Stenoza aortalna 2013

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Stenoza aortalna 2013"

Małgorzata Bożena Michałowska
7 lat temu
Przeglądów:

1 Sekcja Wad Zastawkowych Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego Stenoza aortalna 2013 Dr hab. med. Tomasz Kukulski Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii, Wad Wrodzonych Serca i Elektroterapii Śląski Uniwersytet Medyczny Pracownia Echokardiografii Dorosłych Sląskie Centrum Chorób Serca

2 Spektrum morfologiczne stenozy aortalnej

3 Triada diagnostyczna w ciężkiej stenozie aortalnej Bez względu na LVEF AVA < 1.0 cm2 Ciężka stenoza aortalna Sredni gradient- >40 mmhg Prędkość maks.- >4m/s

4 Aktualne kryteria oceny zaawansowania stenozy aortalnej wg ACC/AHA technika ECHO 2D ECHO DOPLER Parametr AVA Indeks AVA P V max Pole ujścia zastawki Pole ujścia zastawki/m2 Średni gradient ciśnień Prędkość maks.przepły wu przez zastawkę Kryteria ciężkiej stenozy <1,0 cm2 <0,6 cm2/m2 >40 mmhg >4,0 m/s Czy w praktyce codziennej kryteria są zawsze spójne?

5 Kształt spektrum aortalnego CW a stopień i typ zwezenia Umiarkowana stenoza Cięzka stenoza Umiarkowana stenoza Dynamiczna stenoza

6 systole diastole SCCS LVEF FLOW GRADIENT Ciężka stenoza aortalnatypy hemodynamiczne Normal Normal High Low Low-classical Low Normal Low-paradoxical Low Wysoko gradientowa stenoza aortalna Niskogradientowa stenoza aortalna Low flow/low gradient LF/LG 50-70% 10-25% 5-10%

7 Pibarot P et al. JACC 2012 Nov 6;60(19): SCCS Różnicowanie pomiędzy ciężką i pseudociężką SA

8 Rezerwa przepływu a poprawa EF po AVR

9 Stenoza aortalnaspektrum kliniczno-hemodynamiczne LF/LG low EF ezobjawowa LF/LG normal EF III II I High gradient normal EF objawowa

10 Niskogradientowa stenoza aortalna z niskim przepływem DEFINICJA EF<40% AVA <1,0 cm2 Gradient średni <40 mmhg

11 Co oznacza low flow? CO<3,0 l/min/m2 SV<35ml/m2

12 Ciężka stenoza aortalna LF/LG z powodu upośledzonej funkcji LK jeśli leczenie zachowawczo 5 letnie przezycie<50% jesli Leczenie chirugiczne Śmiertelność okołoperacyjna 6-33%

13 Ciężka stenoza aortalna LF/LG z powodu upośledzonej funkcji LK Choroba tętnic wieńcowych wspolistnieje w 60-70% chorych

14 Rezerwa kurczliwa czy rezerwa przepływu?

15 Brak poprawy po dobutaminie? Włoknienie m.sercowego, blizny pozawałowe Hypoperfuzja wiencowa spowodowana obecnościa zmian w tetnicach wiencowych Zwiekszona impendancja V-A

16 Niskogradientowa stenoza aortalna Znaczenie rezerwy przepływu FR(+) FR (+) nie jest przydatna w ocenie prognozowaniu chorych ani w ocenie powrotu funkcji LK FR (+) może być pomocna w ocenie ryzyka okołooperacyjnego, ale po uwzględnieniu z innych czynników ryzyka Jeśli FR(-) to nie należy odmawiać zabiegu chorym, gdyż chorzy z niskograd. SA odnoszą i tak większe korzyści z leczenia chirurgicznego w porównaniu z leczeniem zachowawczym

17 Rożnicowanie pomiędzy ciężką i pseudociezka SA Projektowane EOA przy przeplywie 250 ml/s

18 Europejski rejestr LF/LGAS Fougeres et al., EHJ 2012

19 Przeżycie w grupie LF/LGAS leczonej zachowawczo Fougeres et al., EHJ 2012

20 Przezycie chorych z LF/LG AS oraz niską EF FR(+) FR(-) Monin et al. 2009

22 LF/LG SA prawidłowa EF paradoksalnie obnizony przepływ przez AV SA z prawidłowym przepływem przez AV LVED- 115ml LVEF- 60% SV-70 ml AVA-0.7 cm2 P mean -45 mmhg Z VA -6,2 mmhg/ml/m 2 diastole systole SA z paradoksalnie obniżonym przpływem przez AV LVED- 85ml LVEF- 60% SV-50 ml AVA-0.7 cm2 P mean -25 mmhg Z VA -5,2 mmhg/ml/m 2 Pibarot P, Dumesnil JG: JACC Imaging 2009, 2:

23 Cechy kliniczne SA z parakoskalnie zmniejszonym przepływem przez AV Częściej u kobiet Częsciej w zespole metabolicznym Częściej w nadciścnieniu tętniczym Cześciej u chorych z wąska drogą odpływu LK

24 Charakterystyka funkcjonalna wady Paradoksalnie niski przepływ i gradient przez AV Zastawka aortalna AVA<1,0 cm2 Indeks AVA <0,6 cm2 Masywne zgrubienie/zwapnienie płatków Śr. gradient <40 mmhg Impedancja aorty > 4,5 mmhg x ml-1x m-2 Lewa komora EDD <50 mm EDV indeks <60ml/m2 RWT iloraz >0,50 Zwłóknienie miokardium Upośledzone napełnianie LK LVEF>50% Globalny strain <16% SV indeks<35ml/m2 Pibarot, Dusmenil JACC 2008; ,2011

25 Prawidłowa EF ale nieprawidłowa struktura miokardium! Chorzy z ciężką SA i paradoksalnie niskim przepływem i gradientem mają nasilone włóknienie miokardium i upośledzoną funkcję skurczową LK!!! Hermann et al. JACC 2011,;58;

26 Zależność pomiędzy gradientem AV a skracaniem LK w osi długiej Hermann et al. JACC 2011,;58;

27 Zależność pomiędzy impedancja V-A a skracaniem LK w osi długiej Hermann et al. JACC 2011,;58;

28 Wpływ AVR na przeżycie u chorych z AS i obnizonym paradoksalnie przepływem przez AV

30 Podsumowanie Każdy objawowy chory z ciężką stenozą aortalną i gradientem średnim<40 mmhg oraz EF <40 % wymaga wykonania próby dobutaminowej W celu wykluczenia pseudozwężenia zastawki aortalnej oraz oceny rezerwy przepływu

31 Podsumowanie Niski gradient przezastawkowy ( <40 mmhg) lub prędkośc (<4 m/s) nie wykluczją obecności ciężkiej stenozy aortalnej (AVA<1,0 cm2) i prawidłową EF (prawdziwie ciężka SA) Prawidłowa LVEF ( >50%) nie wyklucza obecności skurczowej dysfunkcji m.sercowego i obniżonego przepływu przez zastawkę u chorych z SA Paradoksalnie zmniejszony przepływ i gradient stwierdza sie u 20% chorych z SA i związany jest zwykle z bardziej zaawansowanym stopniem choroby i gorszym rokowaniem

32 Podsumowanie Wymiana zastawki poprawia przeżycie chorych z niskogradientową ciężką stenozą aortalną i prawidłową EF Rozpoznanie tej postaci SA jest kluczowe aby nie pominąc w kwalifikacji do leczenia chirurgicznego grupy objawowwych chorych z małym AVA i niski gradientem i prawidłową EF

Podobne dokumenty

Testy wysiłkowe w wadach serca

XX Konferencja Szkoleniowa i XVI Międzynarodowa Konferencja Wspólna SENiT oraz ISHNE 5-8 marca 2014 roku, Kościelisko Testy wysiłkowe w wadach serca Sławomira Borowicz-Bieńkowska Katedra Rehabilitacji