Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej w roku szkolnym 2018/2019

Transkrypt

1 Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej w roku szkolnym 2018/2019 Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Zespołu Szkolno-Przedszkolnego w Borku Wielkopolskim do klasy I w roku szkolnym 2018/2019. Na miejsce realizacji obowiązku szkolnego wskazuję* ) : Siedziba szkoły macierzystej/filialnej Borek Wielkopolski Wycisłowo Wskazanie rodzica *) we właściwym miejscu postawić znak X I. DANE DZIECKA 1. Imiona i nazwisko kandydata Data i miejsce urodzenia kandydata Numer PESEL kandydata 4. Adres miejsca zamieszkania kandydata: Ulica i numer domu/mieszkania... Kod pocztowy i miejscowość.. 5. Adres miejsca zameldowania kandydata (jeżeli jest inny niż zamieszkania) : Ulica i numer domu/mieszkania... Kod pocztowy i miejscowość.. II. DZIECKO (wypełniają wyłącznie rodzice dzieci sześcioletnich) Uczęszczało do przedszkola/oddziału przedszkolnego (pod właściwym postawić X ). TAK NIE lub: dziecko posiada opinię PPP o gotowości do podjęcia nauki w klasie pierwszej, która stanowi załącznik do Wniosku (pod właściwym postawić X ). TAK NIE

2 III. DANE RODZICÓW /PRAWNYCH OPIEKUNÓW Nazwisko matki: Imię matki:.. Adres zamieszkania: Telefon:... Adres Nazwisko ojca:. Imię ojca:... Adres zamieszkania: Telefon:... Adres IV. KRYTERIA (zaznaczyć X we właściwym miejscu) Lp. Nazwa kryterium TAK NIE 1. Miejsce pracy rodzica/prawnego opiekuna znajduje się w granicach obwodu szkoły 2. Rodzeństwo kandydata uczęszcza do danej szkoły lub przedszkola 3. Kandydat do szkoły realizował w tej szkole obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego Oświadczam, że: 1. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie przez dyrektora szkoły oraz wyznaczonych pracowników, którzy zobowiązani są do zachowania tajemnicy służbowej w celach związanych z przyjęciem i pobytem mojego dziecka w szkole danych osobowych moich i dziecka oraz osób upoważnionych do odbierania dziecka, zgodnie z Ustawą z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz ze zm.) 2. Uprzedzona/ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym.... (czytelny podpis matki/opiekunki prawnej) (czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)

3 Załącznik nr 1 (imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie) (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE O MIEJSCU PRACY RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA Oświadczam, że miejsce mojej pracy znajduje się w granicach obwodu szkoły do której chcę zapisać dziecko tj. Zespołu Szkolno-Przedszkolnego w Borku Wielkopolskim. Szkoły Podstawowej im. Władysława Jagiełły w Borku Wielkopolskim.. (podpis osoby składającej oświadczenie ).

4 Załącznik nr 2 ( imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie)..... adres zamieszkania OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU RODZEŃSTWA KANDYDATA DO DANEJ SZKOŁY LUB PRZEDSZKOLA Oświadczam, że rodzeństwo mojego dziecka, które chcę zapisać do klasy pierwszej uczęszcza do Zespołu Szkolno-Przedszkolnego w Borku Wielkopolskim (szkoła lub przedszkole)... (podpis osoby składającej oświadczenie)

5 Załącznik nr 3 ( imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie)..... adres zamieszkania OŚWIADCZENIE, ŻE KANDYDAT DO KLASY PIERWSZEJ REALIZOWAŁ W TEJ SZKOLE OBOWIĄZEK ROCZNEGO PRZYGOTOWANIA PRZEDSZKOLNEGO Oświadczam, iż moje dziecko, które chcę zapisać do klasy pierwszej realizowało obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego w Przedszkolu Samorządowym w Borku Wielkopolskim z oddziałami zamiejscowymi w Wycisłowie oraz Zalesiu.... (podpis osoby składającej oświadczenie )