KROK 1 INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA ANKIETY APLIKACYJNEJ DLA NAUCZYCIELI PRZEDMIOTÓW ZAWODOWYCH Ankieta Aplikacyjna Tytuł projektu Nr projektu Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: Działanie i Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt Nazwa organizacji Miejsce organizacji, adres przyjmowania zgłoszeń, biuro projektu Infolinie i zapisy Europejski Program Doskonalenia Nauczycieli Branży HoReCa WND-POKL.03.04.03-00-034/10 Priorytet III. Wysoka jakość systemu oświaty Działanie 3.4 Otwartość systemu edukacji w kontekście uczenia się przez całe życie Poddziałanie 3.4.3 Upowszechnienie uczenia się przez całe życie projekty konkursowe Fundacja Na Rzecz Budowy Społeczeństwa Opartego Na Wiedzy Nowe Media ul. Sosnkowskiego 47 10-693 Olsztyn Telefony: Tel./fax: 792 471 556, 89 523 57 35 / 89 535 91 44 e-mail: horeca@fnm.pl www.horeca.fnm.pl Termin realizacji projektu od 01.01.2011 do 30.06.2012 Proszę o zakwalifikowanie mnie do udziału w projekcie p.n.: Europejski Program Doskonalenia Nauczycieli Branży HoReCa adresowanego do Nauczycieli Przedmiotów Zawodowych oraz Instruktorów Praktycznej Nauki Zawodu, w szczególności zawodów kucharz i kelner oraz pokrewnych. Niezbędne jest podpisanie wszystkich 8 stron (oprócz oświadczenia Dyrektora) niebieskim długopisem oraz oddanie kompletu 9 stron. Strona 1 z 9
KROK 2 DANE OSOBOWE I WYKSZTAŁCENIE PODSTAWOWE DANE OSOBOWE Imię (Imiona) JAN Nazwisko KOWALSKI Płeć Kobieta x Mężczyzna Data urodzenia 01.01.1060 DANE KONTAKTOWE (miejsce zamieszkania) Ulica KWIATOWA Nr domu/ nr lokalu Kod pocztowy 00-000 Miejscowość WARSZAWA 12/1 Województwo MAZOWIECKIE Tel. stacjonarny 22 123 23 34 Tel. komórkowy 600 600 600 E-mail JAN@KOWALSKI.PL WYKSZTAŁCENIE Wykształcenie Ponadgimnazjalne (wykształcenie na poziomie szkoły średniej) Pomaturalne (wykształcenie na poziomie powyżej szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) Wyższe x (wykształcenie na poziomie szkoły wyższej) Przygotowanie pedagogiczne x (wykształcenie wyższe pedagogiczne lub ukończenie kursu kwalifikacyjnego) Etap szkoły gimnazjalnej lub ponadgimnazjalnej Nazwa ukończonej szkoły/ uczelni TECHNIKUM GASTRONOMICZNE Miejscowość Uzyskany tytuł WARSZAWA KUCHARZ Rok ukończenia 1968 Etapy szkoły wyższej Nazwa ukończonej szkoły/ uczelni Miejscowość Uzyskany tytuł AKADEMIA ROLNICZO-TECHNICZNA WARSZAWA INŻYNIER TECHNOLOG ŻYWNOŚCI Rok ukończenia 2000 Jeśli nie kończyli Państwo szkoły gimnazjalnej i ponadgimnazjalnej prosimy o wpisanie szkoły średniej (ponadpodstawowej). Strona 2 z 9
KROK 3 DODATKOWE WYKSZTAŁCENIE I MIEJSCE PRACY DODATKOWE INFORMACJE O WYKSZTAŁCENIU Nazwa jednostki kwalifikującej Tytuł pracownika wykwalifikowanego(*) Nazwa zawodu dla którego uzyskano kwalifikacje Rok uzyskania kwalifikacji Nazwa jednostki kwalifikującej Tytuł mistrza zawodu(*) Nazwa zawodu, dla którego uzyskano kwalifikacje Rok uzyskania kwalifikacji Nazwa uczelni Studia podyplomowe(*) Specjalność Rok ukończenia Nazwa uczelni/jednostki kwalifikacyjnej Przygotowanie pedagogiczne (*)-pomiń jeśli nie dotyczy Uniwersytet Warszawski Rok uzyskania kwalifikacji 2000 Wpisanie placówki i daty uzyskania przygotowania pedagogicznego jest niezbędne dla wszystkich nauczycieli przedmiotów zawodowych. Strona 3 z 9
INFORMACJE O MIEJSCU PRACY Nazwa Placówki oświatowej ZESPÓŁ SZKÓŁ GASTRONOMICZNYCH W WARSZAWIE Adres FIOŁKOWA 2 00-000 WARSZAWA Zajmowane stanowisko NAUCZYCIEL Staż pracy w zawodzie Nauczyciela/instruktora (dotyczy całej kariery zawodowej w oświacie) Nazwa zawodu dla którego kandydat realizuje lekcje/praktyki praktycznej nauki zawodu 15 LAT KUCHARZ Strona 4 z 9
KROK 4 DOŚWIADCZENIE DOŚWIADCZENIE W PRACY, ODBYTE STAŻE I INNE FORMY DOSKONALENIA ZAWODOWEGO W RZECZYWISTYCH WARUNKACH PRACY W PRZEDSIĘBIORSTWACH BRANŻY HoReCa. Data (od-do) Miejsce odbywania Wykonywane czynności 10.03.2008-10.05.2009 Wrocław Praca na stanowisku kucharz w restauracji Kolorowa Prosimy o podanie wszystkich staży i kursów ukończonych przez Państwa, również tych z Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Strona 5 z 9
KROK 5 OŚWIADCZENIA OŚWIADCZENIE KANDYDATA NAUCZYCIELA PRZEDMIOTÓW ZAWODOWYCH Oświadczam, że: Zgodnie z wymogami określonymi w Regulaminie rekrutacji i udziału w projekcie Europejski Program Doskonalenia Nauczycieli Branży HoReCa jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim : posiadam wykształcenie oraz kwalifikacje Nauczyciela Przedmiotów Zawodowych zgodnie z kryteriami określonymi w Rozporządzeniu Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 10 września 2002 roku w sprawie szczegółowych kwalifikacji wymaganych od nauczycieli oraz określenia szkół i wypadków, w których można zatrudnić nauczycieli niemających wyższego wykształcenia lub ukończonego zakładu kształcenia nauczycieli (Dz. U. z 2002 r., nr 55, poz. 1288 z późn. zm.) - jestem aktywny/ -a zawodowo w charakterze Nauczyciela Przedmiotów Zawodowych: kucharz lub kelner oraz pokrewnych. Zostałam/em poinformowana/-y, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; Zapoznałam/em się, spełniam wymagania i akceptuję wszystkie zapisy Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie Europejski Program Doskonalenia Nauczycieli Branży HoReCa ; Wyrażam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem; Zobowiązuję się do przedłożenia organizatorowi projektu, w określonym przez niego terminie, oryginałów dokumentów potwierdzających moją tożsamość, wykształcenie, posiadane kwalifikacje zawodowe, staż pracy oraz formularza zgłoszeniowego i umowy uczestnictwa w projekcie. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszej ankiecie aplikacyjnej są zgodne z prawdą. Prosimy o podpisanie odpowiedniego oświadczenia i oznaczenie, które Państwa nie dotyczy oraz poświadczenie tego podpisem. Strona 6 z 9
OŚWIADCZENIE KANDYDATA - INSTRUKTORA PRAKTYCZNEJ NAUKI ZAWODU Oświadczam, że: Zgodnie z wymogami określonymi w Regulaminie rekrutacji i udziału w projekcie Europejski Program Doskonalenia Nauczycieli Branży HoReCa jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim : posiadam wykształcenie oraz kwalifikacje Instruktora Praktycznej Nauki Zawodu i spełniam wymogi zgodnie z kryteriami określonymi w Rozporządzeniu Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 01 lipca 2002 roku w sprawie praktycznej nauki zawodu (Dz. U. z 2003 r., nr 192, poz. 1875 z późn. zm.). - jestem aktywny zawodowo w charakterze Instruktora Praktycznej Nauki Zawodu: kucharz lub kelner oraz pokrewnych. Zostałam/em poinformowana/-y, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; Zapoznałam/em się, spełniam wymagania i akceptuję wszystkie zapisy Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie Europejski Program Doskonalenia Nauczycieli Branży HoReCa ; Wyrażam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem; Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych w czasie projektu i w ciągu 6 miesięcy po jego zakończeniu; Zobowiązuję się do przedłożenia organizatorowi projektu, w określonym przez niego terminie, oryginałów dokumentów potwierdzających moją tożsamość, wykształcenie, posiadane kwalifikacje zawodowe, staż pracy. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszej ankiecie aplikacyjnej są zgodne z prawdą. Miejsce, Data Czytelny podpis kandydata Prosimy o podpisanie odpowiedniego oświadczenia i oznaczenie, które Państwa nie dotyczy oraz poświadczenie tego podpisem. Strona 7 z 9
KROK 6 ZGODA DYREKTORA OŚWIADCZENIE DYREKTORA PLACÓWKI OŚWIATOWEJ Miejsce i data Warszawa, 03.02.2011 ZESPÓŁ SZKÓŁ GASTRONOMICZNYCH W WARSZAWIE FIOŁKOWA 2 00-000 WARSZAWA (nazwa i adres placówki oświatowej) Fundacja na Rzecz Budowy Społeczeństwa Opartego na Wiedzy Nowe Media Biuro projektu: Europejski Program Doskonalenia Nauczycieli Branży HoReCa ul. Sosnkowskiego 47, 10-693 Olsztyn Oświadczam, że zostałem poinformowany o chęci uczestnictwa w projekcie Europejski Program Doskonalenia Nauczycieli Branży HoReCa pracownika placówki, którą kieruję Pana/Pani JANA KOWALSKIEGO Oświadczam, że: - wyrażam zgodę na dwukrotny udział pracownika, poza miejscem siedziby placówki, w teście wiedzy teoretycznej i praktycznej oraz udział w przeprowadzeniu prezentacji dydaktycznej w trakcie trwania tygodnia roboczego (łącznie 4 dni), - zostałem poinformowany, iż zgodnie z ustaleniami pomiędzy Organizatorem a Instytucją Wdrażającą (Ministerstwem Edukacji Narodowej) pracownik odbędzie 11 dniowe zagraniczne praktyki zawodowe w przedsiębiorstwach branży HoReCa w Europie (łącznie 14 dni), - zgadzam się na udział pracownika w 2 dniowej konferencji na zakończenie projektu w trakcie trwania tygodnia roboczego, poza miejscem siedziby placówki. Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany, że ww. projekt, w którym zamierza brać udział pracownik placówki oświatowej Współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, oraz że w związku z udziałem pracownika w projekcie, placówka oświatowa nie poniesie żadnych kosztów. Wszelkie koszty dojazdów, noclegów, ubezpieczenia, wyżywienia, materiałów piśmienniczych etc. pokryte są ze środków Unii Europejskiej oraz budżetu państwa. PIECZĘĆ PLACÓWKI Pieczęć placówki oświatowej podpis i pieczęć imienna DYREKTORA placówki Zgoda Dyrektora Placówki jest niezbędna Strona 8 z 9
KROK 7 ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OŚWIADCZENIE KANDYDATA O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH DO CELÓW PROCESU REKRUTACJI W związku z chęcią wzięcia udziału w Projekcie Europejski Program Doskonalenia Nauczycieli Branży HoReCa, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie aplikacyjnej, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) do celów związanych z przeprowadzeniem procesu rekrutacji. Oświadczam, że: 1. Zostałem/-am poinformowany/-a, iż podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. 2. Zostałem/-am poinformowany/-a, iż moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu oraz mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 3. Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, iż mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Strona 9 z 9