Nabyte wady zastawkowe serca wada aortalna

Transkrypt

1 Nabyte wady zastawkowe serca wada aortalna Katarzyna Mizia Stec I K AT E D R A I K L I N I K A K AR D I OLOGII WYDZIAŁ LEKARSKI ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH

2

3 AHD Mechanizm Kierunek przepływu Okres Stenoza MS szmer rozkurczowy AS szmer skurczowy Turbulentny przepływ przez zbyt małe ujście N Zgodny Zastawka otwarta Niedomykalność MR szmer skurczowy AR szmer rozkurczowy Turbulentny przepływ wsteczny krwi Nieprawidłowy Wsteczny Zastawka powinna być zamknięta Ton I Ton II Ao P Ton I skurcz rozkurcz skurcz

4 STENOZA AORTALNA I K AT E D R A I K L I N I K A K AR D I OLOGII WYDZIAŁ LEKARSKI ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH

5 STENOZA AORTALNA etiologia Dzieci, młodzież, dorośli wrodzona stenoza aortalna, wrodzone zwężenie nad lub podzastawkowe Młodzi dorośli wiek średni kalcyfikacja / włóknienie zastawki dwupłatkowej, choroba reumatyczna Wiek średni wiek podeszły degeneracyjna stenoza aortalna, kalcyfikacja zastawki dwupłatkowej, choroba reumatyczna

6 STENOZA AORTALNA etiologia

7 STENOZA AORTALNA Wzrost gradientu ciśnień przez AV Krytyczna / ciężka stenoza aortalna: Pmax > 70mmHg, Pmean > 40mmHg, AVA < 0.6 cm 2 Przeciążenie ciśnieniowe LV Przerost LV Zwiększone zapotrzebowanie mięśniówki LV na O2 Ograniczenie wzrostu CO w trakcie wysiłku Powysiłkowe zasłabnięcia / utraty przytomności Arytmie Dławica piersiowa.. Niewydolność komory lewej

8 STENOZA AORTALNA - objawy Łagodna umiarkowana AS bezobjawowa Obecność objawów wskaźnik ryzyka powikłań AS, w tym zgonu!!! Duszność wysiłkowa (wtórna do dysfunkcji rozkurczowej LV - wzrost afterload LV, obecność przerostu i małej podatności LV) Omdlenia / utraty przytomności związane z wysiłkiem (brak wzrostu LV CO w trakcie wysiłku, co zapewniałoby adekwatny przepływ mózgowy) Nagły zgon sercowy (arytmie, ostre niedokrwienie LV) Obrzęk płuc Dławica (brak równowagi między podażą O2 a jego zapotrzebowaniem; wzrost LVEDP zmniejszony przepływ wieńcowy; efekt Venturiego)

9 STENOZA AORTALNA badanie przedmiotowe Skurczowy szmer wyrzutowy (najlepiej słyszalny nad AV, promieniujący do szyi; czas trwania i nasilenie zależny od stopnia zwężenia; nasilenie szmeru zmniejsza się w zaawansowanych postaciach wady ze zmniejszonym CO) Zmniejszone PP (pulse pressure) Tętno zmniejszona amplituda Unoszące uderzenie koniuszkowe Postenotyczna dilatacja aorty wstępującej Koniuszek przesunięty w lewo i uniesiony

10

11 STENOZA AORTALNA LV ESP czas skurczu LV LV EDP ciśnienia w Ao Koncentryczny przerost LV czasu rozkurczu LV zużycia O 2 podaży O 2 zwyrodnienie, włóknienie LV Niedokrwienie LV Niewydolność LV (skurczowo / rozkurczowa)

12 STENOZA AORTALNA badania dodatkowe EKG przerost LV z wtórnymi zmianami ST-T U osób starszych pomimo ciężkiej AS EKG może być prawidłowe. Zdjęcie RTG PA często obraz prawidłowy; czasami powiększenie sylwetki serca i postenotyczna dilatacja AoAsc, kalcyfikacje aparatu zastawkowego

13 Przerost lewej komory (skurczowy)

14 RTG klatki piersiowej: stenoza aortalna

15 RTG klatki piersiowej: stenoza aortalna

16 STENOZA AORTALNA badania dodatkowe Inwazyjny pomiar ciśnień: skurczowy gradient między LV a AoAsc - peak to peak

17 STENOZA AORTALNA badania dodatkowe echokardiografia index aortic valve stenosis mild moderate umiarkowanie ciężkie severe Vmax (m/s) < 3,0 3,0-3,5 3,5-4,5 >4,5 Pmax (mmhg) >80 Pmean (mmhg) < >50 AVA (cm 2 ) 1,1-1,9 0,9-1,1 0,7-0,9 <0,7

18 LVOT LVOT AV STJ AoB AoAsc

19 AV VTI

20 SEVERE AORTIC STENOSIS DIAGRAM OF CONTUITY EQUATION

21 STENOZA AORTALNA TTE Ocena AVA SV LVOT = SV AS-JET CSA LVOT x VTI LVOT = AVA x VTI AS-JET AVA = (VTI LVOT x CSA LVOT ) / VTI AS-JET

22 Stenoza aortalna - leczenie FARMAKOLOGICZNE Nie ma skutecznego leczenia farmakologicznego Przeciwwskazane: ACE inhibitory, nitraty ZABIEGOWE walwuloplastyka balonowa wymiana zastawki aortalnej małoinwazyjna implantacja zastawki: przezkoniuszkowa i przeztętnicza

23 postępowanie CIĘŻKA AS!!! Objawy (-) Objawy (+) LV EF Aktywność fizyczna Przeciwwskazania do AVR Test wysiłkowy Wysokie ryzyko AVR Oczekiwany czas przeżycia ESC 2012

24 Protezy zastawkowe

25 T ranscatether A ortic V alve I mplantation AVA < 0.8cm 2 Symptoms AVR risk Euroscore >20% STS >10 ) Survival > 1 year

26 I. Bezzwględne 1. Brak heart team Przeciwwskazania do TAVI 2. Brak wskazań do TAVI z powodu ograniczeń: Klinicznych: oczekiwany czas przeżycia < 1 roku, schorzenia współistniejące ograniczające możliwość poprawy jakości życia po TAVI, inne istotne wady zastawkowe istotne dla objawów Anatomicznych: pierścień <18 i > 29mm, skrzeplina w LV, IZW, ryzyko zamknięcia ujść n.wieńcowych (wysokość odejścia, kalcyfikacje), blaszki miażdżycowe ze skrzeplinami w aorcie wstępującej i łuku, brak dostępu naczyniowego (przy implantacji przezudowej / przez t.podobojczykowej) II. Względne: BAV, zastawka nieskalcyfikowana, CAD wymagająca rewaskularyzacji, niestabilność hemodynamiczna, LVEF < 20%, dla dostępu przezkoniuszkowego ciężka choroba płuc

27 1.. Wskazania do AVR Kiedy mamy wątpliwości? 2. Ciężka bezobjawowa AS (jw.): LVEF Test wysiłkowy 3. Umiarkowana AS u chorego kwalifikowanego do CABG, chirurgii AoAsc lub innej zastawki (należy rozważyć AVR wskazanie IIa) 4. Ciężka objawowa AS z niskim gradientem przezzastawkowym z: zachowaną LVEF dysfunkcją skurczową LV

28 Ciężka objawowa AS z niskim gradientem przezzastawkowym z zachowaną LVEF AVA Szara strefa Vmax low flow / low gradient AS: starsze osoby, kobiety, niski wzrost, małe wymiary LV --- mała SV!!! (SVi < 35ml/m2), współ.: CAD, HA

29 Ciężka AS z niskim gradientem i zachowaną LVEF Kobieta 82 lata, POCHP, LVH, HA + AS, otyłość LV EDD 49, LV ESD 28 mm, IVS 15mm LV EDV 78, LV ESV 29 ml, SV 49ml, SVi 33ml/m 2 LVEF 68% AVA= 0,5 cm 2 Pmean 32 mmhg Czy rozpoznajemy ciężką AS?

30 Ciężka AS z niskim gradientem i zachowaną LVEF Hachicha, Z. et al. Circulation 2007;115: Ciężka objawowa AS z niskim gradientem przezzastawkowym z zachowaną LVEF Należy rozważyć AVR po jednoznacznym potwierdzeniu ciężkiej AS Iia ESC 2012

31 AS z niskim gradientem i dysfunkcją skurczową LV Low dobutamine test (5-20 ug/kg/min) Lepsze rokowanie Gorsze rokowanie Zbyt wcześnie - obserwacja E.Picano et al JACC 2009.

32 AS z niskim gradientem i dysfunkcją skurczową LV Group I: rezerwa kurczliwości (n=92) Group II: rezerwa kurczliwości (n=44) Lepsze rokowanie: AVR rezerwa kurczliwości (+) Monin JL Circulation 2003; 108: Ciężka objawowa AS z niskim gradientem przezzastawkowym z: dysfunkcją skurczową LV: Należy rozważyć zabieg u chorych z zachowaną rezerwą kurczliwości IIa Można rozważyć, u chorych bez rezerwy kurczliwości IIb ESC 2012

33

34 NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA I K AT E D R A I K L I N I K A K AR D I OLOGII WYDZIAŁ LEKARSKI ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH

35 NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA - etiologia Wrodzona BAV, anomalie rozwojowe płatków Nabyta choroba reumatyczna, IZW, uraz, poszerzenie kompleksu aortalnego

36 NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA - patofizjologia

37 NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA - patofizjologia Wzrost LV EDV Wzrost SV przy zachowanej LVEF Tętniące naczynia tętno skaczące Niskie DBP Wzrost LV EDP!!! upośledzenie napełniania LV zastój w n.płucnych

38 NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA - objawy Objawy AR zależą od przebiegu: ostra vs przewlekła!!! Przewlekła AR: Łagodna i umiarkowana najczęściej bezobjawowa Ciężka AR objawy HF, dławica Przewlekła AR cechy charakterystyczne w badaniu przedmiotowym: Duża amplituda RR!!! Tętno wysokie i chybkie Objawy wtórne do dużej amplitudy tętna: de Musseta (drżenie głowy synchroniczne z HR), tętno Corrigana, podwójny ton Traubego, szmer Duroziera, tętno Quinkego Objaw Hilla duża różnica ciśnienia skurczowego mierzonego na kończynach górnych i dolnych (60-100mmHg)

39 NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA - szmery Szmer rozkurczowy decrescendo najlepiej słyszalny po lewej stronie mostka w pozycji siedzącej Skurczowy szmer wyrzutowy nad AV (wzrost SV) Szmer Austin Flinta nad koniuszkiem (delikatny turkot śródrozkurczowy względna stenoza mitralna będąca efektem przemieszczenia PPM przez strumień fali zwrotnej

40 OSTRA niedomykalność aortalna PRZEWLEKŁA niedomykalność aortalna Osłuchiwanie Szmer rozkurczowy Cichy Wczesnorozkurczowy Holodiastoliczny decrescendo Hemodynamika Rzut serca Ciśnienie tętna Ciśnienie skurczowe LVEDP Wymiary LV Zmniejszony N lub zmniejszone Zmniejszone Znacznie podwyższone Prawidłowe Prawidłowy Zwiększony Zwiększony Prawidłowy Zwiększone

41

42 NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA badania dodatkowe EKG cechy przerostu i przeciążenia LV, P mitrale RTG Poszerzenie sylwetki serca (serce bawole), ew. dilatacja AoAsc TTE MSCT Cewnikowanie serca, aortografia, koronarografia

43 Przerost lewej komory (rozkurczowy)

44 RTG klatki piersiowej - niedomykalność aortalna

45 RTG klatki piersiowej - niedomykalność aortalna

46 Aortografia

47 Klasyfikacja czynnościowa niedomykalności aortalnej - TEE Typ I poszerzenie jednego / kilku odcinków kompleksu aortalnego przy braku innych przyczyn (oś długa zastawki) UWAGA! Izolowana dilatacja aorty wstępującej bez poszerzenia aortic root nie jest przyczyną AR Typ IIa Typ IIb Typ III zerwanie płatka (flail) wpadanie całego płatka do LVOT (oś długa zastawki) częściowe wypadanie płatka wypadanie dystalnej części płatka do LVOT (oś długa zastawki), obecność kulistej struktury blisko brzegu wolnego płatka (oś krótka zastawki) całkowite wypadanie płatka wolny brzeg płatka poniżej płaszczyzny pierścienia zastawki (oś długa zastawki), wpuklanie się pozostałych fragmentów płatka do LVOT, które tworzą kulistą strukturę poniżej zastawki (oś krótka zastawki) perforacja płatka, ekscentryczny jet niedomykalności aortalnej, brak cech wypadania płatków zmiana morfologii płatków zastawki płatki pogrubiałe, z kalcyfikacjami, o ograniczonej ruchomości IZW zapalne uszkodzenie płatków, obecność wegetacji

48

49 Parametry Łagodna AR Umiarkowana Ciężka AR Jakościowe Morfologia zastawki AR CD AR CW Odwrócenie przepływu rozkurczowego w AoDesc bzm / nieprawidłowa mała jet centralny słaby sygnał krótkie, protodiastoliczne bzm / nieprawidłowa pośrednia wysycony sygnał pośrednie nieprawidłowa centralna - duża, ekscentryczna - różna wysycony sygnał holodiastoliczne (>20cm/s) Półilościowe VC (mm) PHT (ms) < 3 > 500 pośrednie pośrednie > 6 < 200 Ilościowe EROA (mm 2 ) RV (ml) < 10 <

50 NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA - TTE

53 ESC 2007 = ESC 2012

54 Wskazania do leczenia zabiegowego chorób aortic root (bez względu na stopień AR!!!) Zespoł Marfana z poszerzeniem aortic root 50mm Należy rozważyć zabieg u chorych z wymiarem AoAsc: 45mm z.marfana + czynniki ryzyka * 50mm BAV + czynniki ryzyka ** 55mm pozostali chorzy Klasa I Klasa IIa * wywiad rodzinny w kierunku rozwarstwienia aorty, przyrost wymiaru > 2mm/rok, ciężka AR lub MR, planowana ciąża ** CoA, HA, wywiad rodzinny rozwarstwienia aorty, przyrost wymiaru > 2mm/rok ESC 2012

55 NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA PRZYCZYNA TYP ZABIEGU

56 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ I K AT E D R A I K L I N I K A K AR D I OLOGII WYDZIAŁ LEKARSKI ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH