A. Dane projektu A1. Numer i nazwa naboru grantowego. B. Dane Wnioskodawcy B1. Informacje o Wnioskodawcy B1.1 Forma prawna

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do Regulaminu naboru grantowego w ramach projektu pozakonkursowego Modelowanie Systemu Ofert Dla Innowacji Nr projektu RPMA b657/18 Wniosek o przyznanie grantu - nabór grantowy w ramach projektu pozakonkursowego Modelowanie Systemu Ofert Dla Innowacji Nr projektu RPMA b657/18 A. Dane projektu A1. Numer i nazwa naboru grantowego A2. Instytucja, w której wniosek zostaje złożony A3. Tytuł projektu A4. Nazwa Wnioskodawcy A5. Krótki opis projektu A6. Planowany okres realizacji od dd-mm-rok do dd-mm-rok A7. Wartość ogółem (zł) A8. Wydatki kwalifikowalne (zł) A9. Rodzaj projektu (grantowy) A10. Pomoc publiczna (Pomoc de minimis) B. Dane Wnioskodawcy B1. Informacje o Wnioskodawcy B1.1 Forma prawna B1.2 Forma własności B1.3 Rodzaj działalności gospodarczej B2. Dane teleadresowe Wnioskodawcy B2.1 Nazwa wnioskodawcy B2.2 Kraj B2.3 Województwo B2.4 Powiat B2.5 Gmina B2.6 Miejscowość B2.7 Ulica B2.8 Nr budynku

2 B2.9 Nr lokalu B2.10 Kod pocztowy B2.11 Adres strony www B3. Numer identyfikacji Podatkowej (NIP) B4. REGON B5. Nazwa dokumentu rejestrowego i numer B6. PKD (wiodące) B7. Nazwa jednostki realizującej projekt B7.1 Nazwa jednostki realizującej projekt B7.2 NIP B7.3 REGON B7.4 Forma prawna B7.5 Forma własności B7.6 Kraj B7.7 Województwo B7.8 Powiat B7.9 Gmina B7.10 Miejscowość B7.11 Ulica B7.12 Nr budynku B7.13 Nr lokalu B7.14 Kod pocztowy B7.15 Nr telefonu (z nr kierunkowym) B7.16 Adres strony www (jeśli dotyczy) B8. Informacje o partnerze 1 B8.1 Nazwa partnera B8.2 NIP B8.3 REGON B8.4 Forma prawna B8.5 Forma własności B8.6 Kraj B8.7 Województwo Strona 2 z 18

3 B8.8 Powiat B8.9 Gmina B8.10 Miejscowość B8.11 Ulica B8.12 Nr budynku B8.13 Nr lokalu B8.14 Kod pocztowy B8.15 Nr telefonu (z nr kierunkowym) B8.16 Adres strony www (jeśli dotyczy) B9. Informacje o partnerze 2 ( ) C. Opis projektu Grantobiorcy C1. Cel projektu i uzasadnienie potrzeby jego realizacji C2. Opis zadań w projekcie Nr Nazwa zadania Opis działań planowanych do realizacji w ramach wskazanych zadań 1 Usługa 1 2 Usługa 2 3 Usługa 3 D. Wskaźniki realizacji celów projektu D1. Wskaźniki produktu Lp. Produkt j.m. War. Osiągnięta w 2019 War. Osiągnięta w 2020 War. Osiągnięta w 2021 War. Osiągnięta w Liczba przedsiębiorstw korzystających z szt. 0,00 0,00 0,00 0,00 Strona 3 z 18

4 zaawansowanych usług (nowych i/lub ulepszonych) świadczonych przez instytucje otoczenia biznesu Źródło danych do pomiaru 2 Liczba zaawansowanych usług (nowych lub ulepszonych) świadczonych przez IOB Źródło danych do pomiaru szt. 0,00 0,00 0,00 0,00 Wskaźnik 3 szt. 0,00 0,00 0,00 0,00 13 Źródło danych do pomiaru Wskaźnik 4 szt. 0,00 0,00 0,00 0,00 1 Źródło danych do pomiaru D2. Wskaźniki rezultatu Lp. Rezultat j.m. Wartość bazowa Wartość wskaźnika Rok osiągnięcia Wskaźnik nr 1 1 Źródło danych do pomiaru Wskaźnik nr 2 2 Źródło danych do pomiaru Wskaźnik nr 3 3 Źródło danych do pomiaru Strona 4 z 18

5 E. Budżet Projektu Grantobiorcy E1. Budżet projektu Lista wydatków Strona 5 z 18

6 Nazwa wydatku Kwalifikowalny Kwalifikacja Suma Podwykonawstwo VAT Kategoria kosztów Podmiot wydatek VAT Netto VAT Netto VAT % Usługa 1 0,00 0,00 0,00 0,00 Wydatek 1 0,00 0,00 0,00 0,00 Wydatek 2 0,00 0,00 0,00 0,00 Wydatek ( ) 0,00 0,00 0,00 0,00 Usługa 2 0,00 0,00 0,00 0,00 Wydatek 1 0,00 0,00 0,00 0,00 Wydatek 2 0,00 0,00 0,00 0,00 Wydatek ( ) 0,00 0,00 0,00 0,00 Usługa 3 0,00 0,00 0,00 0,00 Wydatek 1 0,00 0,00 0,00 0,00 Wydatek 2 0,00 0,00 0,00 0,00 Wydatek ( ) 0,00 0,00 0,00 0,00 Usługa ( ) 0,00 0,00 0,00 0,00 Wydatek 1 0,00 0,00 0,00 0,00 Wydatek 2 0,00 0,00 0,00 0,00 Wydatek ( ) 0,00 0,00 0,00 0,00

7 E2. Rodzaj wydatków E2.1 Wydatki kwalifikowalne E2.2 Kategorie kosztów w projekcie usługi Netto VAT Udział % środki trwałe Netto VAT Udział % wartości niematerialne i prawne Netto VAT Udział %

8 wynagrodzenia Netto VAT Udział % promocja projektu Netto VAT Udział % koszty pośrednie Netto VAT Udział % inne Netto VAT Udział % Strona 8 z 18

9 E3. Realizacja wydatków E3.1 Wydatki kwalifikowalne E3.2 Kategorie podmiotów dla usługi 1 Lider Netto VAT Udział % Partner 1 Netto VAT Udział % Partner ( ) Netto VAT Udział % E3.3 Kategorie podmiotów dla usługi 2 Lider Netto VAT Udział % Strona 9 z 18

10 Partner 1 Netto VAT Udział % Partner ( ) Netto VAT Udział % E3.4 Kategorie podmiotów dla usługi 3 Lider Netto VAT Udział % Strona 10 z 18

11 Partner 1 Netto VAT Udział % Partner ( ) Netto VAT Udział % E3.4 Kategorie podmiotów dla usługi ( ) Lider Netto VAT Udział % Partner 1 Netto VAT Udział % Strona 11 z 18

12 Partner ( ) Netto VAT Udział % F. Zamówienia publiczne F1. Postępowania o udzielenie zamówienia publicznego: Nazwa postępowania Wydatek nr 1 Nazwa i numer Usługi Szacunkowa wartość zamówienia data wszczęcia postępowania Tryb zamówienia przewidywany czas wyłonienia wykonawcy przewidywany termin wykonania zamówienia Liczba dni Wartość umowy z wykonawcą wartość wydatków Strona 12 z 18

13 kwalifikowanych w zamówieniu Nazwa postępowania Wydatek nr 2 Nazwa i numer Usługi Szacunkowa wartość zamówienia data wszczęcia postępowania Tryb zamówienia przewidywany czas wyłonienia wykonawcy przewidywany termin wykonania zamówienia Liczba dni Wartość umowy z wykonawcą wartość wydatków kwalifikowanych w zamówieniu Nazwa postępowania Wydatek nr 3 Nazwa i numer Usługi Szacunkowa wartość zamówienia data wszczęcia postępowania Tryb zamówienia przewidywany czas wyłonienia wykonawcy przewidywany termin wykonania zamówienia Liczba dni Strona 13 z 18

14 Wartość umowy z wykonawcą wartość wydatków kwalifikowanych w zamówieniu Nazwa postępowania Wydatek nr 4 Nazwa i numer Usługi Szacunkowa wartość zamówienia data wszczęcia postępowania Tryb zamówienia przewidywany czas wyłonienia wykonawcy przewidywany termin wykonania zamówienia Liczba dni Wartość umowy z wykonawcą wartość wydatków kwalifikowanych w zamówieniu Nazwa postępowania Wydatek nr.. Nazwa i numer Usługi Szacunkowa wartość zamówienia data wszczęcia postępowania Tryb zamówienia przewidywany czas wyłonienia wykonawcy Liczba dni Strona 14 z 18

15 przewidywany termin wykonania zamówienia Wartość umowy z wykonawcą wartość wydatków kwalifikowanych w zamówieniu (miejscowość i data) (podpisy osób upoważnionych) G. Oświadczenia TAK NIE G1. Oświadczam, że zadania przewidziane do realizacji i wydatki przewidziane do poniesienia w ramach projektu nie są i nie będą współfinansowane z innych wspólnotowych instrumentów finansowych, w tym z innych funduszy strukturalnych Unii Europejskiej. G2. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku dotyczące pomocy publicznej w żądanej wysokości, w tym pomocy de minimis, o którą się ubiegam, są zgodne z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej oraz z przepisami właściwego programu pomocowego (Dotyczy wyłącznie projektów objętych zasadami pomocy publicznej). G3. Oświadczam, że nie jestem przedsiębiorcą, który został skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo: składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotem pieniędzmi i papierami wartościowymi, przeciwko systemowi bankowemu, karnoskarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych. G4. Oświadczam, że jako członek lub reprezentant organu zarządzającego (wykonawczego), wspólnik/kierownik jednostki organizacyjnej nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo: składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotem pieniędzmi i papierami wartościowymi, przeciwko systemowi bankowemu, karnoskarbowe albo inne związane z wykonywaniem DOTYCZY Strona 15 z 18

16 działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych. G5. Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen), przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą RPO WM G6. Oświadczam, że zapoznałem się z informacjami zawartymi w niniejszym wniosku o przyznanie grantu oraz, że zobowiązuję się do realizowania projektu zgodnie z informacjami zawartymi w niniejszym wniosku o przyznanie grantu. G7. Oświadczam, że realizując niniejszy projekt nie podlegam wykluczeniu, o którym mowa w art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych oraz zgodnie z art. 12 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzenia wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769), nie orzeczono wobec mnie zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy o finansach publicznych. W przypadku zaistnienia okoliczności powodującej wykluczenie mnie z możliwości otrzymania dofinansowania na podstawie art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych lub w przypadku orzeczenia wobec mnie zakazu dostępu do środków o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych, niezwłocznie poinformuję o tym Instytucję Zarządzającą i Instytucję Pośredniczącą G8. Oświadczam, że niniejszy projekt nie został zakończony w rozumieniu art. 65 ust. 6 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.), zwanego dalej Rozporządzeniem Ogólnym. G9. Oświadczam, że nie rozpocząłem realizacji projektu przed dniem złożenia wniosku o przyznanie grantu albo, że realizując projekt przed dniem złożenia wniosku, przestrzegałem obowiązujących przepisów prawa dotyczących danej operacji (art. 125 ust. 3 lit. e Rozporządzenia Ogólnego). G10. Oświadczam, że niniejszy projekt nie obejmuje przedsięwzięć będących częścią operacji, które zostały objęte lub powinny zostać objęte procedurą odzyskiwania zgodnie z art. 71 Rozporządzenia Ogólnego (trwałość operacji) w następstwie przeniesienia działalności produkcyjnej poza obszar objęty programem. G11. Oświadczam, że zapoznałem się z zasadami obowiązującymi w ramach pierwszego naboru grantowego, a w szczególności, że zapoznałem się z wymogami zawartymi w Regulaminie naboru. G12. Oświadczam, że wyrażam zgodę na doręczanie mi korespondencji w postępowaniu w zakresie ubiegania się o dofinansowanie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w sposób określony w Regulaminie naboru, za wyjątkiem procedury odwoławczej, w trakcie której korespondencja będzie prowadzona w zwykłej formie pisemnej. Zawiadomienie o możliwości odebrania pisma w formie dokumentu Strona 16 z 18

17 elektronicznego powinno być doręczone na podany przeze mnie poniżej adres . Pouczenie: Zgodnie z art. 41 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego: 1. W toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swojego adresu, w tym adresu elektronicznego. 2. W razie zaniedbania obowiązku określonego w 1 doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny. G13. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń. G14. Wnioskuję o zagwarantowanie przez właściwą instytucję ochrony informacji i tajemnic zawartych w niniejszym wniosku. G15. Jestem świadomy skutków niezachowania wskazanej w regulaminie konkursu formy komunikacji między wnioskodawcą a instytucją organizującą konkurs. Strona 17 z 18

18 H. Wykaz załączników H1. Strategia biznesowa: A. Partner 1 B. Partner 2 C. H2. Model biznesowy H3. Roczny plan działalności: A. Partner 1 B. Partner 2 C. H4. Harmonogram realizacji projektu H5. Dokument upoważniający osobę do reprezentowania Wnioskodawcy H6. Umowa Partnerstwa IOB H7. Oświadczenie Partnerów o niedziałaniu dla zysku: A. Partner 1 B. Partner 2 C. H8. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis H9. Oświadczenie o otrzymaniu/nieotrzymaniu pomocy de minimis H10. Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy publicznej/pomocy de minimis na planowane przedsięwzięcie H11. Oświadczenie Lidera projektu dot. pełnienia funkcji lidera w ramach naboru H12. Oświadczenie o utrzymaniu usługi w okresie trwałości projektu H13. Inne niezbędne dokumenty wymagane prawem lub kategorią projektu: A. B. H14. Inne dokumenty istotne z punktu widzenia Wnioskodawcy: A. B. Strona 18 z 18