FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE. Zainwestuj w siebie!

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Zainwestuj w siebie! FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI. POLA WYBORU NALEŻY OZNACZYĆ SYMBOLEM X Dane podstawowe Imię (imiona) Nazwisko Płeć (należy zaznaczyć) Kobieta Mężczyzna PESEL Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) - - Status ucznia Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych nr 1 im. Bohaterów Westerplatte w Garwolinie Technikum Handlowe Technikum Ekonomiczne Technikum Cyfrowych Procesów Graficznych Technikum Informatyczne Szkoła (należy zaznaczyć) Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych nr 2 im. Tadeusza Kościuszki w Garwolinie Technikum Zasadnicza Szkoła Zawodowa Zespół Szkół Rolniczych Centrum Kształcenia Ustawicznego i CKP w Miętnem Technikum Zasadnicza Szkoła Zawodowa Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych im. Ignacego Wyssogoty Zakrzewskiego w Żelechowie Klasa (aktualnie)

2 Średnia ocen z poprzedniego roku szkolnego (Uczniowie klas pierwszych biorą pod uwagę średnią ocen ze świadectwa ukończenia gimnazjum) Ocena końcowa z przedmiotu z poprzedniego roku szkolnego (Uczniowie klas pierwszych biorą pod uwagę ocenę ze świadectwa ukończenia gimnazjum) Język angielski Informatyka Ulica Nr domu / nr lokalu Miejscowość Adres zameldowania Kod pocztowy Województwo - Poczta Powiat Obszar (należy zaznaczyć) miejski wiejski Telefon stacjonarny Dane kontaktowe Telefon komórkowy Adres poczty elektronicznej ( )

3 ZAKRES PROJEKTU Kandydat proszony jest o wstawienie znaku X przy wybranym szkoleniu/zajęciach. Uwaga: Niektóre zajęcia adresowane są wyłącznie do uczniów wybranych kierunków kształcenia. *W przypadku zajęć warsztatowych pierwszeństwo mają uczniowie uczęszczający do ostatnich klas. Ostateczna decyzja o zakwalifikowaniu Kandydata na szkolenia/zajęcia należy do komisji rekrutacyjnej. Lp. Blok tematyczny Szkolenia/zajęcia w ramach bloku tematycznego Zgłoszenie (proszę wstawić znak X) Język angielski VCC Programowanie serwisów WWW (adresowane wyłącznie do: ZSP 1, ZSP 2, ZSP w Żelechowie) 1. Dodatkowe zajęcia ukierunkowane na rozwój kompetencji kluczowych ze szczególnym uwzględnieniem j. obcych i IT VCC Programy biurowe w administracji (adresowane wyłącznie do: ZSP 1, ZSR w Miętnem) VCC Multimedia w reklamie (adresowane wyłącznie do: ZSP 1, ZSP 2, ZSP w Żelechowie) VCC Inżynieria projektowania komputerowego CAD 2D i 3D VCC Komputer i Internet w zawodach technicznych (adresowane wyłącznie do: ZSP 2) VCC Systemy mobilne (adresowane wyłącznie do: ZSP 2) Zajęcia z matematyki 2. Dodatkowe zajęcia dydaktycznowyrównawcze Zajęcia z j. polskiego (adresowane wyłącznie do: ZSP 1) Zajęcia z przedmiotów zawodowych (adresowane wyłącznie do: ZSP 1) 3. Zajęcia warsztatowe* 4. Specjalistyczne zajęcia Warsztaty z doradcą zawodowym Warsztaty z przedsiębiorczości (adresowane wyłącznie do ZSP 1) Florysta VCC

4 zawodowe 5. Praktyki i staże zawodowe Kelner VCC Spawacz VCC Obsługa wózka widłowego VCC Diagnostyka układów silnika Prawo jazdy kat. B (adresowane wyłącznie do ZSP w Żelechowie) Carving (adresowane wyłącznie do ZSP w Żelechowie) Barman VCC (adresowane wyłącznie do ZSP w Żelechowie) Praktyki zawodowe Staże zawodowe (adresowane wyłącznie do: ZSP 1, ZSP 2, ZSP w Żelechowie)

5 Oświadczam, że: Oświadczenie kandydata Zapoznałem(-am) się z zasadami udziału w projekcie i dobrowolnie wyrażam wolę uczestnictwa w nim. Zapoznałem(-am) się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie i zobowiązuję się do jego przestrzegania. Zgodnie z wymogami określonymi w Regulaminie uczestnictwa w projekcie spełniam kryteria kwalifikujące mnie do udziału w nim. Deklaruję uczestnictwo w projekcie Zainwestuj w siebie!. Zostałem(-am) poinformowany(-na), że projekt jest realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Mam świadomość, iż wybrane szkolenia oraz praktyki mogą odbywać się poza terenem szkoły. Odnośnie przetwarzania danych osobowych: Wyrażam dobrowolna zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem szkolenia, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Beneficjenta projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec Mazowieckiej Jednostki Wdrażania Projektów Unijnych pełniącej funkcję Instytucji Pośredniczącej. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie tych danych w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, obejmujących informacje wymienione w punkcie a) przez Mazowiecką Jednostkę Wdrażania Projektów Unijnych lub podmiot przez niego upoważniony do celów sprawozdawczych z realizacji usługi szkolenia oraz monitoringu i ewaluacji projektu. Oświadczam, że zostałem(-am) poinformowany(-na) o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych, ich poprawiania i przetwarzania. Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku przez realizatora ww. Projektu Mazowiecką Jednostkę Wdrażania Projektów Unijnych i Beneficjenta projektu w celach wynikających z zasad realizacji, dokumentowania i promocji ww. projektu zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (z późniejszymi zmianami), (Dz. U z 1994, art.81, ust.1), tj. w szczególności dla celów dokumentacji fotograficznej i audiowizualnej oraz promocji działań, w ramach projektu. Przekazane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Miejscowość i data Czytelny podpis Kandydata

6 Oświadczam, że: Oświadczenie rodzica / opiekuna prawnego * Zapoznałem(-am) się z zasadami udziału w projekcie i dobrowolnie wyrażam wolę uczestnictwa w nim mojego dziecka. Zapoznałem(-am) się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie i zobowiązuję się do jego przestrzegania. Zgodnie z wymogami określonymi w Regulaminie uczestnictwa w projekcie moje dziecko spełnia kryteria kwalifikujące je do udziału w nim. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w postępowaniu rekrutacyjno-doradczym mającym określić predyspozycje do udziału w projekcie Zainwestuj w siebie!. Zostałem(-am) poinformowany(-na), że projekt jest realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Mam świadomość, iż wybrane szkolenia oraz praktyki mogą odbywać się poza terenem szkoły. Odnośnie przetwarzania danych osobowych: Wyrażam dobrowolna zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych mojego dziecka zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem szkolenia, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Beneficjenta projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec Mazowieckiej Jednostki Wdrażania Projektów Unijnych pełniącej funkcję Instytucji Pośredniczącej. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie tych danych w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych mojego dziecka, obejmujących informacje wymienione w punkcie a) przez Mazowiecką Jednostkę Wdrażania Projektów Unijnych lub podmiot przez niego upoważniony do celów sprawozdawczych z realizacji usługi szkolenia oraz monitoringu i ewaluacji projektu. Oświadczam, że zostałem(-am) poinformowany(-na) o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych mojego dziecka, ich poprawiania i przetwarzania. Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka przez realizatora ww. Projektu Mazowiecką Jednostkę Wdrażania Projektów Unijnych i Beneficjenta projektu w celach wynikających z zasad realizacji, dokumentowania i promocji ww. projektu zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (z późniejszymi zmianami), (Dz. U z 1994, art.81, ust.1), tj. w szczególności dla celów dokumentacji fotograficznej i audiowizualnej oraz promocji działań, w ramach projektu. Przekazane dane są zgodne z prawdą. Data i czytelny podpis Kandydata Data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego* * Podpis rodzica/opiekuna prawnego wymagany w przypadku, gdy Kandydat jest osobą niepełnoletnią.