Załącznik nr 2. MAP-iT Planowanie strategii wzrostu Ambitnych Przedsiębiorstw Formularz zgłoszeniowy przedsiębiorstwa FORMULARZ PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A POLA WYBORU ZAZNACZAĆ "X" PODSTAWOWE DANE FIRMY ZGŁASZAJĄCEJ UDZIAŁ W PROJEKCIE Nazwa firmy Nazwa firmy cd. - - - NIP Regon PKD wiodący Czy firma posiada, któryś z poniższych numerów PKD 2007: 21 28 59 26 29 60 30.3 30.2 61 20 30.4 62 25.4 30.9 63 27 32.5 72 Forma organizacyjno-prawna TELEADRESOWE (SIEDZIBA FIRMY zgodnie z dokumentami rejestrowymi) Miejscowość Ulica nr domu nr lokalu - Kod pocztowy Poczta Gmina Powiat Województwo Telefon (wraz z numerem kierunkowym) Fax Adres poczty elektronicznej (e-mail) obszar miejski obszar wiejski Uwaga: Obszary wiejskie to tereny położone poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej. Dostęp do danych z podziałem terytorialnym na stronie internetowej GUS: http://www.stat.gov.pl/broker/access/index.jspa Korzystanie z pomocy de minimis w okresie bieżącego roku podatkowego i ostatnich dwóch lat podatkowych NIE TAK
Osoby wyznaczone do udziału w projekcie, kadra zarządzająca tj. właściciele lub menadżerowie zarządzający mający realny wpływ na działalność firmy i trwałość wprowadzanej zmiany. Rodzaj dokumentu Czy status "kadry potwierdzającego zarządzającej" jest (np. KRS, CEIDG, l.p Imię Nazwisko Stanowisko potwierdzony umowa, opis dokumentacją? stanowiska, zakres (tak/nie) zadań, itp.) 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1) przedsiębiorstwo należy do kategorii: 2) przedsiębiorstwo ma obowiązek składania sprawozdań finansowych zgodnie z przepisami o rachunkowości samozatrudniony mikroprzedsiębiorstwo tak 1 małe przedsiębiorstwo nie 2 średnie przedsiębiorstwo duże przedsiębiorstwo 3) na przedsiębiorstwie ciąży obowiązek zwrotu pomocy publicznej wynikający z wcześniejszej decyzji Komisji Europejskiej tak nie 4) przedsiębiorstwo otrzymało pomoc z innych środków publicznych w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą związanych z udziałem w projekcie "MAP-iT Planowanie Strategii Wzrostu Młodych Przedsiębiorstw". tak nie 5) czy firma w swojej działalności wdraża innowacje 3? tak nie W imieniu przedsiębiorstwa oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu są prawdziwe oraz że zapoznałem się z treścią regulaminu naboru do projektu "MAP-iT Planowanie Strategii Wzrostu Młodych Przedsiębiorstw" i zobowiązuję się przestrzegać zasad w nim określonych. Jednocześnie oświadczam iż spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w ww. projekcie, jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, określonej w art. 233 Kodeksu karnego, zgodnie z którym za złożenie fałszywych oświadczeń grozi kara pozbawienia wolności do lat 3." Imię i nazwisko oraz podpis osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa 1 W związku z powyższym niniejszym przedkładamy kopie sporządzonych zgodnie z przepisami o rachunkowości sprawozdań finansowych za okres 3 ostatnich lat obrotowych. 2 Jeżeli NIE, to nie ma obowiązku przedłożenia sprawozdań finansowych 3 Według Podręcznika Oslo Manual, innowacja jest to wdrożenie nowego lub istotnie ulepszonego produktu (wyrobu lub usługi), nowego lub istotnie ulepszonego procesu, nowej metody marketingu lub nowej metody organizacji w zakresie praktyk biznesowych, organizacji miejsca pracy bądź relacji ze środowiskiem zewnętrznym.( ) Oznacza to, że definicja innowacji według podręcznika Oslo Manual obejmuje pełne spektrum nowości od nowości na skalę światową (tzw. Innowacje absolutne new to the world), poprzez nowości w skali rynku, na którym działa przedsiębiorstwo (new to the market), po nowości tylko z punktu widzenia danego przedsiębiorstwa (new to the firm). Innowacje i transfer technologii. Słownik pojęć, red. Krzysztof B. Matusiak,Warszawa 2008,str.142 http://www.parp.gov.pl/files/74/81/194/4357.pdf Według GUS innowację definiuje się jako wdrożenie nowego lub istotnie ulepszonego produktu (wyrobu lub usługi) lub procesu, nowej metody organizacyjnej lub nowej metody marketingowej w praktyce gospodarczej, organizacji miejsca pracy lub stosunkach z otoczeniem. Produkty, procesy oraz metody organizacyjne i marketingowe nie muszą być nowością dla rynku na którym operuje przedsiębiorstwo, ale muszą być nowością przynajmniej dla samego przedsiębiorstwa. Produkty, procesy i metody nie muszą być opracowane przez samo przedsiębiorstwo, mogą być opracowane przez inne przedsiębiorstwo bądź przez jednostkę o innym charakterze (np. instytut naukowo-badawczy, ośrodek badawczo-rozwojowy, szkołę wyższą, itp.). http://www.stat.gov.pl/gus/definicje_plk_html.htm?id=poj-1477.htm
Załącznik nr 3. Deklaracja uczestnictwa w projekcie MAP-iT Planowanie Strategii Wzrostu Ambitnych Przedsiębiorstw Ja, niżej podpisany/a...deklaruję gotowość ( Imię i Nazwisko ) (nazwa przedsiębiorstwa)... do uczestnictwa w projekcie o tytule MAP-iT Planowanie Strategii Wzrostu Ambitnych Przedsiębiorstw realizowanym w ramach poddziałania 2.1.2. Partnerstwo dla zwiększenia adaptacyjności realizowanym przez Pracodawcy Rzeczypospolitej Polskiej. Jednocześnie oświadczam iż spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w ww. projekcie; dane zawarte w deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym; jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, określonej w art. 233 Kodeksu karnego, zgodnie z którym za złożenie fałszywych oświadczeń grozi kara pozbawienia wolności do lat 3. Imię i nazwisko oraz podpis osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa
Załącznik nr 5. Nazwa Beneficjenta: Numer identyfikacji podatkowej: Adres i siedziba Beneficjenta: OŚWIADCZENIE O UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS w okresie bieżącego roku podatkowego (do dnia... - data umowy) oraz dwóch poprzedzających lat podatkowych. Oświadczam, że suma wartości pomocy wliczanej do pomocy de minimis otrzymana przez (nazwa Beneficjenta)... w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających go latach podatkowych wynosi brutto...zł, co stanowi równowartość...eur. Imię i nazwisko oraz podpis osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa
Załącznik nr 6. OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS Oświadczam, że w okresie bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych podmiot:... (nazwa, adres i NIP podmiotu ubiegającego się o pomoc) nie otrzymał pomocy de minimis. UWAGA: Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz. 1291, z późn. zm.) w przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości 10 000 EURO. Imię i nazwisko oraz podpis osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa