PRAKTYCZNA & 0$5=(& 15,661 ; 0$5=(& 15,661,661 &=$623,602 '267ĉ31( : 35(180(5$&,( &=$623,602 '267ĉ31( : 35 35(18 35 (180(5 (18 0(5$&,( 0(5 NR 1 W KRAJU NOWOCZESNE METODY FIZJOTERAPII Zaburznia chodu. Płaskostopi u małych dzici Zintgrowana fizjotrapia pourazowa jako odpowidź traputyczna na procs uniruchominia powypadkowgo analiza przypadku Z PRAKTYKI GABINETU Nuralgia Mortona Procdury fizjotraputyczn stosowan przy rhabilitacji chorych z obrzękim limfatycznym NAJNOWSZE ZALECENIA DOTYCZĄCE REHABILITACJI DZIECI Z MÓZGOWYM PORAŻENIEM DZIECIĘCYM PARTNER WYDANIA
NAJNOWSZE ZALECENIA DOTYCZĄCE REHABILITACJI DZIECI Z MÓZGOWYM PORAŻENIEM DZIECIĘCYM dr n. md. Ewlina Nowak Rzultaty usprawniania dzici z mózgowym porażnim dzicięcym wciąż ni zadowalają lkarzy i fizjotraputów, dlatgo tż wytyczn dotycząc rhabilitacji pacjntów z tą jdnostką chorobową są stal aktualizowan. W artykul omówiono najnowsz zalcnia z uwzględninim ich poziomu. Ninijszy artykuł dotyczy rhabilitacji dzici dotkniętych mózgowym porażnim dzicięcym (MPD) opira się na: systmi klasyfikacji zdolności funkcjonalnych i nipłnosprawności, któr zostały opracowan przz Światową Organizację Zdrowia (World Halth Organization WHO), Międzynarodowj klasyfikacji funkcjonowania nipłnosprawności i zdrowia (Intrnational Classification of Functioning, Disability and Halth ICF) rozszrzonj w 2007 r. o Międzynarodową klasyfikację funkcjonowania i nipłnosprawności dzici i młodziży (ICF-CY). Mimo ż wytyczn z lat poprzdnich holistyczni podszły do procsu rhabilitacji dzici z MPD, to stal są on aktualizowan. Kluczow punkty klasyfikacji ICF są ważn i nalży j uwzględniać przy planowaniu procsu traputyczngo dzicka. Oświadcznia zawart w tych zalcniach są opart na dowodach naukowych (vidnc-basd mdicin EBM), dużj liczbi przprowadzonych badań, praktyki z pacjntami oraz pracy wspiranj przz konsnsus ksprtów (zawsz jdnomyślny) z dwóch komisji międzyrsortowych. Ninijszy artykuł opisuj t zalcnia, któr zostały dowidzion jako siln, czyli taki, których z pwnością trzba przstrzgać, słab, czyli taki, któr prawdopodobni można stosować, oraz t, których fktywngo oddziaływania ni udowodniono i których w związku z tym nalży unikać. Zalcnia są ważnym instrumntm promowania intrwncji rhabilitacyjnych świadczonych przz różn ośrodki. Gnralni intrwncj rhabilitacyjn, opika mdyczna i dukacja pacjnta nadal są bardzo nijdnorodn. Sytuacja ta wynika ponikąd z złożongo, różnorodngo i zminngo obrazu kliniczngo, jaki przdstawia dzicko z MPD. Dlatgo tż nizbędn jst ujdnolicni intrwncji mdycznych i traputycznych zgodni z zalcniami opartymi na dowodach naukowych (EBM). Ujdnolicni to pozwoli na monitorowani zmian w różnych sfrach dotyczących pacjnta, m.in. w sfrz klinicznj, społcznj i rodzinnj. W innych krajach, gdzi panuj systm indywidualnych ubzpiczń proponowanych przz firmy ubzpiczniow, ujdnolicni intrwncji ma służyć m.in. monitorowaniu kosztów związanych z opiką mdyczną. Akrdytacja placówk rhabilitacji dzici powinna zalżć od złożnia oświadcznia o programi ich lcznia i mtod traputycznych stosowanych i związanych z ich chorobą, a takż wyraźngo okrślnia wybranych mtod, oczkiwanych wyników i kosztów. Ponadto ujdnolicni zalcń mogłoby stanowić równiż instrumnt, na którym nalżałoby oprzć procdury akrdytacji obiktów służby zdrowia. Opisan w tym artykul zalcnia są przznaczon dla lkarzy, spcjalistów fizjotrapii, którzy są odpowidzialni za indywidualn plany traputyczn, fizjotraputów pracujących z dzićmi i dla wszystkich pracowników służby zdrowia, którzy są zaangażowani w złożony procs rhabilitacji dzici z MPD. Zgodni z konwncją MPD jst rozpoznawan tylko 1 w przypadkach, w których pirwotn uszkodzni wystąpiło w ciągu pirwszgo roku życia. Po upływi tgo trminu, jśli ni zdiagnozowano MPD, to ważn jst okrślni diagnozy, np. uraz głowy, guz mózgu, udar mózgu, zapalni mózgu itp., i zastosowani odpowidnigo planu rhabilitacji, który będzi uwzględniał charaktrystykę konkrtnj choroby. 6 www.praktycznafizjotrapia.pl
Tmat numru 2 Innowacyjny aspkt nowj dfinicji MPD lży w uznaniu, ż oprócz ogranicznia aktywności oraz kontroli motorycznj (lmnty stał, któr zawsz występują w obrazi dzicka z MPD), pojawiają się częst i jdnakowo znacząc towarzysząc zaburznia, taki jak zaburznia czuciowo- -wzrokow, zaburznia praksji, gnozji, trudności w uczniu się, zaburznia poznawcz i rlacyjn. Wszystki t zaburznia, któr są zminn pod względm częstości występowania i ciężkości, są jawn i dają się zbadać, nawt w bardzo wczsnym okrsi rozwoju dzicka. 3 W diagnostyc MPD moż być pomocn badani nuroobrazow (rzonans magntyczny mózgu). Kragloh- -Mann uznał, ż u 13% dzici z obustronnymi formami MPD i u 10% dzici z jdnostronną formą MPD obraz rzonansu magntyczngo mózgu (magntic rsonanc imaging MRI) jst prawidłowy. W ich badaniach korlacja zmian w obrazi MRI z wikim ciążowym wykazała, ż niprawidłow wyniki były częstsz u nimowląt urodzonych w trmini niż u tych urodzonych przd trminm. Towsly i wsp. stwirdzili, ż ciężki postaci MPD [poziom 4 5 w systmi ocny Gross Motor Function Classification Systm (GMFCS)], zwłaszcza formy cztrokończynow, były znacząco związan z obrazm MRI i dotyczyły szczgólni zmian korowych. Formy hmiplgiczn były częścij kojarzon z urazami w obszarz naczyń mózgowych. Formy dyskintyczn i diplgiczn oprócz tradycyjnych wzorów uszkodzń (uszkodzni zwojów podstawy lub lukomalacja okołokomorowa) były czasami związan z prawidłowym lub nispcyficznym obrazm MRI. Sugruj się, ż w przypadkach, w których wyniki badań MRI są prawidłow, nalży wykonać badania mtaboliczn i/lub gntyczn, aczkolwik przydatność tych badań jst nadal przdmiotm dyskusji. Zalcnia dotycząc rhabilitacji dzici z MPD są zorganizowan w trzy skcj, któr zawirają: 4 funkcjonalny profil pacjnta opisujący podstawowy wymiar jgo stanu zdrowia, zdolności lub czynności wymagając rozwinięcia w stosunku do wiku dzicka (obszar funkcjonalny lub pol intrwncji zróżnicowan wdług wiku), sposób postępowania (stosowan mtody). Aby intrwncj rhabilitacyjn były jak najbardzij 5 fktywn, muszą być: wprowadzon w odpowidnim czasi, intnsywn, prowadzon przz cały czas angażując równiż rodzinę pacjnta. Plan rhabilitacyjny powinin składać się z konkrtnych działań i/lub umijętności w clu osiągnięcia 6 ralistycznych postawionych wczśnij clów traputycznych. Dlatgo tż ni moż opirać się na z góry przyjętych uniwrsalnych formułach, tylko musi być indywidualni dostosowany do potrzb, problmów i zasobów dango dzicka i jgo rodziny oraz odpowidnio i rgularni ocniany i dostosowywany. Zalca się stosowani ICF-CY jako narzędzia klasyfikacji zarówno podczas planowania zindywidualizowanych intrwncji i trapii, jak i jako punkt odnisinia dla samych intrwncji. 7 Nalży wybrać t narzędzia traputyczn, któr zostaną wykorzystan do osiągnięcia clów krótkotrminowych, i wskaźniki, któr będą wykorzystan do ocny uzyskanych wyników. Zarówno narzędzia, jak i wskaźniki powinny być ściśl związan z ocnianym obszarm, muszą być sprawdzon międzynarodowo i przyjęt przz wil ośrodków publicznych oraz prywatnych lub opublikowan w odpowidnio akrdytowanych czasopismach. Warto tu posłużyć się przykładm dla lpszgo zrozuminia tgo podpunktu. Jśli chc się ocnić funkcj lokomotorycznych dzici z MPD, to jako wskaźnik ocny można zastosować tst chodu 10-mtrowy lub wystandaryzowany na potrzby dzici tst marszowy szściominutowy. Oba tsty często są wykorzystywan i opisywan w czasopismach jako wskaźniki ocny możliwości funkcjonalnych dzicka oraz służą do wryfikacji poczynionych postępów w trapii. Natomiast jśli istnij potrzba ocny funkcji dużj motoryki dzicka, można posłużyć się tstm GMFM (Gross Motor Function Masurmnt). Nalży śldzić wyniki prowadzonych badań dotyczących nowych trapii (tsty ich skutczności w rhabili- 8 tacji), takich jak np. roboty w rhabilitacji, trapia obsrwacji czynności, trapia ruchowa indukowana ograniczniami, aby uchwycić ich potncjalną innowacyjną pozycję. Program lczniczy (wykonywany przz fizjotraputę, 9 nuropsychologa, nurologopdę czy traputę zajęciowgo) musi być oparty na ocni zmian pośrdnich lub na osiągnięciu clów krótko- i śrdniotrminowych po ustalniu czasu, w którym za możliw uważan jst uzyskani pożądanj zmiany. Aby pobudzić lub zachęcić do aktywności ruchowj stosuj się formy altrnatywn do rhabilita- 10 cji, taki jak: zabawa, sport, basn, jazda konna itp., al w sytuacji, gdy zalcana jst rhabilitacja, formy altrnatywn są wykorzystywan drugoplanowo. Jśli rhabilitacja ni służy żadnmu clowi, tycznym postępowanim jst zaprzstani jj, aby ni 11 gnrować niuzasadnionych nadzii i koljnych głębokich rozczarowań. 12 Agrsywna rhabilitacja nigdy ni jst uzasadniona i moż w niktórych przypadkach być uznana za formę krzywdznia dzici. marzc 2018 7
W odnisiniu do czasu trwania badań lkarskich, 13 nalży pamiętać o następujących kwstiach: 90 minut dla badania wstępngo, 60 minut na badani kontroln, pod warunkim, ż badani kontroln zostani przprowadzon w ciągu 6 misięcy od poprzdnigo badania. W razi gdy czas tn będzi wynosił więcj niż pół roku, nalży wykonać badani, któr będzi ponowni trwać 90 minut. Koniczn jst rozważni czasu, który musi zostać 14 zaplanowany na dyskusj zspołow dotycząc lcznia dango pacjnta (co najmnij 60 minut 3 razy w roku) i spcjalistyczn dyskusj (co najmnij 30 minut każda). Zalca się, aby każd dzicko miało 2 3 kontrol 15 roczni w ciągu pirwszych 6 lat życia i 1 2 kontrol roczni po 6. roku życia. Ssj traputyczn powinny trwać co najmnij 1660 minut. Dozwolon jst przznaczni 45 minut na badani kontroln. Biorąc pod uwagę zalcaną śrdnią częstotliwość 17 rhabilitacji wynoszącą 4 ssj w tygodniu, pojdynczmu trapuci można przypisać maksymalni 12 18 pacjntów, w tym pacjntów korzystających z trapii i tych poddawanych okrsowym kontrolom. Traputa ni moż udzilać więcj niż 6 trapii 18 dzinni. W clu rdukacji małj i dużj motoryki u dzici 19 powyżj 8. roku życia lpsz jst zastosowani systmu cykli (przrywany, ograniczon w czasi lczni) w clu osiągnięcia clów uzgodnionych z rodziną. W tym wiku obszary intrwncji traputycznj inn niż t ruchow mogą mić priorytt. Intnsywn lczni szpitaln jst uzasadnion 20 w okrślonych przypadkach. Z rguły ni powinno trwać dłużj niż 3 4 tygodni, a dzicko moż korzystać z tj formy 1 2 razy w roku. PRZEGLĄD INTERWENCJI LECZNICZYCH OPARTYCH NA DOWODACH NAUKOWYCH (EBM) STOSOWANYCH U DZIECI Z MÓZGOWYM PORAŻENIEM DZIECIĘCYM Od 30 do 40% stosowanych intrwncji lczniczych ni ma udokumntowanych dowodów na ich skutczność. Koljn 20% to grupa intrwncji, któr są niskutczn, nipotrzbn, a nawt szkodliw. Istnij duża przpaść pomiędzy praktyką a przprowadzanim badań naukowych. W ostatnim dzisięciolciu baza intrwncji lczniczych stosowanych u dzici z MPD rozszrzyła się, zapwniając lkarzom i rodzinom małych pacjntów możliwość nowszych, bzpicznijszych i skutcznijszych mtod trapii. Aby łatwij było śldzić okrślon intrwncj, zgrupowano j w trzy zbiory: zbiór zilony intrwncj szroko zalcan i opart na dowodach mdycznych, zbiór żółty intrwncj, któr można stosować, al ni zostały on ostatczn dowidzion i nalży j nadal badać, zbiór czrwony intrwncj, których ni nalży stosować. Wdług litratury następując intrwncj okazały się skutczn: a) w clu zmnijsznia spastyczności mięśni u dzici z mózgowym porażnim: inikcj z toksyny botulinowj (BTX-A), diazpam, rizotomia; b) w clu poprawy i utrzymania zakrsu ruchu w stawi skokowym odlwy gipsow; c) w clu utrzymania intgralności stawu biodrowgo ocna (nadzór) stawów biodrowy; d) w clu poprawy sprawności ruchowj i/lub samoobsługi: trapia ruchowa indukowana ograniczniami (constraint-inducd movmnt thrapy), trning bimanualny, trapia skoncntrowana na kontkści (contxt- -focusd thrapy), trapia funkcjonalna, trapia zajęciowa po podaniu BTX-A, trapia w domu; ) w clu poprawy kondycji trning fitnss; f) w clu poprawy gęstości kości bisfosfoniany; g) w clu zmnijsznia ryzyka wystąpinia odlżyn pozycj ułożniow; h) w clu kontrolowania napadów padaczkowych lki przciwpadaczkow. Wdług litratury intrwncj, któr można stosować, al któr nadal powinny być ocnian pod kątm ich skutczności, w clu zmnijsznia spastyczności mięśni u dzici z mózgowym porażnim, to: akupunktura, inikcj z alkoholm, trapia wspomagana przz zwirzęta (dogotrapia, flinotrapia, hipotrapia, dlfinotrapia), tchnologia wspomagająca, baklofn (doustni, dooponowo), trapia bhawioralna, trapia poznawczo-bhawioralna, 8 www.praktycznafizjotrapia.pl
Tmat numru marzc 2018 9
SKUTECZNOŚĆ spastyczność przykurcz siła mięśniowa aktywność mięśniowa samodzilność stosować BTX-A rizotomia diazpan szyny trning bimanualny trapia w domu trapia indukowana ograniczniami trapia w domu trapia ukirunkowana na cl można zastosować tizanidyna ortozy trning siłowy trapia po BTX-A trapia na kontkści baklofn doustni dantroln trapia funkcjonalna trning na biżni biofdback ni ma dowodów u MPD alkohol fnol wibracja hydrotrapia hipotrapia prawdopodobni ni stosować ortozy rozciągani mtoda Vojty kombinzon ThraSuits mtoda Vojty masaż mtoda NDT ni stosować mtoda NDT mtoda NDT mtoda SI NIESKUTECZNE komora tlnowa Rys. 1. Możliwości stosowania i skutczność różnych form trapii w poszczgólnych dysfunkcjach dzici z MPD dantroln (doustni), zarządzani dysfagią, wczsna intrwncja, stymulacja lktryczna, hydrotrapia, masaż, ortozy, mtoda Vojty, kombinzony ThraSuit, pozycjonowani, rozciągani, trning siłowy, trning na biżni ruchomj, wibracj, gastrostomia, chirurgia ortopdyczna: ręki, stawu biodrowgo, witamina D (doustni), tizanidyna (doustni), szkolni rodziców. Nalży pamiętać, ż trapia poznawczo-bhawioralna, wczsna intrwncja oraz szkolni rodziców mają dobrą skutczność opartą na dowodach naukowych, al w populacjach innych niż u dzici z MPD. W przypadku niktórych wyminionych intrwncji jst zbyt mało danych, słabj jakości zaproponowana mtodologia badań lub grupa badana jst niliczna, dlatgo tż intrwncj t zostały zakwalifikowan jako mnij skutczn w porównaniu z poprzdnią (ziloną) grupą. Wdług litratury intrwncj, których ni nalży stosować u dzici z MPD, gdyż ni są skutczn i w związku z tym ni są zalcan do standardowj opiki, to trapia kranio-sakralna, trapia NDT, trapia SI, komora tlnowa hiprbaryczna oraz zastosowani szyny biodrowj. Podczas planowania intrwncji lczniczych u pacjntów z MPD najważnijsz jst, aby wybirać t działania, któr opart są na dowodach naukowych i na poziomi aktywności, uczstnictwa pacjnta. Nalży stosować t intrwncj, któr będą podkrślać i doskonalić mocn strony dzicka oraz odzwircidlać jgo zaintrsowania i motywację. Jdnak przy wyborz intrwncji opartych na ocni poziomu funkcjonowania pacjnta i jgo poziomi struktury ciała (profil pacjnta) głównym clm powinno być złagodzni występujących objawów i obniżni ryzyka powstania wtórnych zmian. Trzba takż pamiętać, ż moż pojawić się konflikt pomiędzy tym, na co liczą rodzic, a tym, co sugrują dowody naukow, któr są pomocn w okrślniu ralistycznych możliwości dzicka. r dr n. md. Ewlina Nowak spcjalista fizjotrapii Wojwódzki Szpital Rhabilitacyjny dla Dzici w Jastrzębiu-Zdroju Bibliografia załączona do artykułu dostępna w rdakcji. 10 www.praktycznafizjotrapia.pl