Załącznik nr 1. Formularz zgłoszeniowy FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KONKURS POLONIJNY NAUCZYCIEL ROKU, EDYCJA I 2017 (Formularz powinien być wypełniony komputerowo, należy złożyć odręczny podpis, a zeskanowany dokument wraz z załącznikami należy przesłać w nieprzekraczalnym terminie określonym w Regulaminie konkursu na adres: polonijnynauczycielroku@gmail.com lub pocztą zwykłą) 1. Dane uczestnika Konkursu: Imię (imiona) i nazwisko INFORMACJE O UCZESTNIKU Data i miejsce urodzenia Adres do korespondencji (ulica, kod pocztowy, miejscowość) Telefon (tel. komórkowy) E-Mail Państwo (z którym związana jest działalność polonijna, oświatowa) Tytuł/stopień naukowy/ stanowisko Kwalifikacje oraz ukończone formy doskonalenia INFORMACJE O MIEJSCU NAUCZANIA Nazwa i adres obecnego miejsca pracy (związanego z działalnością polonijną, oświatową): 1
Staż pracy Nauczany przedmiot/przedmioty 2.Do formularza zgłoszeniowego załączam niezbędną dokumentację, stanowiącą warunek uczestnictwa w Konkursie Polonijny Nauczyciel Roku Edycja I 2017 (Zaznacz właściwe: X ) Oświadczenie o stażu pracy w danej placówce oświatowej (min 4 lata) wydane i podpisane przez dyrektora, kierownika placówki lub prezesa organizacji, przy której funkcjonuje szkoła - załącznik nr 2 Informacja uzasadnienie od osoby zgłaszającej kandydata do udziału (dyrektor, kierownik szkoły, sam nauczyciel, Rada Rodziców) załącznik nr 3 Pliki multimedialne (materiały video, zdjęcia, reportaże itp.) dokumentujące pracę nauczyciela/placówki oświatowej, w której nauczyciel prowadzi nauczanie. Inne ( należy wymienić jakie): 3. Akceptacja warunków udziału w Konkursie: Akceptuję warunki udziału w Konkursie Polonijny Nauczyciel Roku Edycja I 2017 określone w Regulaminie Konkursu Czytelny podpis osoby akceptującej warunki udziału: 4. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych zawartych w dokumentacji określonej w 3 Regulaminu Konkursu w celach związanych z przeprowadzeniem Konkursu i publikacją jego wyników. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29. 08. 1997 r. (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb przeprowadzenia Konkursu Polonijny Nauczyciel Roku Edycja I 2017 oraz publikacją jego wyników. Czytelny podpis osoby wyrażającej zgodę:.. Miejscowość i data Czytelny podpis osoby składającej formularz zgłoszeniowy 2
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o stażu pracy..., dnia... OŚWIADCZENIE o stażu pracy Oświadczam, że łączny staż mojej pracy w charakterze nauczyciela polonijnego wynosi.. lp. miejsce pracy od... do... 1 nauczany przedmiot Podpis osoby składającej oświadczenie.. Podpis i pieczęć dyrektora szkoły, w której wnioskodawca pracuje aktualnie 1 Można użyć sformułowania: nadal, do chwili obecnej 3
Załącznik nr 3 Informacja/uzasadnienie od osoby zgłaszającej kandydata do udziału (dyrektor, kierownik szkoły, sam nauczyciel, Rada Rodziców) (Uzasadnienie powinno być wypełnione komputerowo, należy złożyć odręczny podpis, a zeskanowany dokument przesłać wraz z pozostałą dokumentacją) 1. Dane Uczestnika Konkursu (kandydata): Imię (imiona) i nazwisko:.. Data i miejsce urodzenia:.... Miejsce pracy: Nauczany przedmiot/ty:. 2. Dane osoby zgłaszającej kandydata: Imię (imiona) i nazwisko:. Dane kontaktowe (e-mail, telefon) :. Status (kto zgłasza):.. 3. Uzasadnienie: (Należy uwzględnić co wyróżnia kandydata spośród innych nauczycieli, dlaczego to właśnie, on/ona powinien/powinna zostać Polonijnym Nauczycielem Roku) a) Najważniejsze osiągnięcia w pracy edukacyjnej i zawodowej kandydata (fakty, które miały wpływ na rozwój zawodowy) - opis b)działania podejmowane na rzecz propagowania języka polskiego, kultury i historii oraz ich efekty, proszę uwzględnić innowacyjność oraz oryginalność podejmowanych działań - opis c) Działalność na rzecz środowiska m.in. budowanie grup wsparcia, innowacyjność oraz oryginalność podejmowanych działań - opis... 4
d) Działania podejmowane na rzecz wymiany wiedzy w środowisku nauczycieli polonijnych. e) Sytuacja oświaty polonijnej w kraju lub regionie i jej ewentualny wpływ na pracę oświatową. f) Inne uwagi, mogące mieć znaczenie przy ocenie kandydata: Miejscowość i data Czytelny podpis osoby dokonującej zgłoszenia. 5