Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Ojca

Transkrypt

1 Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodziców kandydata adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Szkoły Podstawowej Nr 1 im. Wojska Polskiego w Gniewkowie ul. Toruńska 40 Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły publicznej, na rok szkolny 2018/ I- Dane osobowe kandydata i rodziców 2 (Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi) 1. Imię/Imiona i Nazwisko kandydata 2. Data urodzenia kandydata 3. PESEL kandydata w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię/Imiona i Nazwiska rodziców kandydata Matki Załącznik nr 2 Ojca 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów Matki Telefon do kontaktu rodziców kandydata - o ile je posiadają 3 Adres poczty elektronicznej Ojca Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej II- Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych szkół podstawowych 4 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy szkół, w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 1. Pierwszy wybór Nazwa szkoły/ adres szkoły 2. Drugi wybór Nazwa szkoły/adres szkoły 3. Trzeci wybór Nazwa szkoły*/ adres szkoły 1 Zgodnie z art. 133 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017 r. poz. 59 ze zm.) do klasy I publicznej szkoły podstawowej, której ustalono obwód, przyjmuje się na podstawie zgłoszenia rodziców dzieci zamieszkałe w tym obwodzie. 2 Zgodnie z art. 151 ust. 1 ustawy - Prawo oświatowe, zgłoszenie zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli. 3 Zgodnie z art. 151 ust. 1 pkt 3 ustawy - Prawo oświatowe, adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata należy podać, jeśli je posiadają. 4 Zgodnie z art. 150 ust 1 pkt 5 ustawy Prawo oświatowe, wskazanie kolejności wybranych publicznych szkół podstawowych w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych

2 III- Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym⁵ *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 3 kryteriów wstaw znak X L.p. Kryterium Tak *) Nie *) 1. Miejsce pracy rodziców/opiekunów prawnych znajduje się w obwodzie szkoły 2. Rodzeństwo kandydata realizuje obowiązek szkolny w szkole, do której kandydat ubiega się o przyjęcie 3. W obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka wspierający rodziców /opiekunów prawnych w zapewnieniu mu należytej opieki Oświadczenie Oświadczenie Oświadczenia 1. Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59 z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy szkół. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.⁶ 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 poz. 922 z późn. zm.). data czytelny podpis wnioskodawcy- rodziców kandydata ⁵ Ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz.59 ze zmianami). 6 Zgodnie z art Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

3 Załącznik nr 4a Oświadczenie jednego z rodziców/opiekunów prawnych ucznia, dotyczące miejsca pracy, które znajduje się w obwodzie szkoły Oświadczam, będąc rodzicem /opiekunem prawnym dziecka (imię i nazwisko dziecka) (data urodzenia)...w... miejsce zamieszkania pracuję w miejscu, które znajduje się w obwodzie szkoły...

4 Załącznik nr 4b Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych o uczęszczaniu rodzeństwa kandydata do szkoły Oświadczam, że rodzeństwo mojego dziecka (imię i nazwisko dziecka) (data urodzenia)... w miejsce zamieszkania w uczęszcza do szkoły (adres, nazwa placówki)...

5 Załącznik nr 4c Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych dziecka, których bliscy krewni wspierają rodziców w zapewnieniu im należytej opieki, zamieszkują w miejscowości należącej do obwodu szkoły. Oświadczam, że bliscy krewni ucznia wspierają rodziców/opiekunów prawnych w zapewnieniu należytej opieki, zamieszkują w miejscowości należącej do obwodu szkoły (imię i nazwisko dziecka). (data urodzenia)...w... Miejsce zamieszkania....., który uczęszcza do szkoły (adres, nazwa placówki)... Miejsce zamieszkania krewnego...