Formularz Zgłoszeniowy. Plebiscyt Moje Innowacyjne Otoczenie Moja Innowacyjna Gmina

Transkrypt

1 Projekt Perspektywy RSI Świętokrzyskie -IV Etap jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik nr 1 do Regulaminu Formularz Zgłoszeniowy Plebiscyt Moje Innowacyjne Otoczenie Moja Innowacyjna Gmina Oświadczam, że reprezentując Gminę.., deklaruję uczestnictwo w Plebiscycie Moje innowacyjne otoczenie moja innowacyjna Gmina na zasadach określonych w Regulaminie. Data, podpis oraz pieczęć imienna osoby zgłaszającej 1. Nazwa uczestnika konkursu nazwa Gminy 2. Dane teleadresowe i kontaktowe Ulica i nr Kod pocztowy Miejscowość Powiat Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby reprezentującej Gminę Osoba kontaktowa: Imię i nazwisko, telefon, fax, Strona www Gminy 3. Opis innowacyjnych przedsięwzięć i inicjatyw zrealizowanych w Gminie 3.1. Wymiar biznesowy Przedsięwzięcia o wymiarze biznesowym, to przedsięwzięcia, które były zrealizowane w Gminie po raz pierwszy i polegające na prowadzeniu przez Władze Gminy i/lub podmioty od nich zależne samodzielnie, lub wspólnie z innymi podmiotami - działań zarówno inwestycyjnych, jak i innych, służących poprawie możliwości funkcjonowania podmiotów gospodarczych na terenie gminy. Poniżej przedstawiono tabelę, w której uzupełnić należy opis innowacyjnego przedsięwzięcia. Uwaga: przedsięwzięcie, które można wskazać do oceny, musi być zrealizowane w okresie od 1 stycznia 2007 do 31 grudnia 20. tel. (01) , (01) ; fax: (01) , projekt.rsi@sejmik.kielce.pl

2 l.p Przedsięwzięcie - wymiar biznesowy 1 Nazwa przedsięwzięcia 2 Okres realizacji przedsięwzięcia Czy przedsięwzięcie było realizowane bezpośrednio przez Urząd Gminy czy też 3 jednostkę mu podległą? Kto był operatorem projektu? (urząd gminy, jednostki podległe, stowarzyszenie, inne podmioty). Czy w realizację przedsięwzięcia zaangażowany był jeden podmiot czy wiele podmiotów tworzących sieć współpracy? 5 Źródła finansowania przedsięwzięcia Środki własne gminy, fundusze strukturalne (podać jaki program), inne środki dotacji 6 Charakter przedsięwzięcia(podkreślić właściwe) Inwestycyjne, doradcze, szkoleniowe, promocyjne Na czym polegało przedsięwzięcie? Opis: 7 główne działania zrealizowane w ramach przedsięwzięcia Jakie nowe metody, mechanizmy zostały Opis: stworzone/wdrożone w trakcie realizacji przedsięwzięcia? 9 Do kogo skierowane były efekty przedsięwzięcia? 10 Jakie efekty przyniosła realizacja Opis: przedsięwzięcia ogółem? Czy przedsięwzięcie mogłoby zostać Opis: 11 zrealizowane także w innych gminach? Odpowiedź proszę uzasadnić. Czy przedsięwzięcie posiada swoją stronę internetową (jeśli tak proszę podać) 13 Czy przedsięwzięcie było zgłaszane do innych konkursów itp. jakich? 1 Zrealizowane, inne przedsięwzięcia (tytuły, czas Opis: realizacji i krótki opis max. przedsięwzięcia). Liczba i krótki opis podjętych inicjatyw, Opis: projektów, wspólnych działań z JST, 15 przedsiębiorcami, innymi gminami lub innymi podmiotami (w tym międzyregionalnych i międzynarodowych). Informacje dotyczące potencjału rozwojowego Opis: gminy np. - powierzchnia terenów inwestycyjnych; -ilość nakładów na inwestycje w infrastrukturze przedsiębiorczości 16 - ilość osób w Urzędzie Gminy odpowiedzialnych za przedsiębiorczość i innowacyjność - ilość z/realizowanych projektów ukierunkowanych na rozwój przedsiębiorczości w gminie Sposób oceny. W tym elemencie możliwe jest do uzyskania przez Gminę maksymalnie 50 punktów. Ocena została podzielona na następujące kryteria: o Innowacyjność przedsięwzięcia (w oparciu o dane przedstawione w pkt.,7-10,). o Możliwość adaptacji założeń/wyników przedsięwzięcia w innych gminach (w oparciu o dane przedstawione w pkt. 11). o Potencjał rozwojowy gminy (w oparciu o dane zawarte w formularzu w pkt. 1-16) tel. (01) , (01) ; fax: (01) , projekt.rsi@sejmik.kielce.pl

3 KRYTERIUM MOŻLIWYCH DO UZYSKANIA Innowacyjność przedsięwzięcia Czy w realizację przedsięwzięcia zaangażowany był jeden 3 podmiot czy wiele podmiotów tworzących sieć współpracy? 7 Na czym polegało przedsięwzięcie główne działania zrealizowane w ramach przedsięwzięcia 6 Jakie nowe metody, mechanizmy zostały stworzone/wdrożone w trakcie realizacji przedsięwzięcia? 9 Do kogo skierowane były efekty przedsięwzięcia 10 Jakie efekty przyniosła realizacja przedsięwzięcia - ogółem Czy przedsięwzięcie posiada swoją stronę internetową (jeśli tak proszę podać) 1 Możliwość adaptacji założeń /wyników przedsięwzięcia w innych gminach 11 Czy przedsięwzięcie mogłoby zostać zrealizowane także w innych gminach? Potencjał rozwojowy gminy 1 Zrealizowane, inne przedsięwzięcia (tytuły, czas realizacji i krótki opis max. przedsięwzięcia). 15 Liczba i krótki opis podjętych inicjatyw, projektów, wspólnych działań z przedsiębiorcami, JST, innymi gminami lub innymi podmiotami. 16 Informacje dotyczące potencjału rozwojowego gminy Łączna suma punktów UZYSKANYCH / Wymiar edukacyjny Przedsięwzięcia o wymiarze edukacyjnym, to przedsięwzięcia, które były zrealizowane w Gminie po raz pierwszy, polegające na prowadzeniu przez Władze Gminy i/lub podmioty od nich zależne samodzielnie, lub wspólnie z innymi podmiotami - działań zarówno inwestycyjnych, jak i innych, służących poprawie jakości działań edukacyjnych (na każdym poziomie, w tym przedszkolnym) na terenie gminy. Poniżej przedstawiono tabelę, w której uzupełnić należy opis innowacyjnego przedsięwzięcia. Uwaga: przedsięwzięcie, które można wskazać do oceny, musi być zrealizowane w okresie od 1 stycznia 2007 do 31 grudnia 20. l.p Przedsięwzięcie - wymiar edukacyjny tel. (01) , (01) ; fax: (01) , projekt.rsi@sejmik.kielce.pl

4 1 Nazwa przedsięwzięcia 2 Okres realizacji przedsięwzięcia 3 Czy przedsięwzięcie było realizowane bezpośrednio przez Urząd Gminy czy też jednostkę mu podległą? Kto był operatorem projektu? (urząd gminy, jednostki podległe, stowarzyszenie, inne podmioty). Czy w realizację przedsięwzięcia zaangażowany był jeden podmiot czy wiele podmiotów tworzących sieć współpracy? 5 Źródła finansowania przedsięwzięcia Środki własne gminy, fundusze strukturalne (podać jaki program), inne środki dotacji 6 Charakter przedsięwzięcia Inwestycyjne, doradcze, szkoleniowe, promocyjne 7 Na czym polegało przedsięwzięcie Opis: główne działania zrealizowane w ramach przedsięwzięcia? Jakie nowe metody, mechanizmy zostały Opis: stworzone/wdrożone w trakcie realizacji przedsięwzięcia? 9 Do kogo skierowane były efekty przedsięwzięcia? 10 Jakie efekty przyniosła realizacja Opis: przedsięwzięcia ogółem? 11 Czy przedsięwzięcie mogłoby zostać Opis: zrealizowane także w innych gminach? Odpowiedź proszę uzasadnić. Czy przedsięwzięcie posiada swoją stronę internetową? (jeśli tak proszę podać) 13 Czy przedsięwzięcie było zgłaszane do innych konkursów itp. jakich? 1 Zrealizowane, inne przedsięwzięcia (tytuły, Opis: czas realizacji i krótki opis max. przedsięwzięcia). 15 Liczba i krótki opis podjętych inicjatyw, Opis: projektów, wspólnych działań z innymi gminami, przedsiębiorcami, JST, lub innymi podmiotami (w tym międzyregionalnych i międzynarodowych). 16 Informacje dotyczące potencjału Opis: rozwojowego gminy np. -ilość inicjatyw podjętych przez nauczycieli/uczniów/szkołę promujących, kreatywność, przedsiębiorczość (np. konkursy, wizyty studyjne, spotkania z przedsiębiorcami, ścieżki edukacyjne); -udział uczniów/szkoły w olimpiadach, konkursach z zakresu nauk ścisłych i przedsiębiorczości (statystyka, wyniki); - ilość tablic interaktywnych w szkołach - ilość uczniów przypadających na 1 komputer z dostępem do internetu tel. (01) , (01) ; fax: (01) , projekt.rsi@sejmik.kielce.pl

5 Sposób oceny. W tym elemencie możliwe jest do uzyskania przez Gminę maksymalnie 50 punktów. Ocena została podzielona na następujące kryteria: o Innowacyjność przedsięwzięcia (w oparciu o dane przedstawione w pkt.,7-10,). o Możliwość adaptacji założeń/wyników przedsięwzięcia w innych gminach (w oparciu o dane przedstawione w pkt. 11). o Potencjał rozwojowy gminy (w oparciu o dane zawarte w formularzu w pkt. 1-16) KRYTERIUM MOŻLIWYCH DO UZYSKANIA Innowacyjność przedsięwzięcia Czy w realizację przedsięwzięcia zaangażowany był jeden 3 podmiot czy wiele podmiotów tworzących sieć współpracy? 7 Na czym polegało przedsięwzięcie główne działania zrealizowane w ramach przedsięwzięcia 6 Jakie nowe metody, mechanizmy zostały stworzone/wdrożone w trakcie realizacji przedsięwzięcia? 9 Do kogo skierowane były efekty przedsięwzięcia 10 Jakie efekty przyniosła realizacja przedsięwzięcia - ogółem Czy przedsięwzięcie posiada swoją stronę internetową (jeśli tak proszę podać) 1 Możliwość adaptacji założeń /wyników przedsięwzięcia w innych gminach 11 Czy przedsięwzięcie mogłoby zostać zrealizowane także w innych gminach? Potencjał rozwojowy gminy 1 Zrealizowane, inne przedsięwzięcia (tytuły, czas realizacji i krótki opis max. przedsięwzięcia). 15 Liczba i krótki opis podjętych inicjatyw, projektów, wspólnych działań z przedsiębiorcami, JST, innymi gminami lub innymi podmiotami. 16 Informacje dotyczące potencjału rozwojowego gminy Łączna suma punktów UZYSKANYCH /50 SUMA WSZYSTKICH : /100 Oświadczenie Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą na dzień przesłania formularza zgłoszeniowego. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zbieranych na potrzeby realizacji projektu pn.: Perspektywy RSI Świętokrzyskie - IV Etap. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Urzędu Marszałkowskiego Województwa Świętokrzyskiego z siedzibą, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.). Moja zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna; znam swoje prawa w zakresie danych osobowych wynikające z przywołanej wyżej ustawy, w tym prawo wglądu do swoich danych i ich poprawiania. Data i czytelny podpis tel. (01) , (01) ; fax: (01) , projekt.rsi@sejmik.kielce.pl