Prof. dr hab. n. med. Ryszarda Chazan Warszawski Uniwersytet Medyczny Katedra Chorób Wewnętrznych Pneumonologii i Alergologii Warszawa Banacha 1a Tel 225992562 Fax 2259991560 rchazan@wum.edu.pl Warszawa dn. 5.03 2015 Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie choroby płuc za okres 01-05 2014 Ocena zabezpieczenia opieki zdrowotnej dostępność do świadczeń opieki zdrowotnej Dostępność do świadczeń Nie zmieniła się wciągu 3m-cy od czasu złożenia w lutym 2014 roku sprawozdania za rok 2013 W województwie mazowieckim w przeliczeniu na liczbę mieszkańców jest wystarczająca liczba łóżek w zakresie choroby płuc. NFZ zakontraktował świadczenia w 9 Oddziałach szpitalnych dla dorosłych i w trzech oddziałach dziecięcych oraz w 10o placówkach publicznych i niepublicznych w tym w 15 w zakresie chorób płuc i dzieci. Dostępność do świadczeń w zakresie choroby płuc jest zróżnicowana, rozmieszczenie zawsze nie jest proporcjonalne do liczby osób zamieszkujących na danym terenie. Najlepsza dostępność w Warszawie i większych miastach. Wycena świadczeń zwłaszcza dla ośrodków wysoko/specjalistycznych jest katastrofalna. Liczba placówek specjalistycznych lecznictwa zamkniętego na potrzeby regionu wydają się być wystarczające a ich rozmieszczenie w większości prawidłowe. Dostępność do świadczeń specjalistycznych w lecznictwie otwartym jest podobna jak w roku 2013. Liczba realizowanych świadczeń jest zróżnicowana i nie zawsze zależy od liczby lekarzy realizujących usługi. Jak wynika z danych uzyskanych w NFZ jest wiele prywatnych podmiotów z którymi NFZ podpisał kontrakt na ambulatoryjne świadczenia pulmonologiczne 22 placówki Łącznie NFZ podpisał umowę z 82 świadczeniodawcami dla dorosłych i 15 w zakresie świadczeń dla dzieci. ocena rozmieszczenia podmiotów leczniczych Liczba łóżek szpitalnych we wszystkich oddziałach pulmonologicznych w których kontraktowane były świadczenia na terenie Mazowsza prawdopodobnie na dzień 31maja była podobna jak w lutym 2014r tzn 963 łóżek w tym 72 łożka dla dzieci. Szczegółowe dane dotyczące liczby łózek w poszczególnych placówkach i liczby hospitalizowanych na 1 łózko 1
znajdują się w sprawozdaniu za rok 2013. Nie mam informacji na temat zmiany liczby łózek na dzień 31 maja 2014r. W mojej ocenie byłaby ona wystarczająca gdyby na oddziałach zwłaszcza w ośrodkach wysokospecjalistycznych nie leżeli chorzy przewlekli, którzy nie wymagają hospitalizacji specjalistycznych a zwłaszcza wysoko specjalistycznych. Wskaźnik łóżko/lekarz na Mazowszu ogólnie wydaje się utrzymywać stale na bardzo zadawalającym poziomie. Natomiast liczba łóżek przypadająca na jednego lekarza jest w bardzo zróżnicowana szczegółowe dane znalazły się w sprawozdaniu za rok 2013 (prawdopodobnie nie uległy zmianie w 1kwartale 2014 r Nadal brakuje Oddziału Chorób Płuc w Siedlcach. Świadczenia dla chorych pulmonologicznych z tego regionu wykonuje szpital w Rudce, odległy od miasta co zdecydowanie utrudnia dostęp chorym do świadczeń Szczegółowe dane na temat hospitalizacji, dostępności do badań diagnostycznych chemioterapii i programów lekowych zawarto w sprawozdaniu za rok 2013 Nie było do roku 2013, pomimo naszych starań, kontraktowanego świadczenia na nieinwazyjną wentylację u chorych z POChP z kwasicą oddechową. W roku 2014 NFZ wprowadził już procedurę NIV jako świadczenie, co niewątpliwie zmniejszy liczbę wentylowanych mechanicznie chorych w oddziałach intensywnej terapii, co powinno obniżyć koszty leczenia. Niestety większość ośrodków nie posiada wyposażenia koniecznego do wprowadzenia tej metody leczenia. Systematycznie ulega poprawie dostępność do tlenoterapii domowej, Kolejki oczekiwania stale się skracają. Obniżyły się też koszty leasingu i wielu chorych korzysta z tej formy dzierżawienia aparatów tlenowych w okresie oczekiwania na sprzęt refundowany. Na terenie Mazowsza jest 12 ośrodków, które mają zakontraktowane to świadczenie. Z roku na rok poprawia się dostępność do diagnostyki zaburzeń oddychania w czasie snu, zwłaszcza w zakresie badań przesiewowych. Ciągle są jednak długie kolejki osób z podejrzeniem obturacyjnego bezdechu podczas snu, które oczekują na pełne badania polisomnograficzne konieczne przez podjęciem leczenia CPAP Pomimo stale sygnalizowanego problemu, nadal niezadawlająca jest dostępność chorych z podejrzeniem gruźlicy do łóżek w Mazowieckim Centrum Leczenia Gruźlicy w Otwocku. Szczegółowo zagadnienie to omówiono w sprawozdaniu za rok 2013 Niezmiennie podstawową bolączką opieki specjalistycznej w lecznictwie zamkniętym, nie tylko pneumonologicznej jest brak oddziałów geriatrycznych, oddziałów dla przewlekle chorych oraz zakładów opiekuńczo-leczniczych. Z definicji drogie łóżka w oddziałach specjalistycznych zwłaszcza wysokospecjalistycznych są niewłaściwie wykorzystywane, Generuje to przede wszystkim znaczne koszty, wydłuża potrzebującym dostęp do świadczeń, utrudnia proces szkolenia specjalistycznego przed dyplomowego i po dyplomowego. 2
ocena zabezpieczenia kadr medycznych Szczegółowe dane na temat zatrudnienia lekarzy w oparciu o dane uzyskane w lutym 2014 roku z Okręgowej Izby lekarskiej w Warszawie i Terenowej w Płocku przedstawiono w sprawozdaniu za rok 2013 Liczba zatrudnionych lekarzy w lecznictwie zamkniętym jest dość wysoka. Na 900 łóżkach na Mazowszu w lutym 2014 r zatrudnionych było 280 lekarzy, ale w tym tylko 116 specjalistów z chorób płuc. Stale za mało jest lekarzy w trakcie specjalizacji. Chętnych do otwarcia specjalizacji wg deklaracji na rok 2014 było tylko 8 osób. Zdecydowanie za mało jest etatowych lekarzy w lecznictwie otwartym. Największą grupę stanowią osoby pracujące na etacie w szpitalu i na godzinach dodatkowych w lecznictwie otwartym Liczba miejsc szkoleniowych na Mazowszu jest wystarczająca. Proporcjonalnie do zgłaszanych potrzeb przez ośrodki uruchamiane są zawsze kolejne miejsca. jednostki, które należy restruktyzować Ogromna baza łóżkowa (ponad 400 łożek-375 dla osób dorosłych) w Mazowieckim Centrum Gruźlicy i Chorób Płuc Otwocku powinna zapewniać na bieżąco opiekę nad wszystkimi chorymi z rozpoznaną oraz z podejrzeniem gruźlicy. Wszyscy chorzy na gruźlicę wymagający hospitalizacji powinni być leczeni w Otwocku. Na Mazowszu brakuje miejsc dla chorych z przewlekła niewydolnością oddechową wymagających nieinwazyjnej wentylacji. Problemu tego nie rozwiążą pojedyncze łóżka w oddziałach pulmonologicznych, należałoby utworzyć specjalistyczny oddział. Szpital w Otwocku doskonałe spełnia te warunki. Zapewnianie stałej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej dla pojedynczych łóżek jest znacznie bardziej kosztowne dla systemu niż utworzenie dużego oddziału ze stała obsadą lekarsko-pielęgniarską. Brakuje na Mazowszu łóżek dla rehabilitacji pneumonologicznej można w tym celu wykorzystać szpitale w Otwocku a także Rudce i Gostyninie (dawne Oddziały Gruźlicze) doskonale spełniające warunki dla sprawowania takich świadczeń. Znacznie odbarczyłyby i skróciły kolejki do Oddziałów Pulmonologicznych. Kolejnym palącym niezwykle ważnym zadaniem jest utworzenie na Mazowszu oddziału dla chorych na mukowiscydozę. Już dzisiaj mamy w Polsce około 600osób dorosłych chorych na tę chorobę. Co roku przybywa około 60 nowych dorosłych chorych Już w poprzednim sprawozdaniu sugerowałam ze taki mały oddział mógłby powstać w Rudce w szpitalu, gdzie jest bardzo dobrze wyszkolona kadra, przygotowana do tak ciężkiego chorego wymagającego izolacji. Oddział w Rudce jako jeden z pierwszych prowadził nieinwazyjna wentylację( NIV) w swoim szpitalu. 3
Konieczne jest otwarcie Oddziału Chorób Płuc w Siedlcach. ocena kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej Podobnie jak w roku 2014 procedury pulmonologiczne na rok 2015 zostały zdecydowanie za nisko wycenione. Kontrakty w lecznictwie zamkniętym są bardzo zaniżone, zwłaszcza w ośrodkach wysokospecjalistycznych. Wszystkie szpitale chorób płuc są wyposażone w bronchoskopy i spirometry. Tylko oddziały kliniczne WUM WIM i IGICHP są wyposażone w nowoczesny sprzęt diagnostyczny, zapewniający kompleksową diagnostykę wszystkich chorób układu oddechowego. Niestety obciążenie oddziałów klinicznych chorymi z przewlekłymi chorobami nie wymagającymi żadnej diagnostyki a głownie pielęgnacji utrudnia dostęp do wysokospecjalistycznych procedur. Poradnie Pulmonologiczne posiadają spirometry, większość choć ciągle nie wszystkie mają pulsoksymetry w które bezwzględnie powinny być na wyposażeniu każdej poradni. W związku z odrębnym finansowaniem badań obrazowych: tomografia komputerowa rezonans magnetyczny, PET dostęp do nich stale się poprawia, ale nadal jest zbyt długi okres oczekiwania na wykonanie tych badań w warunkach ambulatoryjnych. Nadzór nad szkoleniem kadr medycznych Ocena potrzeb szkoleniowych na najbliższą przyszłość. Jesienią 2014 został wprowadzony nowy program specjalizacji. Program został opracowany przez Komisje, której jestem członkiem. Niestety pomimo rozdziału specjalizacji na pneumonologię dzieci i dorosłych już w roku 2013, osoby które rozpoczęły specjalizacje wcześniej obowiązuje stary program, związany z odbywaniem zbędnych staży w oddziałach pediatrycznych. Ponadto w dotychczasowym programie szkolenia jest zbyt duża liczba obowiązkowych dyżurów w Placówce która prowadzi specjalizację. Ten zapis został zmieniony w nowym programie. Pomimo istniejącego zapisu w poprzednim programie z roku 2002 który umożliwiał aneksowanie programu, nie udało się ani w CMKP ani Min Zdrowia uzyskać zgody na modyfikacje tego programu. Pneumonologia jest jedną z najszybciej rozwijających się dziedzin chorób wewnętrznych a niestety jest bardzo mało ośrodków, które mogą zapewnić wyszkolenie nowoczesnego pneumonologa, dlatego bezwzględnie koniecznym jest w ciągu najbliższych kilku lat zapewnienie w tej specjalności jak największej liczby rezydentur co mogłoby stanowić zachętę dla młodych absolwentów Uniwersytetu do robienia tej specjalności 4
Niestety bardzo duża liczba specjalistów wg rejestru Izb lekarskich jest już w wieku emerytalnym zwiększa się przysłowiowa dziura pokoleniowa Lekarze na Mazowszu maja możliwość ustawicznego kształcenia, mogą uczestniczyć w wielu konferencjach szkoleniowych organizowanych przez towarzystwa naukowe i ośrodki akademickie. Mają też możliwość uczestniczenia w kursach nie tylko tych obowiązkowych ale również fakultatywnych organizowanych przez kliniki WUM i IGiChP Nie wszyscy lekarze w równym stopniu korzystają z organizowanych kursów i szkoleń. Moim zdaniem udział w tych szkoleniach powinien być warunkiem zawierania kontraktu z NFZ. Opiniowanie wniosków jednostek ubiegających się o wpisanie ich na prowadzoną przez ministra właściwego do spraw zdrowia listę jednostek organizacyjnych uprawnionych do prowadzenia specjalizacji: W roku 2013 o akredytację do staży cząstkowych ubiegał się Oddział Pneumonologiczny w Radomiu i uzyskał moje poparcie a również pozytywną opinie komisji akredytacyjnej, której jestem przewodniczącą. Wszystkie jednostki na Mazowszu posiadają akredytację do prowadzenia stażu kierunkowego w zakresie choroby płuc do specjalizacji choroby wewnętrzne i innych w których programie jest obowiązek obycia szkolenia w zakresie chorób płuc. Co 2m-ce zbiera się Krajowy Zespól d/s akredytacji któremu przewodniczę, który kwalifikuje wg ustalonych kryteriów do akredytacji do szkolenia specjalistów. Oddział chorób płuc wg obecnych standardów powinien posiadać w swojej strukturze : Pełne zaplecze radiologiczne (CT, rezonans); Pracownię Badań Czynnościowych z możliwością badania bodypletyzmo- graficznego, dyfuzji, podatności, testów ergospirometrycznych, testów nadreaktywności; Pracownię Endoskopową z możliwością wykonania bronchoskopii, biopsji opłucnej i wideo-torakoskopii; Laboratorium Snu z możliwością wykonania pełnego badania polisomnograficznego. Pracownie mikrobiologiczna z możliwością nowoczesnej diagnostyki gruźlicy. Wskazane zaplecze Chirurgiczne, najlepiej Oddział Torakochirurgiczny. Udzielone opinie i konsultacje 1. Wydawanie opinii dotyczących: kandydatów na ordynatorów oddziałów szpitalnych oraz udział w komisjach konkursowych. 5
W roku 2014 do31 maja były zorganizowany przez Izbę Lekarską dwa konkursy w Centrum Leczenia Chorób Płuc i Grużlicy w Otwocku. Wszyscy kandydacie uzyskali moja opinie wymagana do konkursu likwidacji lub powstania oddziału Uczestniczyłam w powołanym przez Min. Zdrowia zespole ds. chorób płuc który przygotował dokument w sprawie organizacji Pododdziałów Nieinwazyjnej Wentylacji (PNW) w oddziałach chorób płuc, oraz ustalenia standardów postępowania, procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu leczenia niewydolności oddychania w zakładach opieki zdrowotnej. Kilkukrotnie występowałam do Ministra Zdrowia i Prezesa NFZ z prośbą o rozszerzenia uprawnień do kwalifikacji chorych do nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej (NWM) w warunkach domowych na specjalistę w dziedzinie chorób płuc, posiadającego umiejętności i doświadczenie we wprowadzonych aktach prawnych, które obowiązują od 2014 roku. Na prośbę Ministerstwa Zdrowia udzielałam opinii na temat wprowadzanych nowych leków oraz programów terapeutycznych. Uczestniczyłam w komisji pod przewodnictwem konsultanta krajowego w dziedzinie alergologii, która opracowała program lekowy (terapie biologiczną) dla chorych na ciężka astmę. Program został ogłoszony na lata 2013 /2014 Zostałam powołana przez Prezesa NFZ do komisji koordynującej realizacje tego programu. Na Mazowszu program realizują ośrodki kliniczne: WUM ( dla dorosłych i dzieci ), WIM, MSW, IGiChP oraz Szpital w Radomiu. W programie który rozpoczęliśmy w kwietniu 2013 roku na Mazowszu było w maja 2014 leczonych 29 chorych. Kilkukrotnie o opinie eksperckie na temat oceny produktów leczniczych i wpisu ich na listę leków refundowanych zwracała się do mnie Agencja Ochrony Technologii Medycznych. Stosowne opinie zostały wydane. 2. Konsultacje przypadków problemowych. Wszystkie prośby o konsultacje, o dalszą diagnostykę i leczenie ze szpitali i lecznictwa otwartego są realizowane na bieżąco telefonicznie lub jeśli tego wymagają poszerzenia diagnostyki lub leczenia chorzy są przyjmowani do Kliniki a w przypadkach nie zagrażających życiu chorzy wpisywani są w kolejkę z klauzulą priorytet. Na bieżąco były rozpatrywane wnioski o import leków przeciwgruźliczych w gruźlicy wielo-lekoopornej 6
Prognozowanie potrzeb zdrowotnych populacji. W najbliższym latach będzie rosła liczba chorych na POChP będzie rosła jako konsekwencja nie tylko aktualnego palenia ale też palenia w przeszłości. W związku z tym wzrośnie liczba chorych wymagających przewlekłej farmakoterapii, tlenoterapii domowej, nieinwazyjnej wentylacji. W związku z wydłużaniem się życia oraz stałym zanieczyszczeniem środowiska zwiększa się również liczba zachorowań na choroby śródmiąższowe, zwłaszcza samoistne włóknienie, których częstość rośnie z wiekiem. Należy się spodziewać większej liczba chorych przeszczepianych (płuca płuco-serce) którzy będą wymagali przewlekłej opieki specjalistycznej. Podsumowanie Wnioski od kilku lat są podobne Występuje duża dysproporcja pomiędzy wyposażeniem szpitali terenowych oraz wyposażeniem Klinik WUM, IGiChP. Ośrodki wysokospecjalistyczne (KlinikiWUM dla dorosłych i dzieci WIM i IGiChP posiadają pełne nowoczesne wyposażenie dla realizacji świadczeń wysoko specjalistycznych: pełen zakres diagnostyki raka płuca, chorób śródmiąższowych, zaburzeń oddychania w czasie snu i różnicowania chorób obturacyjnych, nowoczesnej diagnostyki zakażeń układu oddechowego w tym nowoczesną szybką molekularną diagnostykę gruźlicy. Środki na zakupy sprzętu pochodzą głównie z grantów naukowo-badawczych Szpitale powiatowe posiadają bardzo podstawowy sprzęt diagnostyczny, w większości nie dysponują aparaturą diagnostyczną do badań czynnościowych układu oddechowego, kompleksowej diagnostyki chorób śródmiąższowych, zaburzeń oddychania w czasie snu. Chorzy Ci powinni być kierowani do placówek wysokospecjalistycznych, jednak niska wartość kontraktu bardzo często uniemożliwia szpitalom terenowym korzystanie ze świadczeń w ośrodku wysokospecjalistycznym (brak środków na konsultacje i diagnostykę). Z drugiej strony zajęte łóżka w ośrodkach wysokospecjalistycznych przez chorych przewlekłych uniemożliwiają przejęcie chorych na dalszą diagnostykę i leczenie. Wysokość świadczenia na poszczególne stopnie referencyjności powinna być uzależniona od wyceny procedur niestety ciągle brak zapisu o referencyjności szpitali Jeśli nie zapewnimy łóżek dla przewlekle chorych, a na łóżkach wysokospecjalistycznych będą hospitalizowani chorzy nie wymagający specjalistycznych badań diagnostycznych i leczenia, to dostępność do procesu diagnostyczno-terapeutycznego będzie się coraz bardziej ograniczać a kolejki czekających się wydłużą, będziemy produkować chorych wymagających w przyszłości nieskutecznych ale drogich terapii. 7
W oddziałach chorób płuc na Mazowszu pracuje mniej lekarzy niż latach ubiegłych, brakuje sekretarek medycznych. rehabilitantów i psychologów. Na lekarzy przerzucono cały szereg obowiązków, które w całym cywilizowanym świecie wykonują urzędnicy co oczywiście obniża jakość świadczeń wynikających z braku czasu na pracę merytoryczną oraz odpływ wyszkolonej kadry ze Szpitali do placówek prywatnych. W ostatnich latach znacznie mniej osób decyduje się na specjalizacje w dziedzinie choroby płuc. Często placówki, które nie posiadają akredytacji nie mają możliwości oddelegowania lekarza na długie staże, kursy i szkolenia podczas 2 lat przewidzianych na specjalizacje, dlatego czas na odbycie staży w ramach specjalizacji dla osób odbywających specjalizacje na warunkach umowy o pracę w placówkach bez akredytacji lub na podstawie umowy cywilno-prawnej powinien zostać wydłużony. Pozwoliłoby to na uzyskanie specjalizacji lekarzom, którzy pracują po kilka lat w tych Oddziałach. Najbardziej pożądana formą odbywania specjalizacji w zakresie choroby płuc przez najbliższe lata powinny być rezydentury, podczas których cały czas pracy mógłby być wykorzystany na realizacje specjalizacji. Okres 2 lat na zrobienie specjalizacji w takim trybie zgodnie z nowym programem jest w pełni wystarczający. Powinno się dążyć do tworzenia większych Poradni Specjalistycznych przy Oddziałach Szpitalnych, które posiadają zaplecze diagnostyczne, które przyjmują chorych codziennie. Terenowe Poradnie gdzie lekarz przyjeżdża na kilka godzin w tygodniu i dysponuje tylko słuchawkami lekarskimi nie maja dzisiaj racji bytu. W ramach obowiązku stałego doskonalenia zawodowego obowiązkiem powinno być zbieranie punktów edukacyjnych, przyznawanych za udział w konferencjach naukowych oraz kursach doszkalających organizowanych tylko przez ośrodki do tego merytorycznie przygotowane, Punkty szkoleniowe powinny być bezwzględnie brane pod uwagę przy kontraktowanie świadczeń z NFZ, przy zdawaniu egzaminów specjalizacyjnych a przede wszystkim przy konkursach na stanowisko ordynatora. Ordynator który się sam nie szkoli nie będzie szkolił swojej kadry. Ocena dotyczy niżej wymienionych placówek: Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie Klinika Pneumonologii i Alergologii wieku rozwojowego WUM Klinika Chorób Wewnętrznych Pneumonologii i Alergologii WIM Klinika Chorób Wewnętrznych Pneumonologii i Alergologii WUM Mazowieckie Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w Otwocku WSZ Oddział Gruźlicy i Chorób Płuc w Płocku, WSS oddział Pulmonologiczny w Radomiu, 8
SSW Oddział Pneumonologii w Ciechanowie MSS Oddział w Ostrołęce SZZZOZ w Rudce, Oraz na podstawie ankiet z 60 Poradni i Gabinetów Pulmonologicznych. 9