FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W V EDYCJI KONKURSU zdolne NGO

Transkrypt

1 I. Dane zgłaszającego Imię i nazwisko lub nazwa zgłaszającego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W V EDYCJI KONKURSU zdolne NGO Forma prawna (osoba fizyczna, stowarzyszenie, fundacja, itp.): Dane teleadresowe: miejscowość: ulica: gmina: powiat: poczta: kod pocztowy telefon: fax: strona internetowa: Nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania (jeśli dotyczy):

2 Osoba do kontaktu (jeśli dotyczy) imię i nazwisko telefon Zgłaszam(y) organizację pozarządową. do uczestnictwa w V Edycji Konkursu zdolne NGO organizowanej przez Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego. Oświadczam(y), że zapoznałem(liśmy) się z Regulaminem Konkursu zdolne NGO oraz Regulaminem V Edycji Konkursu zdolne NGO i akceptuję(emy) wszystkie jego zapisy, a także oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w zgłoszeniu i załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. II. Dane organizacji zgłaszanej Pełna nazwa organizacji:. podpis(y) i ew. pieczęcie Forma prawna (stowarzyszenie, fundacja): Dane teleadresowe: miejscowość: Numer KRS: ulica: gmina: powiat: poczta: kod pocztowy telefon: fax: strona internetowa:

3 Nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania organizacji: Osoba do kontaktu imię i nazwisko telefon Wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo reprezentowanej przeze mnie/przez nas organizacji pozarządowej w V Edycji Konkursu zdolne NGO organizowanej przez Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego. Oświadczam(y), że zapoznałem(liśmy) się z Regulaminem Konkursu zdolne NGO oraz Regulaminem V Edycji Konkursu zdolne NGO i akceptuję(emy) wszystkie jego zapisy, a także oświadczam (y), że wszystkie informacje podane w zgłoszeniu i załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. III. Charakterystyka zgłaszanej organizacji Profil organizacji pozarządowej (np.: wielkość organizacji, obszar działań, beneficjenci, itp.). pieczęcie i podpisy osób reprezentujących

4 Kompleksowość, atrakcyjność i różnorodność prowadzonych działań (krótki opis prowadzonych działań, zasięg oddziaływania) Nowatorstwo projektów, walory artystyczne, kulturotwórcze (krótki opis) Trwałość i cykliczność projektów (krótki opis)

5 Zasięg prowadzonych działań (lokalny, regionalny, międzynarodowy) (krótki opis) Dostępność prowadzonych działań dla odbiorców z różnych grup wiekowych oraz społecznych (np. prowadzenie kampanii społecznych, promocja działań na portalach społecznościowych i stronie internetowej) Zaangażowanie społeczności lokalnej w prowadzone działania (krótki opis form współpracy, ilość nawiązanych partnerstw, uzyskane referencje)

6 Umiejętność pozyskiwania środków finansowych i pozafinansowych przez organizację na realizację działań (np. źródła finansowania, uzyskane dotacje) Zdobyte nagrody, wyróżnienia, certyfikaty, rekomendacje, itp. Inne uwagi