ZASTAWKA MITRALNA Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii WUM
Zastawka mitralna APARAT MITRALNY 1. Ściany z mięśniami brodawkowatymi 2. Struny ścięgniste 3. Płatki mitralne 4. Pierścień włóknisty 5. Przylegające ściany
Niedomykalność zastawki mitralnej Ostra Przewlekła
Niedomykalność zastawki mitralnej Organiczna (pierwotna) Czynnościowa (wtórna)
Etiologia przewlekłej niedomykalności mitralnej
Etiologia ostrej niedomykalności mitralnej niedokrwienna (dysfunkcja lub pęknięcie mięśnia brodawkowatego) infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) ostra gorączka reumatyczna tępy uraz klatki piersiowej
Niedomykalność degeneracyjna z wypadającymi płatkami
Patofizjologia Ostra niedomykalność mitralna normalna lub obniżona podatność lewego przedsionka (LP), podwyższenie ciśnień w LP, ostra niewydolność serca (CHF)
Patofizjologia Przewlekła niedomykalność mitralna podwyższona podatność LP, nieznacznie tylko podwyższone ciśnienia w LP, cechy łagodnej tylko CHF
Objawy kliniczne Ostra obrzęk płuc i wstrząs kardiogenny Przewlekła przewlekła CHF obniżona tolerancja wysiłku duszność
Objawy przedmiotowe ostrej niedomykalności mitralnej Trzeci ton serca lub turkot wczesnorozkurczowy, szmer skurczowy często nie jest słyszalny
Objawy kliniczne przewlekłej niedomykalności mitralnej przesunięcie uderzenia koniuszkowego w lewo i ku dołowi (powiekszenie LK) szmer skurczowy (puncta maxima: koniuszek, p.erba)
Badania dodatkowe EKG: niespecyficzne RTG klp: powiększenie LK, zastój w krążeniu płucnym ECHO: jakościowa i ilościowa ocena wady (łagodna, umiarkowana, ciężka)
Klasyfikacja Niewielka ( 1+ ; < 20% powierzchni LP) Umiarkowana (2+; 20-40% pow. LP) Duża (3-4+; >40% pow. LP)
Klasyfikacja Ocena ilościowa i półilościowa ERO PISA Objętość fali niedomykalności
Umiarkowana MR
Ciężka MR
Leczenie zachowawcze jak w typowej CHF: ACE I Β- adrenolityki Antagoniści aldosteronu diuretyki naparstnica
Wskazania do leczenia operacyjnego (chorzy objawowi) Ciężka MR i objawy niewydolności serca w kalsie NYHA II, III, IV spowodowana niedomykalnością
Wskazania do leczenia operacyjnego (chorzy bezobjawowi) Ciężka MR i jeden z poniższych: Powiekszenie lewej komory - LVSD>40mm EF-30-60% Świeże migotanie przedsionków Nadciśnienie płucne 50 mmhg w spoczynku i 60 mmhg w czasie wysiłku
Leczenie operacyjne operacja naprawcza własnej zastawki - preferowana wymiana zastawki mitralnej na protezę (MVR)
Plastyka zastawki mitralnej Korekcja kształtu, funkcji płatków i aparatu podzastawkowego Przywrócenie optymalnej powierzchni ujścia Powrót pierścienia do normalnego rozmiaru kształtu i
Plastyka zastawki mitralnej Carpentier-Edwards PIERŚCIENIE Duran http://www.edwards.com
ANNULOPLASTYKA + KWADRANTEKTOMIA
Catheter-Based Mitral Valve Repair MitraClip System Investigational Device only in the US; Not available for sale in the US 27
W czerwcu 2012 roku dokonano pierwszego wszczepienia przeskórnego zastawki mitralnej. Zabieg odbył się w Danii.
Wypadanie płatka zastawki mitralnej (MVP) Kl. Ch. Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Naczyń
Etiologia Dotyczy 1-2,5 % populacji Podstawą jest zwyrodnienie śluzowate aparatu zastawkowego Rodzinne lub sporadyczne Częściej u chorych z zespołem Marfana, chororbami tkanki łącznej,chorobą von Willebranda i innymi kagulopatiami 40% ma tez TVP
MVP - definicja Wpadanie jednego lub 2 płatków do LP powyżej 2 mm poza płaszczyznę pierścienia mitralnego i/lub Pogrubienie płatków do 5mm i/lub MR
Norma Wypadanie Prolaps Pogrubienie Fala zwrotna
Objawy Kołatania Bóle w kl piersiowej Duszności Napady paniki
Leczenie W przypadku wystąpienia kołatania serca : β- adrenolityk Suplementacja magnezu i potasu
Stenoza mitralna
Etiologia gorączka reumatyczna >>90% wrodzona dysfunkcja protezy zastawkowej (zakrzepica) inne
Upośledzenie drogi napływu do lewej komory masa w LP: śluzak skrzeplina wegetacja bakteryjna względne (zwiekszony napływ przez prawidlową zastawkę) VSD, PDA ciężka niedomykalność mitralna
Objawy kliniczne stenozy mitralnej Lewokomorowa niewydolność serca (CHF) : duszność (wysiłkowa, spoczynkowa, orthopnea, napadowa duszność nocna) wysiłkowy obrzęk płuc obniżona tolerancja wysiłku krwioplucie
Objawy kliniczne stenozy mitralnej Prawokomorowa niewydolność serca przepełnienie żył szyjnych obrzęki obwodowe inne objawy podwyższonego systemowego ciśnienia żylnego hepatomegalia płyn w opłucnej, płyn w osierdziu, wodobrzusze
Objawy kliniczne stenozy mitralnej nadkomorowe zaburzenia rytmu najczęściej migotanie przedsionków- 30-40% pacjentów rzadziej trzepotanie przedsionków i SVT
Objawy kliniczne stenozy mitralnej Dysfagia Chrypka
Powikłania związane z migotaniem przedsionków u chorego ze stenozą mitralną zaostrzenie CHF podwyższone ryzyko zatorowości obwodowej 15-krotny wzrost ryzyka zatoru 80% zatorów to udary niedokrwienne mózgu
Migotanie przedsionków + Stenoza mitralna = przewlekłe leczenie przeciwzakrzepowe
Osłuchiwanie serca trzask otwarcia szmer rozkurczowy (decrescendo) wzmocnienie I tonu szmer skurczowy ew. niedomykalności mitralnej inne: szmer skurczowy niedomykalności trójdzielnej
Badania dodatkowe EKG: P mitrale cechy przeciążenia prawej komory (dekstrogram, RBBB)
Badania dodatkowe RTG klp: powiększenie lewego przedsionka i jam prawego serca zastój w krążeniu płucnym płyn w jamie opłucnej
Badania dodatkowe ECHO: rozpoznanie ocena ilościowa (pomiar pola powierzchni zastawki mitralnej, gradient przezastawkowy) morfologia zastawki mitralnej współistniejące nieprawidłowości (inne nieprawidłowości zastawkowe, nadciśnienie płucne)
Stenoza mitralna
Stenoza mitralna
Stopień nasilenia stenozy mitralnej Prawidłowe pole pow. (MVA) 4-5cm 2 niewielkie >1,5cm 2 Istotne klinicznie < 1,5cm 2 ciężkie < 1,0cm 2
Leczenie zabiegowe przezskórna komisurotmia mitralna (PMC) leczenie z wyboru Warunek : 1)brak skrzepliny w lewym przedsionku 2)brak istotnej niedomykalności mitralnej 3)brak nasilonego wapnienia 4)obecność ciężkiej wady aortalnej lub trójdzielnej 5)wskazania do pomostowania aortalno wieńcowego wymiana zastawki mitralnej (MVR)- jeśli nie można wykonać komisurotomii chirurgiczna plastyka zastawki bardzo rzadko
Wskazania do leczenia interwencyjnego objawowej stenozie mitralnej Stenoza mitralna istotna klinicznie (MVA <1,5cm 2 )
Wskazania do leczenia interwencyjnego w bezobjawowej MVA <1,5cm 2 stenozie mitralnej podwyższone ryzyko zatorowości: niedawne lub napadowe migotanie przedsionków podwyższone ryzyko dekompensacji układu krążenia: nadciśnienie płucne >50mmHg w spoczynku lub >60mmHg podczas wysiłku, planowana ciąża, planowany duży zabieg chirurgiczny