FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU UWAGA! Przed rozpoczęciem wypełniania Formularza zgłoszeniowego do projektu należy zapoznać się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa Beneficjentów Ostatecznych w projekcie Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie puławskim (I). Formularz zgłoszeniowy do projektu należy wypełnić w sposób czytelny. Przyjmowane będą jedynie kompletne, poprawnie wypełnione formularze. Kandydaci/tki zainteresowani udziałem w projekcie zobowiązani są do dołączenia do niniejszego formularza wypełnionego i kompletnego wniosku na daną formę wsparcia. I. CZĘŚĆ WYPEŁNIANA PRZEZ OSOBĘ BEZROBOTNĄ DANE KANDYDATA/TKI Nazwisko: Imię (imiona): PESEL: Data urodzenia: ADRES ZAMIESZKANIA Województwo: Powiat: Miejscowość: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy: Poczta: Telefon: Pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż: a) Jestem/ Nie jestem* osobą bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy w Puławach. b) Uczestniczę / nie uczestniczę* w kształceniu formalnym w trybie stacjonarnym (kształcenie formalne szkolne publiczne lub niepubliczne w trybie stacjonarnym tj. na poziomie szkoły podstawowej/gimnazjum/zasadniczej szkoły zawodowej/szkoły średniej ogólnokształcącej lub zawodowej/szkoły policealnej/studiów wyższych lub doktoranckich).

2 c) Szkolę się/ nie szkolę się* (tj. nie uczestniczę w pozaszkolnych zajęciach mających na celu uzyskanie, uzupełnienie lub doskonalenie umiejętności i kwalifikacji zawodowych lub ogólnych, potrzebnych do wykonywania pracy). d) Uczestniczyłem/ nie uczestniczyłem* w szkoleniu finansowanym ze środków publicznych w okresie ostatnich 4 tygodni. e) Posiadam/ Nie posiadam* orzeczenia o stopniu niepełnosprawności. f) Przed rejestracją w Powiatowym Urzędzie Pracy w Puławach pozostawałem/am bez zatrudnia nieprzerwanie przez..... miesięcy (należy wykazać faktyczny, nieprzerwany czas pozostawania bez zatrudnienia przed rejestracją w Urzędzie Pracy). KWALIFIKACJE Wykształcenie: podstawowe gimnazjalne zasadnicze zawodowe średnie zawodowe średnie ogólnokształcące pomaturalne/policealne wyższe Profil wykształcenia:... Zawód/y wyuczony/e:... W ramach projektu Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie puławskim (I) jestem zainteresowany/a: udziałem w stażu udziałem w szkoleniu otrzymaniem bonu szkoleniowego otrzymaniem jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej otrzymaniem bonu na zasiedlenie OŚWIADCZENIA 1. Zapoznałem/am się z zasadami rekrutacji oraz udziału w Projekcie Aktywizacja osób młodych pozostających bez zatrudnienia w powiecie puławskim (I) zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa oraz akceptuję wszystkie postanowienia ww. Regulaminu; 2. zostałem/am poinformowany/a, że projekt realizowany jest w ramach Osi priorytetowej I Osoby młode na rynku pracy Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (POWER) , Działanie 1.1 Wsparcie osób młodych pozostających bez pracy na regionalnym rynku pracy- projekty pozakonkursowe i współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Poddziałania 1.1.2

3 Wsparcie udzielane z Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych (YEI) Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój zostałem/am poinformowany/a, że udział w projekcie jest bezpłatny; 4. zostałem/am poinformowany/a, iż ścieżka uczestnictwa w projekcie obejmuje łącznie trzy formy pomocy: określenie profilu pomocy i przygotowanie Indywidualnego Planu Działania, usługę pośrednictwa pracy lub poradnictwa zawodowego, wysokiej jakości wsparcie finansowe stanowiące odpowiedź na zidentyfikowaną barierę wynikającą z IPD, utrudniającą zatrudnienie tj. staż, szkolenie indywidualne, bon szkoleniowy, bon na zasiedlenie, jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej. 5. wyrażam wolę dobrowolnego uczestnictwa w projekcie Aktywizacja osób młodych pozostających bez zatrudnienia w powiecie puławskim (I) oraz zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym; 6. spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie określone w ww. regulaminie; 7. podane przez mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym, jestem świadomy/a odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych; 8. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym Formularzu do celów związanych z rekrutacją (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883).... (data) (podpis osoby bezrobotnej) *niepotrzebne skreślić

4 II. CZĘŚĆ WYPEŁNIANA PRZEZ PRACOWNIKA URZĘDU 1. Kryteria podstawowe: 1. Osoba bezrobotna zarejestrowana w PUP w Puławach w wieku lata (przed dniem 25 urodzin) tak nie a) nie mająca zatrudnienia tak nie b) nie kształcąca się tak nie c) nie szkoląca się (nie uczestniczyła w szkoleniu finansowanym ze środków publicznych w ciągu ostatnich 4 tygodni) tak nie 2. Osoba bezrobotna zarejestrowana w PUP w Puławach w wieku lata (przed dniem 30 urodzin) tak nie a) nie mająca zatrudnienia tak nie b) nie kształcąca się tak nie c) nie szkoląca się (nie uczestniczyła w szkoleniu finansowanym ze środków publicznych w ciągu ostatnich 4 tygodni) tak nie 3. Osoba bezrobotna z ustalonym I / II profilem pomocy* tak nie Wynik weryfikacji: pozytywny/ negatywny* 2. Kryteria dodatkowe: Osoba bezrobotna do 25 roku życia (przed dniem 25 urodzin) nieprzerwanie pozostająca bez zatrudnienia przez okres ponad 6 miesięcy. Osoba bezrobotna w wieku 25 lat lub więcej nieprzerwanie pozostająca bez zatrudnienia przez okres ponad 12 miesięcy. Osoba bezrobotna niepełnosprawna. Osoba bezrobotna o niskich kwalifikacjach. Osoba nie należąca do żadnej w powyższych grup.

5 Decyzja weryfikacyjna: Osoba bezrobotna... została zakwalifikowana/nie została zakwalifikowana* (imię i nazwisko) do projektu Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie puławskim (I). Uwagi: Wsparcie finansowe musi zostać przedstawione najpóźniej: do 4 m-cy od daty ostatniej rejestracji w PUP tj. do dnia. (w przypadku NEET do 25 roku życia zarejestrowanych od dnia r.) do 4 m-cy od dnia podpisania Deklaracji uczestnictwa w projekcie w przypadku NEET do 25 roku życia zarejestrowanych przed dniem r. oraz w przypadku NEET do 29 roku życia)\*. Puławy, dn..... Podpis osoby dokonującej weryfikacji *niepotrzebne skreślić