Formularz zgłoszeniowy do projektu Międzypokoleniowa aktywna integracja mieszkańców gminy Halinów, realizowanego w ramach Priorytetu VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.3 Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji. Dane uczestnika Dane kontaktowe Dane uczestnika projektu Lp. Nazwa 1. Imię (imiona) 3. Płeć Kobieta Mężczyzna 4. Wiek w chwili przystępowania do projektu 5. PESEL 6. Wykształcenie brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe 7. Status osoby na rynku pracy w chwili Bezrobotny przystąpienia do projektu nieaktywny zawodowo zatrudniony 8. Ulica 9. Nr domu 10. Nr lokalu 11. Miejscowość 12. Kod pocztowy 13. Poczta 14. Województwo 15. Powiat 16. Gmina 17. Telefon stacjonarny 18. Telefon komórkowy 19. Adres poczty elektronicznej (e-mail) Strona 1 z 5
Zgłaszam chęć uczestnictwa w następujących formach wsparcia (wybrane zaznaczyć X): Warsztaty (uczestnik może wziąć udział w max. 2 rodzajach warsztatów) 1. Warsztaty pt. "Nauka wędkowania" 2. Warsztaty z "Leonardem" 3. Warsztaty teatralno-recytatorskie 4. Warsztaty plastyczne 5. Warsztaty wokalne 6. Warsztaty taneczne - taniec klasyczny 7. Warsztaty taneczne - taniec współczesny 8. Warsztaty muzyczne 9. Warsztaty małej przedsiębiorczości 10. Warsztaty fotograficzne 11. Warsztaty garncarskie 12. Warsztaty "Przebojowa Babcia 13. Aktywny senior - gimnastyka dla seniora Wycieczki integracyjne (uczestnik może wziąć udział w jednej wycieczce) 1. Wyjazd do Muzeum Motoryzacji w Otrębusach 2. Wyjazd do Czerska - Zamek Książąt Mazowieckich 3. Wyjazd do Parku Jurajskiego w Bałtowie 4. Wyjazd do Skansenu w Sierpcu 5. Wyjazd do Pepelandu Zajęcia dodatkowe integracyjne 1. Warsztaty kulinarne 2. Wspólnie czytamy bajki najmłodszym 3. Spotkania integracyjne 4. Śpiewające pokolenia 5. Nowoczesne technologie w życiu codziennym seniora Strona 2 z 5
Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że: 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z realizacją, monitoringiem i ewaluacją projektu nr POKL.07.03.00-14-098/08 pn. Międzypokoleniowa aktywna integracja mieszkańców gminy Halinów. 2. Zobowiązuję się do uczestnictwa, w co najmniej 80% zajęć związanych z projektem. 3. W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie zobowiązuje się pisemnie poinformować Gminne Centrum Informacji w Halinowie, w terminie 10 dni roboczych przed rozpoczęciem zajęć. 4. Zobowiązuje się pisemnie poinformować Gminne Centrum Informacji w Halinowie, o jakiejkolwiek zmianie danych zawartych w powyższym formularzu. 5. Zapoznałam (-em) się z regulaminem projektu Międzypokoleniowa aktywna integracja mieszkańców gminy Halinów i zobowiązuję się go przestrzegać. 6. Zostałam(-em) poinformowana(-y), że projekt Międzypokoleniowa aktywna integracja mieszkańców gminy Halinów jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 7. Dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą. CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby nieletniej oświadczenie powinno zostać podpisane zarówno przez daną osobę jak również przez jej prawnego opiekuna Strona 3 z 5
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu nr POKL.07.03.00-14-098/08 pn. Międzypokoleniowa aktywna integracja mieszkańców gminy Halinów realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą: ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu nr POKL.07.03.00-14-098/08 pn. Międzypokoleniowa aktywna integracja mieszkańców gminy Halinów, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu nr POKL.07.03.00-14-098/08 pn. Międzypokoleniowa aktywna integracja mieszkańców gminy Halinów, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby nieletniej oświadczenie powinno zostać podpisane zarówno przez daną osobę jak również przez jej prawnego opiekuna Strona 4 z 5
DEKLARACJA UCZESTNICTWA OSOBY NIELETNIEJ W PROJEKCIE Dane rodzica / opiekuna prawnego dziecka Lp. Nazwa 1. Imię / imiona 3. Adres zamieszkania 4. Nr telefonu stacjonarnego 5. Nr telefonu komórkowego Oświadczam, że jestem rodzicem/opiekunem prawnym dziecka: 1. Imię/imiona 3. Wiek Wrażam zgodę na udział mojego dziecka/podopiecznego w w/w projekcie. Oświadczam, że zapewnię dziecku dowóz oraz opiekę w drodze na zajęcia i z powrotem. CZYTELNY PODPIS RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO DZIECKA Strona 5 z 5