WADY SERCA NABYTE Katowice

Transkrypt

1 WADY SERCA NABYTE Katowice ZBIGNIEW GĄSIOR KATEDRA i KLINIKA KARDIOLOGII SUM KATOWICE

2 Rejestry wad zastawkowych Rejestr amerykański chorych Rejestr europejski 5001 chorych WadPol POLKARD 1624 chorych Rejestry kardiochirurgiczne (KROK)

3 Polski Rejestr Wad Serca WadPol POLKARD chorych z 35 ośrodków kardiologicznych MR 38%, AS 27,5%, AR 21,6%, MS12%, TVD 0,7%; 37,5% chorych już po interwencji Dominacja etiologii zwyrodnieniowej (50% wad aortalnych i 41% wad mitralnych) Etiologia reumatyczna 31% w obu wadach Choroby współistniejące: HA 38%; DM 10,4%, POChP 7,4%, ch.nacz.oun 6,5%, choroby nerek 5,5%, PAD kk.dol. 4,7%

4 KROK Ok operacji wad zastawkowych /rok w tym ok.2400 MVPl i 2800 operacji zastawkowych + CABG

5 ZWĘŻENIE ZASTAWKI AORTALNEJ Objawy, ocena ilościowa, kwalifikacja do zabiegu

6 Zwężenie zastawki aorty Klasyfikacja stopnia zwężenia Prawidłowa powierzchnia ujścia u osoby dorosłej cm 2 zwężenie: łagodne area > 1.5 cm 2 ; indeks > 0,9 cm 2 /m 2 umiarkowane area 1.0 to 1.5 cm 2 ; indeks 0,6-0,9 cm 2 /m 2 ciężkie (ciasne) area < 1.0 cm 2 ; krytyczne area < 0,8cm 2 ; indeks < 0,6 cm 2 /m 2

7 ECHOCARDIOGRAPHY (JM GARDIN, SECTION EDITOR) Evaluation of Aortic Stenosis: an Update I ncluding L ow-flow States, Myocardial Mechanics, and Stress Testing Luc A. Pier ard 1 &Raluca Dulgher u 1 # Springer Science+Business MediaNew York 2015 Abstract Degenerativeaortic stenosis(as) isoneof themost frequent valvular heart diseases in Western countries. Echocardiography plays a central role in the evaluation and management of patients with AS. To overcome the inherent inconsistenciesbetween theechocardiographic parameters defining severe AS and to unify concepts, a new classification based on theinterplay between flow and gradientshasrecently been adopted. Outcomestudies of asymptomatic patients with preserved left ventricular ejection fraction (LVEF), as classified by this new approach, have shown that low-flow (LF) states are associated with poor outcome, that the classical normal-flow/high-gradient pattern has an intermediate outcome, while normal-flow/low-gradient severe AS seems to have an outcomecomparable to moderate AS and such patients do not benefit from aortic valve replacement. Patients with LF/lowgradient severe AS with preserved LVEF, also known as Bparadoxical LF/low-gradient AS,^ have the worst outcome and benefit greatly from surgical or percutaneous valve replacement, provided that severity is proven. In patients with LF/low-gradient and depressed LVEF, dobutamine stress echocardiography has an important role to distinguish severe from pseudo-severeasand to assesssurgical risk. Assessment of aortic valve calcium score, as well as computation of projected effective orifice aortic area at normal trans-valvular flow rates, has proved to be very useful to distinguish severe from pseudo-severe AS in LF/low-gradient AS with both renormal flow/gradient should be submitted to an exercise test; exercise echocardiography can identify patients at increased risk when mean gradient increases by >18 20 mmhg and/or pulmonary arterial hypertension develops during exercise. Keywords Aortic stenosis. Classification. Echocardiography. Low flow. Stress echocardiography Introduction Degenerative aortic stenosis(as) is one of the most common valvular heart diseases in developed countries, and its prevalence is expected to increase due to population aging. Importantly, AS is also the most frequent cause of sudden death among valvular heart diseases [1]. Current guidelines recommend (class I) aortic valve replacement (AVR) if AS proves to be severe, in patients with symptoms attributable to the valve disease and/or in patients with left ventricular ejection fraction (LVEF) 50 % [2, 3]. The management of asymptomaticpatientsisstill amatter of debate. Someauthors argue in favor of an early intervention based mainly on two reasons: (1) the risk of sudden death in these patients (about 1 % per year) is very close to the surgical risk for AVR of about 2.5 %, which can beeven lower in experienced centers; (2) the risk of adverse outcomes may be even higher for pa- Pierard L: Curr Cardiol Rep 2014

8 Zwężenie zastawki aorty (AS) Objawy: w zaawansowanej wadzie męczliwość, zasłabnięcia, zawroty głowy, bóle dławicowe; jawna niewydolność lewej komory Nagły zgon u osób asymptomatycznych 1%/rok Badanie fizykalne: szmer skurczowy w polu aortalnym lub nad koniuszkiem promieniujący do tętnic szyjnych

9 EKG

10 RTG

11 Echokardiograficzna ocena zwężenia zastawki aorty 1. Anatomia zastawki/etiologia zwężenia 2. Wykluczyć inne przyczyny utrudnionego wypływu krwi z lewej komory 3. Stopień zwężenia a. Jet velocity (continuous-wave Doppler) b. Mean pressure gradient c. Continuity equation valve area 4. Stopień towarzyszącej niedomykalności aortalnej i mitralnej 5. Lewa komora: przerost mięśnia i funkcja skurczowa 6. Ocena aorty

12

13 Bezwzględne (I) Wskazania do operacji (I) Chorzy z ciężką stenozą i objawami klinicznymi Chorzy z ciężką stenozą i chorobą wieńcową kwalifikującą do CABG Chorzy z ciężką stenozą kwalifikowani do innej operacji zastawkowej serca lub aorty Chory asymptomatyczny z ciężką stenozą i nieprawidłowym objawowym testem wysiłkowym Chorzy z ciężką stenozą i skurczową dysfunkcją lewej komory (LV EF < 50%) spowodowaną jedynie przez AS

14 Kontrolne badanie echo u chorego z AS Ciężka asymptomatyczna stenoza co 6 miesięcy kontrola lekarska z oceną objawów, zmiany tolerancji wysiłku (ewent. Ex test gdy wątpliwe objawy) i echo. Można także peptydy natriuetyczne Łagodna - Umiarkowana stenoza ze zwapnieniami dużymi kontrola lekarska co 1 rok, bez zwapnień co 2-3 lata

15 Niedomykalność aortalna aktualne zasady postępowania

16 Niedomykalność aortalna (AR) ostra niedomykalność: zagrożenie życia, szybka diagnoza przewlekła niedomykalność: trudna wada jak kontrolować, kiedy kierować do zabiegu nowe możliwości operacyjne

17

18 Ostra niedomykalność aortalna ETIOLOGIA Ostry zespół aortalny rozwarstwienie aorty typu A Infekcyjne zapalenie wsierdzia Uraz klatki piersiowej

19 IZW: ostra AR

20 Przewlekła niedomykalność aortalna ETIOLOGIA Dwupłatkowa zastawka, zwapnienie zastawki Choroba reumatyczna Poszerzenie opuszki aorty Inne

21 Objawy Długi okres bezobjawowy Objawy: duszność, zawroty głowy, stenokardia Bad.fizykalne: poszerzenie granic serca, szmer rozkurczowy przy lewym przegu mostka, decrescendo

22

23 OSTRA niedomykalność aortalna PRZEWLEKŁA niedomykalność aortalna Osłuchiwanie Szmer rozkurczowy Cichy Wczesnorozkurczowy Holodiastoliczny decrescendo Hemodynamika Rzut serca Ciśnienie tętna Ciśnienie skurczowe LVEDP Wymiary LV Zmniejszony N lub zmniejszone Zmniejszone Znacznie podwyższone Prawidłowe Prawidłowy Zwiększony Zwiększony Prawidłowy Zwiększone

24 Przebieg naturalny przewlekłej niedomykalności zastawki aortalnej wg ACC/AHA Chorzy bezobjawowi z prawidłową LVEF: -Prawdopodobieństwo wystąpienia objawów podmiotowych i/lub dysfunkcji lewej komory -Prawdopodobieństwo wystąpienia bezobjawowej dysfunkcji lewej komory -Nagły zgon Chorzy bezobjawowi z dysfunkcją l.k. - Prawdopodobieństwo wystąpienia objawów podmiotowych Chorzy z objawami klinicznymi -Śmiertelność z objawami dławicy piersiowej -Śmiertelność z objawami niewydolności serca < 6%/rok < 3,5%/rok < 0,2%/rok > 25%/rok > 10%/rok > 20%/rok

25 Rekomendacje ESC 2017

26 Poszerzenie aorty wskazania do operacji Chorzy z zespołem Marfana i maksymalnym wymiarem aorty wstępującej 50 mm Chorzy z patologią opuszki aorty i maksymalną średnicą aorty wstępującej 45 mm w wypadku pacjentów z zespołem Marfana + czynniki ryzyka c 50 mm w wypadku pacjentów z BAV + czynniki ryzyka d 55 mm w pozostałych przypadkach I C IIa C c wywiad rodzinny rozwarstwienia ao i/lub przyrost śr.ao >2mm/rok, ciężka AR lub MR, planowana ciąża; d - coarct.ao, HT, wywiad rodzinny rozwarstwienia ao i/lub przyrost śr.ao >2mm/rok

27 Kontrola chorego z AR Aorta nie poszerzona: kontrola TTE 1 x w roku Aorta poszerza się >3mm/rok lub ma wymiar >45mm: sprawdzić inną techniką (CT, MRI) Kontrola 1x/rok tą sama metodą Farmakoterapia: gdy aorta >40mm rozważyć β-bloker (IIb)

28 Echo kontrolne badania Łagodna/umiarkowana regurg, bez dilatacji LK co rok kontrola lekarska, echo co 2 lata ciężka regurg, normalna EF: co 6 miesięcy

29 AR - farmakoterapia Nadciśnienie tętnicze: dihydropirydynowy Ca bloker i/lub ACE/ARB (I B) Ciężka objawowa AR lub bezobjawowa dysfunkcja LK: ACE/ARB i β-bloker (IIa B)

30 Podsumowanie Niedomykalność aortalna: patologia płatków lub ścian aorty Ostra ciężka niedomykalność: pilny zabieg kardiochirurgiczny Przewlekła niedomykalność: przebieg skryty i długo bezobjawowy Bezobjawowa dysfunkcja lewej komory i/lub duża rozstrzeń: wskazanie do operacji W każdym przypadku ciężkiej niedomykalności aortalnej rozważyć możliwość naprawy zastawki aortalnej

31 NIEDOMYKALNOŚĆ ZASTAWKI MITRALNEJ ETIOLOGIA, MECHANIZM OCENA ILOŚCIOWA WADY

32 KLASYFIKACJA NIEDOMYKALNOŚCI MITRALNEJ ETIOLOGIA - organiczna vs czynnościowa - niedokrwienna vs nie niedokrwienna - ostra vs przewlekła TYP CZYNNOŚCIOWY WIELKOŚĆ

33 Objawy przewlekłej MR często brak objawów przy łagodnej lub umiarkowanej MR postępujące ograniczenie wydolności wysiłkowej duszność wysiłkowa tachyarytmie krwioplucie (rzadko) zatorowość (rzadko) bóle wieńcowe w niedokrwiennej postaci MR

34 Badanie fizykalne - osłuchiwanie Zjawiska osłuchowe w przewlekłej MR: ściszenie I tonu w ciężkiej organicznej MR szerokie rozszczepienie II tonu (wcześniejszy ton aortalny) szmer skurczowy rozpoczynający się z I tonem, o różnym czasie trwania (często holosystoliczny) szmer telesystoliczny często w wypadaniu płatka mitralnego (MVP) szmer holosystoliczny promieniujący do lewej pachy i pod lewą łopatkę w wypadaniu tylnego płatka promieniowanie do mostka lub okolicy aortalnej

35 Kiedy brak szmeru mimo ciężkiej MR? brak szmeru (tzw. cicha MR) duża rozstrzeń lewej komory, upośledzenie czynności lewej komory w chorobie wieńcowej, w ostrym zawale serca, regurgitacja okołozastawkowa u chorych ze sztuczną zastawką, otyłość, znaczna deformacja klatki piersiowej, odma opłucnowa

36 Objawy ostrej MR: nagła duszność obrzęk płuc wstrząs sercowopochodny

37 Zjawiska osłuchowe w ostrej MR: szmer skurczowy o charakterze decrescsendo (często protomezosystoliczny)- szybkie wyrównywanie ciśnień pomiedzy lewą komorą a lewym przedsionkiem

38 Niedomykalność mitralna: zatarcie talii serca, powiększenie lewej komory

39 Ciężka niedomykalność mitralna lewogram, rytm zatokowy, P-mitrale, przeciążenie lewej komory

40 Umiarkowana niedomykalność mitralna u chorego z nadciśnieniową kardiomiopatią: lewogram, migotanie przedsionków, przeciążenie lewej komory

41 ECHO dla kardiochirurga Mechanizm niedomykalności Lokalizacja zmian morfologicznych Stopień niedomykalności Dodatkowe wskaźniki: LV EF, LV ESD, PAP Stan pozostałych zastawek

42 ILOŚCIOWA OCENA WIELKOŚCI NIEDOMYKALNOŚCI MITRALNEJ WG ASE MR Łagodna Ciężka Powierzchnia fali zwrotnej (cm 2 ) Talia regurgitacji Vena contracta (cm) Objętość fali zwrotnej (ml) < 4 cm 2 or < 20% > 40% or > 8 cm 2 LA area LA area < 0.3 > 0.7 < 30 > 60 (w niedokrw.mr > 30) Frakcja regurgitacji (%) < 30 > 50 Powierzchnia ujścia regurgitacji (regurgitant orifice area (cm 2 ) < 0.20 > 0.40 (w niedokrw.mr > 0.20)

43

44 Przewlekła czynnościowa MR WSKAZANIA DO OPERACJI Chorzy z ciężką MR*, LVEF > 30% kwalifikowani do CABG- klasa I C Chorzy z umiarkowaną MR kwalifikowani do CABG**, jeśli naprawa zastawki jest możliwa - klasa IIa C Objawowi chorzy z ciężką MR, LVEF < 30%, opcją rewaskularyzacyjną i dowodem na żywotność - klasa IIa C Chorzy z ciężką MR, LVEF > 30%, objawowi pomimo OMT (w tym CRT jeśli wskazane), bez opcji rewaskularyzacyjnej, bez istotnych chorób towarzyszących, - klasa IIb C - EROA>20mm2, R Vol>30ml; ** - gdy możliwe Ex: duszność i MVReg z PH wzmacniają wskazanie

45 Kontrola chorych z MR Bezobjawowi chorzy z umiarkowaną MR i zachowaną funkcją LK: bad.lekarskie co rok, ECHO co 2 lata Bezobjawowi chorzy z ciężką MR i zachowaną funkcją LK: bad.lekarskie co 6 m-cy, ECHO co 1 rok

46 STENOZA MITRALNA DIAGNOSTYKA PODEJMOWANIE DECYZJI TERAPEUTYCZNYCH

47 Zwężenie zastawki mitralnej Prawidłowa powierzchnia ujścia u osoby dorosłej 4.0-6,0 cm 2 zwężenie: Klasyfikacja stopnia zwężenia łagodne area > 1.5 cm 2 ; gradient śr. <5mmHg; PAP <30mmHg umiarkowane area 1.0 to 1.5 cm 2 ; grad.śr. 5-15mmHg; PAP 30-60mmHg ciężkie (ciasne) area < 1.0 cm 2 ; gradient śr. >15mmHg; PAP >60mmHg

48 Zwężenie zastawki mitralnej - objawy 1. Duszność wysiłkowa: ortopnoe i napadowa duszność nocna. 2. Obrzęk płuc może być spowodowany przez: wystąpienie nie dającego się opanować migotania przedsionków, ciążę, wysiłek, zakażenie dróg oddechowych, stres emocjonalny, anestezję.

49 Zwężenie zastawki mitralnej - objawy 3. Łatwe męczenie się: jest to następstwo obniżenia pojemności minutowej serca, jakie towarzyszy zwężeniu 4. Krwioplucie 5. Zatory w dużym krążeniu: występują w 20-30% przypadków.

50 Zwężenie zastawki mitralnej - objawy 6. Przewlekłe zapalenie oskrzeli: częste w zwężeniu lewego ujścia żylnego. 7. Ból w klatce piersiowej, przypominający ból dławicowy. Występuje u chorych z przerostem prawej komory, jako wtórnym następstwem nadciśnienia płucnego. 8. Kołatanie serca: napadowe migotanie przedsionków z szybką czynnością komór. 9. Cechy niewydolności prawokomorowej: nadciśnienie płucne z ewentualną czynnościową niedomykalnością zastawki trójdzielnej: ból w okolicy wątroby po wysiłku (dusznica wątrobowa), puchlina brzuszna, obrzęki kostek i podudzi.

51 Zwężenie zastawki mitralnej RTG klatki piersiowej

52 Zwężenie zastawki mitralnej EKG

53 Echokardiograficzna ocena zwężenia zastawki mitralnej 1. Anatomia zastawki/etiologia zwężenia ruchomość płatków, zwapnienia 2. Wykluczyć inne przyczyny utrudnionego naplywu do LV 3. Stopień zwężenia a. Średni gradient przezzastawkowy b. 2D echo powierzchnia ujścia c. Dopler powierzchnia ujścia (PHT) 4. Stopień towarzyszącej niedomykalności mitralnej i aortalnej 5. Ocena ciśnienia w tętnicy płucnej (z TR i IVC) 6. Ocena wielkości lewego przedsionka 7. TEE dla oceny skrzeplin (przed MBC) 8. Ocena stopnia współistniejącej niedomykalności trójdzielnej

54 DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA UTRUDNIONY NAPŁYW DO LEWEJ KOMORY Stenoza mitralna Stenoza mitralna poreumatyczna Stenoza mitralna zwapniająca (rzadko) Wrodzona stenoza mitralna Guz lewego przedsionka (śluzak) Skrzeplina w lewym przedsionku Dysfunkcja rozkurczowa lewej komory Schorzenia wrodzone Wrodzona stenoza mitralna Serce trójprzedsionkowe

55 Zwężenie zastawki mitralnej postępowanie

56 Klasyfikacja morfologicznych zmian zastawki mitralnej wg Wilkinsa Punkty Ruchomość płatków Pogrubienie płatków 1 Dobra ruchomość z ograniczeniem ruchu tylko brzegów płatków Minimalne pogrubienie płatków Zmiany w ap. podzastawkowym Minimalne pogrubienie strun ścięgnistych tuż przy płatkach Zwapnienia Pojedyncze miejsca 2 Prawidłowa ruchomość cz.podstawnej i środkowej płatków Pogrubienie brzegów płatków Pogrubienie 1/3 proks. długości strun ścięgnistych Rozproszone miejsca w obrębie brzegów płatków 3 Zachowana ruchomość tylko części podstawnej Pogrubienie całych płatków (5-8mm) Pogrubienie dystalnej części strun ścięgnistych Rozciągajace się na części środkowe płatków 4 Brak ruchu płatków lub ruch minimalny Znaczne pogrubienie płatków (>8mm) Znaczne pogrubienie i skrócenie strun ścięgnistych do mm.brodawkow. W obrębie całych płatków

57 Ocena zastawki do kwalifikacji do walwuloplastyki przezskórnej TAK NIE

58

59 Niedomykalność zastawki trójdzielnej

60 Niedomykalność zastawki trójdzielnej - przyczyny Organiczne (TR pierwotna 25%): choroba reumatyczna, bakteryjne zapalenie wsierdzia (szczególnie narkomani), zwłóknienie endomiokardialne, zespół rakowiaka (zwłóknienie wsierdzia od strony RV), pęknięcie strun ścięgnistych, uszkodzenie pozawałowe RV, wypadanie płatków zastawki (20% MVP), uraz, zespół Marfana, dysfunkcja mięśni brodawkowatych, guz RA, anomalia Ebsteina, leki anorektyczne (fenfluramina, dexfenfluramina)

61 Niedomykalność zastawki trójdzielnej - przyczyny Czynnościowe (TR wtórna 75%): wtórne nadciśnienie płucne (w zaawansowanej wadzie AV i MV, wadach wrodzonych, LV HF, zespole płucno-sercowym) MVD TR: reumatyczna MVD > niedokrwienna > degeneracyjna pierwotne nadciśnienie płucne elektroda sztucznego stymulatora inne przyczyny RV HF zawał RV RVSP > 55 mmhg TR czynnościowa RVSP < 40 mmhg TR organiczna Nadciśnienie skurczowe RV MS, PVS, PH Nadciśnienie rozkurczowe RV DCM, ASD, RV MI, RV HF

62 Niedomykalność zastawki trójdzielnej - przykłady

63 Leczenie TR Zabiegi rekonstrukcyjne - anuloplastyka (z pierścieniem, bez pierścienia plastyka DeVega, zastawka dwupłatkowa) Rogers J. et al. Circulation 2009;119:

64 Typy protez zastawkowych: 1. Protezy mechaniczne: Kulkowe Uchylnodyskowe Dwudyskowe 2. Protezy biologiczne: Stentowe: ksenografty świńskie, osierdziowe Bezstentowe: ksenografty świńskie, osierdziowe, homografty (allografty), autografty Zastawki przezskórne

65 Typy zastawek Zastawki mechaniczne uchylnodyskowe kolisty dysk (grafit) umocowany za pomocą drucianych ramion lub pętli sięgających do ujścia zastawki; obudowa zastawki (stal nierdzewna lub tytan) Bjork-Schiley (1969), Medtronic Hall (dysk z otworem w środku przez który przechodzi podtrzymująca dysk rozpórka; 1977)

66 Typy zastawek Protezy mechaniczne dwudyskowe 2 półkoliste dyski połączone z obudową zawiasem motylkowym 3 obszary przepływu (centralny + 2 obwodowe) St. Jude Medical, Carbomedics

67 Typy zastawek Protezy biologiczne: ksonografty stentowe Medtronic- Hancock Medtronicmosaic

68 Typy zastawek Protezy biologiczne: homografty Homografty (AV, PV) izw, choroba aorty wstępującej

69 Typy zastawek Protezy biologiczne: przeskórne T ranscatether A ortic V alve I mplantation Edwards-Sapien (Edwards Lifesciences Inc., CA, USA) CoreValve Revalving System (CRS TM, CoreValve Inc., Irvine, CA, USA)

70

71 Zastawki biologiczne wskazania do leczenia przeciwkrzepliwego Zaleca się bezterminowo u chorych z innymi wskazaniami do antykoagulacji (I C) Należy rozważyć przez 3m po implant MV i TV (IIa C) Należy rozważyć ASA przez 3m po implant AV (IIa C) Można rozważyć doustną antykoagulację przez 3 m po implant AV (IIb C)