyższa 0,55 m/s. W badaniu końcowym najwyższa wartość wyniosła 0,65 m/s, najniższa 0,12 m/s (Rycina 6). wartość obciążenia [%] V [m/s] wartość obciążenia [kg] wartość obciążenia [%] Rycina 4. Maksymalna wartość procentowa obciążenia w badaniu Rycina 6. Ocena prędkości chodu w badaniu 25

5 Dyskusja Z badań przeprowadzonych przez innych autorów wynika, że zwiększająca się prędkość chodu oraz stabilność postawy wyrażona jako wskaźnik symetryczności obciążenia kończyn dolnych świadczą o poprawie stanu pacjenta oraz poprawie jego samodzielności. Przeprowadzone badania potwierdzają obserwacje własne i innych autorów o korzystnym wpływie wzrokowego i akustycznego sprzężenia zwrotnego na poprawę równowagi, umiejętności obciążenia kończyn dolnych oraz zdolność wydajniejszego chodu Krekora i Czernicki 17 w swoich badaniach wykazali, że chorzy z niedowładem połowiczym po udarze mózgu przemieszczają nacisk na kończynę zdrową bez względu na stronę niedowładu, oraz podkreślają rolę treningu z wykorzystaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego jako bardziej efektywnego od standardowej fizjoterapii. W wyniku badań poświęconych analizie chodu dowiadujemy się, że najbardziej przydatną miarą jakości chodu i stanu funkcjonalnego chorych po udarze mózgu jest prędkość chodu. Wiele badań pokazuje, że długość kroku i rytm w istotny sposób wpływają na prędkość chodu 16. W licznych badaniach wykazano również, że poprawa dystrybucji masy ciała korzystnie wpływa na zwiększenie prędkości chodu. Przesunięcie ciężaru ciała w stronę kończyny zdrowej prowadzi do asymetrii kroku oraz zmniejszenia prędkości chodu. Dlatego zastosowanie programu usprawniania z wykorzystaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego w istotny sposób wpływa na poprawę tych parametrów 17,18. Badania te pokazują, że większą poprawę Ws uzyskali chorzy ćwiczący na platformie dynamometrycznej, aniżeli pacjenci, u których program ćwiczeń nie obejmował treningu na platformie. Uzyskana normalizacja wskaźnika symetrii obciążenia kończyn dolnych świadczy o poprawie równowagi statycznej, co z kolei wpływa na poprawę jakości chodu oraz zwiększenie prędkości chodu 18. Również Engardt 9 wykazał poprawę symetryczności obciążenia kończyn dolnych u pacjentów z niedowładem połowiczym, dzięki wykorzystaniu treningu z zastosowaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego. Jednak badania te pokazują również, że po 33 miesiącach nie stwierdza się trwałości uzyskanych efektów. Podobne wyniki przedstawili Srokowska i wsp. 19, którzy badali prędkość chodu oraz wskaźnika symetryczności obciążenia kończyn dolnych u pacjentów trenujących na platformie tensometrycznej w oparciu o wzrokowy biofeedback. Po 15 dniach terapii okazało się, że prędkość chodu uległa znacznej poprawie, ponadto poprawa ta okazała się istotna statystycznie. Również wskaźnik symetryczności obciążenia kończyn dolnych, który przed rozpoczęciem usprawniania nie mieścił się w granicach normy, uległ znacznej poprawie, zbliżając się do normy, ale jej nie osiągając. Natomiast Heller i wsp. 10 oceniali prędkość chodu przed terapią i po terapii u pacjentów po udarze mózgu z niedowładem połowiczym trenujących w dwóch grupach przez 30 dni. Pierwszą grupę stanowili pacjenci rehabilitowani metodą konwencjonalną, drugą grupę stanowili pacjenci trenujący na platformie równoważnej w oparciu o biofeedback wzrokowy. Po rehabilitacji uzyskano zwiększenie prędkości chodu, ale bez istotnych różnic między grupami. Również badania Walkera i wsp. charakteryzują się podobnymi wynikami. W badaniu oceniane były dwie grupy: grupy pierwsza usprawniana tradycyjną metodą i trenująca z wykorzystaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego i druga będąca grupą kontrolną usprawniana tylko metodą tradycyjną. Przeprowadzone badania wykazały znaczną poprawę prędkości chodu, jednak po zakończeniu rehabilitacji nie zanotowano znacznych różnic między grupami 20. Z przeprowadzonych badań wynika, że stosowane metody usprawniania w istotny sposób wpływają na poprawę obciążenia kończyny niedowładnej, co przejawia się istotnym statystycznie zmniejszeniem obciążenia laski w teście drogi oraz zmniejszeniem średniej wartości wskaźnika symetryczności obciążenia kończyn dolnych. Równocześnie stwierdzono w badanej grupie poprawę średniej prędkości chodu, co świadczy o lepszej symetrii ciała oraz poprawie stereotypu chodu u pacjentów po udarze mózgu. Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono, że w badanej grupie chorych po zastosowaniu leczenia rehabilitacyjnego w oddziale i ćwiczeniach z laską sygnalizacyjną zaobserwowano zmniejszenie średniej i maksymalnej wartości obciążenia laski. Ponadto w badanej grupie stwierdzono zwiększenie prędkości chodu. Wykorzystanie wskaźnika symetryczności obciążenia kończyn dolnych oraz prędkości chodu może być bardzo pomocne w procesie rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu. Parametry te mogą zostać wykorzystane do oceny stanu funkcjonalnego pacjenta oraz oceny postępów rehabilitacji. 26

6 Wnioski W badanej grupie stwierdza się zaburzenie symetrii obciążenia oraz znaczne przeciążenie laski sygnalizacyjnej. Po zastosowaniu leczenia rehabilitacyjnego w oddziale i ćwiczeniach z laską sygnalizacyjną zaobserwowano zmniejszenie średniej i maksymalnej wartości obciążenia laski. Na podstawie przeprowadzonych badań zauważono w badanej grupie zwiększenie prędkości chodu. References: 1. Członkowska A. Pierwotna profilaktyka udaru mózgu. Przewodnik Lekarza 2001;5: Członkowska A. Postępowanie rehabilitacyjne po udarze mózgu. Neurol Neurochir Pol 2001;6: Członkowska A, Mirowska D. Chory po przebytym udarze mózgu. Przewodnik Lekarza 2001;35: Członkowska A, Sarzyńska-Długosz J, Krawczyk M. Ocena dostępności wczesnej kompleksowej rehabilitacji poudarowej w Polsce. Neurol Neurochir Pol 2003;1: Kwolek A, Drużbicki M, Przysada G. Zasady rehabilitacji szpitalnej chorych po udarze mózgu. Postępy Rehabilitacji 2004;18: Domański E, Wilk M, Kiebzak W, Śliwiński Z. Wpływ wczesnej rehabilitacji na sprawność motoryczną pacjentów po udarze mózgu doniesienia wstępne. Fizjoterapia Polska 2008;1: Ng GYF, Zhang AQ, Li CK. Biofeedback exercise improved the EMG activity ratio of the medial and lateral vasti muscles in subjects with patellofemoral pain syndrome. J Electromyogr Kinesiol 2008;18: Krekora K, Czernicki J. Biologiczne sprzężenie zwrotne w rehabilitacji chorych po udarze mózgu. Rehabilitacja Medyczna 2005;9: Engardt M. Long-term effects of auditory feedback training on related symmetrical body weight distribution in stroke patients. A follow-up study. Scand J Rehabil Med 1994;26: Heller F, Beuret-Blanquart F, Weber J. Postural biofeedback and locomotion reeducation in stroke patients. Ann Readapt Med Phys 2005;4: Herman RM, Wałęga P, Widera A. Biofeedback jako zachowawcza metoda leczenia nietrzymania stolca. Przegląd Lekarski 2004;61: Kwolek A, Kluz D. Test dwóch wag w ocenie stopnia zaburzeń i postępu usprawniania u chorych z niedowładem połowiczym po udarze mózgu. Postępy Rehabilitacji 1991;5: Kwolek A, Pop T, Przysada G. Zastosowanie środków fizycznych w leczeniu spastyczności u chorych po udarze mózgu. Medycyna Manualna 2000;4: Geiger R, Allen JB, O Keefe J, Hicks RR. Balance and mobility following stroke: Effects of physical therapy interventions with and without biofeedback/forceplate trening. Phys Ther 2001;81: Mauritz KH. Gait training in hemiparetic stroke patiens. Eura Medicophys 2004, 40: Richter PS. Udar mózgu ocena farmakoekonomiczna. Terapia 2004;1: Krekora K, Czernicki J. Ocena rozkładu sił nacisku na podłoże u chorych po udarze niedokrwiennym mózgu. Rehabilitacja Medyczna 2005;9: Kwolek A, Drużbicki M. Ocena symetrii obciążenia kończyn dolnych i prędkości chodu chorych po udarze mózgu rehabilitowanych szpitalnie z wykorzystaniem platformy dynamometrycznej. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego 2005;1: Srokowska A, Srokowski G, Kuczna W, Kuczma M, Hagner M. Ocena skuteczności biologicznego sprzężenia zwrotnego w ćwiczeniach na Platformie MTD Control jako czynnika wspomagającego fizjoterapię u osób po przebytym udarze mózgu. Acta Balneologica 2008;2: Walker C, Brouwer B, Culham E. Use of visual feedback in retraining balance following acute stroke. Phys Ther 2000;80: