WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU NIEPRZEKRACZAJĄCEGO 6 MIESIĘCY DLA OSÓB BEZROBOTNYCH w ramach Programu Specjalnego Nr 01/2015 w 2015r.

Transkrypt

1 ..... dnia... Powiatowy Urząd Pracy w Sztumie z siedzibą w Dzierzgoniu ul. Zawadzkiego Dzierzgoń.. (pieczątka firmowa zakładu pracy) WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU NIEPRZEKRACZAJĄCEGO 6 MIESIĘCY DLA OSÓB BEZROBOTNYCH w ramach Programu Specjalnego Nr 01/2015 w 2015r. na podstawie art. 53, 61a, 66a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnieniach i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz. U. z 2015r. poz. 149 z późn. zm.) oraz na podstawie Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 stycznia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. Nr 142 poz. 1160): Wnioskuję o zorganizowanie stażu dla...osoby/osób bezrobotnych z wykształceniem.... Ponadto zobowiązuję się do zatrudnienia..... osób spośród bezrobotnych, o których mowa we wniosku, po zakończeniu stażu zawierając z nimi umowę o pracę na okres... miesięcy w... wymiarze czasu pracy. Planuję przyjąć na staż Pana/Panią W przypadku, kiedy osoby bezrobotne wskazane wyżej, nie będą mogły zostać skierowane do odbycia stażu, czy wnioskodawca wyraża zgodę na przyjęcie na staż innych osób bezrobotnych, skierowanych przez Urząd? TAK/NIE 1 Osoby bezrobotne będą odbywały staż w okresie od dnia...r. do dnia...r. 2 w wymiarze czasu pracy obowiązującym pracownika zatrudnionego na danym stanowisku pracy. 1 niepotrzebne skreślić; 2 proponowany okres odbywania stażu, nie krótszy niż 3 miesiące.

2 Skierowani przez urząd pracy bezrobotni będą odbywali w naszym zakładzie pracy staż na stanowiskach (w zawodzie): i wykonywali następujące rodzaje prac: w następujących godzinach (w przypadku pracy zmianowej podać godziny pracy) 3 : Wymagania wstępne dotyczące predyspozycji psychofizycznych, poziomu wykształcenia oraz minimalnych kwalifikacji lub umiejętności niezbędnych do podjęcia stażu przez bezrobotnego na danym stanowisku pracy: INFORMACJA O ZAKŁADZIE PRACY 1. Nazwa firmy Data rozpoczęcia działalności: Adres: Telefon:......, fax:..., REGON:... NIP:....., Forma prawna zakładu pracy: Czy zakład ma zaległe zobowiązania wobec ZUS, US? TAK/NIE 4 7. Czy zakład jest objęty postępowaniem upadłościowym, likwidacyjnym? TAK/NIE 4 8. Liczba aktualnie zatrudnionych pracowników Liczba aktualnie zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy Imię i nazwisko osoby uprawnionej do podpisania umowy Imię i nazwisko osoby wyznaczonej do kontaktu z urzędem, numer telefonu: Imię i nazwisko, stanowisko oraz wykształcenie 6 opiekuna bezrobotnego objętego programem stażu w przypadku pracy w systemie zmianowym, należy do wniosku dołączyć prośbę o wyrażenie zgody na realizację stażu w systemie pracy zmianowej wraz z uzasadnieniem; 4 niepotrzebne skreślić; 5 upoważnienie to musi wynikać z dokumentów rejestrowych podmiotu lub stosownych pełnomocnictw; 6 podstawowe, gimnazjalne, zasadnicze zawodowe, pomaturalne/policealne, średnie ogólnokształcące, średnie zawodowe, średnie zawodowe 4-letnie, wyższe.

3 13. W okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku zatrudnienie w zakładzie pracy przedstawiało się następująco: Lp Miesiąc i rok ogółem Liczba pracowników na czas określony na czas nieokreślony umowa zlecenie inne W przypadku spadku zatrudnienia w w/w okresie prosimy o podanie przyczyny: (podpis i pieczątka głównego księgowego (podpis i imienna pieczątka pracodawcy... (miejscowość i data)

4 Załączniki: 1. Program odbywania stażu (załącznik nr 1). 2. Karta współpracy (załącznik nr 2). 3. Decyzja o nadaniu numeru NIP. 4. Deklaracje rozliczeniowe DRA za ostatnie 6 miesięcy. 5. Oświadczenie Wnioskodawcy o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de minimis (załącznik nr 3). 6. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis wzór formularza sporządzony na podstawie w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia r. zmieniającego Rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2014r. poz. 1543) Załączniki nieobowiązkowe: 1. Kserokopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej. UWAGA! Dołączenie powyższego dokumentu do wniosku nie jest obowiązkowe, jednakże jego brak spowoduje wydłużenie procedury rozpatrzenia wniosku o okres niezbędny do jego uzyskania przez Urząd. Wszystkie kserokopie dokumentów muszą być potwierdzone za zgodność z oryginałem. Wnioski wypełnione nieczytelnie, podpisane przez nieupoważnioną osobę, nie zawierające wszystkich wymaganych załączników będą rozpatrywane negatywnie. Opinia Komisji do spraw rozpatrywania wniosków... Członkowie Komisji: Podpisy członków Komisji:

5 ..., dnia (pieczątka firmowa zakładu pracy) Art. 233 Kodeksu Karnego "Kto składając zeznanie mając służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę podlega KARZE pozbawienia wolności do 3 lat" OŚWIADCZENIE Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego niniejszym oświadczam, że w okresie do 365 dni przed zgłoszeniem oferty pracy nie zostałem(am)/zostałem(am) 7 skazany(a) prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych oraz nie jestem/jestem objęty(a) postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie.... (podpis osoby składającej oświadczenie) 7 niepotrzebne skreślić;

6 załącznik Nr 1 do wniosku PROGRAM STAŻU 1. Nazwa zawodu lub specjalności, zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy: Dokładny adres miejsca odbywania stażu; nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska pracy, w którym odbywany będzie staż: Zakres zadań zawodowych do realizacji w ramach stażu: a)..... b).... c).... d)... e)... f).... g)... h)... i)... j)... k) przeszkolenie bezrobotnego na zasadach przewidzianych dla pracowników w zakresie BHP, przepisów przeciwpożarowych oraz zapoznania go z obowiązującym regulaminem pracy. 4. Imię i nazwisko, stanowisko oraz wykształcenie 8 opiekuna bezrobotnego objętego programem stażu: (pieczątka i podpis pracodawcy 8 podstawowe, gimnazjalne, zasadnicze zawodowe, pomaturalne/policealne, średnie ogólnokształcące, średnie zawodowe, średnie zawodowe 4-letnie, wyższe

7 załącznik Nr 2 do wniosku KARTA WSPÓŁPRACY ZAKŁADU PRACY Z POWIATOWYM URZĘDEM PRACY W OKRESIE OSTATNICH TRZECH LAT 1. Nazwa zakładu pracy: Adres:.... INFORMACJA O REALIZACJI UMÓW ZAWARTYCH Z PUP Lp. Forma pomocy Nr umowy Termin trwania umowy Liczba osób skierowanych przez PUP Liczba osób zatrudnionych po zakończeniu umowy Pomoc finansowa uzyskana od PUP Uwagi 1. Staże 2. Przygotowanie zawodowe 3. Szkolenia Prace interwencyjne Roboty publiczne Ref. kosztów wyp. i dop. stanowisk pracy Programy specjalne Uwaga! 1. W przypadku współpracy z więcej niż jednym Urzędem Pracy w danej formie należy podać w uwagach informacje z jakimi urzędami zawarte były umowy wraz z datą. 2. W przypadku braku umowy w danej formie wpisać NIE KORZYSTAŁEM. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam, że wyżej wymienione dane są zgodne z prawdą..... (miejscowość i data) (podpis i imienna pieczątka głównego księgowego... (podpis i imienna pieczątka pracodawcy

8 Załącznik Nr 3 do wniosku... (pieczęć Wnioskodawcy) OŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI POMOCY DE MINIMIS OTRZYMANEJ PRZEZ PODMIOT W ROKU, W KTÓRYM UBIEGA SIĘ O POMOC ORAZ W CIĄGU 2 POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT A. Informacje dotyczące podmiotu 1. Pełna nazw podmiotu 2. Adres lub siedziba Województwo powiat Gmina miejscowość Ulica nr domu 3. Numer identyfikacyjny REGON 4.Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 5. PKD Forma prawna podmiotu B. Na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu iw sprawach dotyczących pomocy publicznej (t. j. Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404, iz późn. zm.): Oświadczam, iż w okresie od dnia do dnia.podmiot, który reprezentuję otrzymał / nie otrzymał 9 pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis we wskazanym wyżej okresie należy: dołączyć wszystkie zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis lub wskazać łączną wysokość otrzymanej pomocy de minimis: o w złotych:... (słownie:...), o równowartość w euro:... (słownie:...). C. Dane osoby upoważnionej do udzielania informacji:... (imię i nazwisko, stanowisko służbowe)... (podpis podmiotu lub osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu) 9 niepotrzebne skreślić