Nr ewid..., OSWIADCZENIE MAJATKOWE Data wojta, zast^pcy wojta, sekretarza gminy, skarianika gminy, kierownika jednostki orgamaeacyjnej gminy, osoby zarz^dzajqcej 1 czlonka organu zarzi dzaji)ccgo gminnsj osobi} prtofnij osoby wydaj^cej decyzje administracyjne w imieniu wojta^,dnia 24.04.2018 r. Uwaga: 1. Osoba sktadajqca oswiadcze obowi^zana jest do zgodnego z prawd^, starannego i zupetnego wypetnia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac ". 3. Osoba sktadajqca oswiadcze obowi^zana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skfadnikow majqtkowych, dochodow i zobowic zah do maj^tku odr^bnego i maj^tku obj^tego malzehskei wspolnosciq majqtkowe!. 4. Oswiadcze majejtkowe majc tku w kraju i za granic^. 5. Oswiadcze maj^tkowe obejmuje rowz wierzytelnosci piezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czesci B zas informacje jawne dotycze ce adresu zamieszkania skfadaj^cego oswiadcze oraz miejsca potozenia ruchomosci. CZ^SC A Ja, nizej podpisany(a), Agszka Kubiak rod. Kubiak (imiona I nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) 16.12. 1979 r. W Lasku Urzad Gminy Zapolice - kierownik Urzedu Stanu Cywilnego (miejsce zatrudnia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si^ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziatalnosci gospodarczej przez osoby petni^ce funl<cje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorz^dzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgod z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodz^ce w swad malzeriskiej wspolnosci maj^tkowej lub stanowi^ce moj maj^tek odr^bny: I. Zasoby piezne: srodki piezne zgromadzone w walucie polskiej: 1.571,03 zi srodki piezne zgromadzone w walucie obcej: papiery wartosciowe: na kwot^: www.signform.pl Sp. z o.o., producent aktywnycti formularzy, e-mail: biuro@signform.pl
1. Dom o powierzchni: 117 m^, o wartosci:.. 29..0 :.OOO...zi.. tytut prawny:.wiasnosc 2. Mieszka 0 powierzchni: n.dot m^.o wartosci; dot. tytut prawny: 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: produkcja roslinna, powierzchnia: 1, 1587 ha 0wartosci:.15.000 zi rodzaj zabudowy: tytui prawny: wiasnosc Z tego tytulu osi^gn^lem(?lam) w roku ubieglym przycliod i dochod w wysokosci:,.l.:..9..99.'..09...z.i.. 4. Inne ruchomosci:. powierzchnia: 0 wartosci: tytul prawny: III. Posiadam udziaty w spolkach handlowych nalezy podac liczb? i emitenta udziaiow: udziaty te stanowi^ pakiet wi^kszy niz 10% udziatow w spolce: Z tego tytutu osi^gn^tem( lam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci: Posiadam akcje w spolkach handlowych nalezy podac liczb? i emitenta akcji: - akcje te stanowi^ pakiet wi^kszy niz 10% akcji w spolce: Z tego tytutu osiqgn^lem( lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: V. Nabytem(am) (nabyt moj matzonek, z wyt^czem mienia przynaleznego do jego maj^tku odr^bnego) od Skarbu Pahstwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorz^du terytorialnego, ich zwiqzkow, komunalnej osoby prawnej lub zwiqzku metropolitalnego nastepujace mie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat^ nabycia, od kogo: www.signform.pl Sp. z o.o., producent aktywnych formularzy, e-mail: biuro@signform.pl
VI. 1. Prowadz^ dzialalnosc gospodarcz^^ (nalezy podac form^ prawny i przedmiot dzialalnosci): OSObiscie wspol z innymi osobami Z tego tytutu osi^gn^lem(etam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci; 2. Zarzqdzam dziatalnosci^ gospodarczq lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalezy podac form? prawny i przedmiot dziatalnosci): OSObiscie wspol z innymi osobami Z tego tytutu osi^gn^tem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: 1. W spolkach handlowych (nazwa, siedziba spoiki): jestem czlonkiem zarz^du (od kiedy): jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytulu osi^gnqlem(elam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: 2. W spotdzielniach: jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy): jestem cztonkiem rady nadzorczej^ (od kiedy): jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytutu osi^gnqtem(?tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: wwwsignform.pl Sp z o o., producent aktywnycti formularzy. e-mail: biuro@signform.pl
3. W fundacjach prowadz^cych dzialalnosc gospodarczq: jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy): jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytuto osi^gn^tem(?tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:. VIII. Inne dochody osiqgane z tytutu zatrudnia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj^c, z podam kwot., uzyskiwanych z kazdego tytutu: 4 9.440, 08 zi - dochod z tytulu zatrudnia 595,77 zi - umowa zlece IX. Sktadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10 000 ztotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac mark^, model i rok produkcji): Skoda Fabia, rok produkcji 2006 Zobowiazania piezne o wartosci powyzej 10 000 ztotych, w tym zaciqgni^te kredyty i pozyczki oraz warunki; na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzem, w jakiej wysokosci): 10.000,00 zi - kredyt na wiasne potrzeby konsumpcyjne w LBS Zduhska Wola www.signform pi Sp z o.o., producent aktywnycti formularzy, e-mail: biuro@signfomn.pl
CZ^SC B Adres zamieszkania osoby swadaj^cej oswiadcze: IVIiejsce potozenia ruchomosci wvmienionych w punkcie II czesci A (adres): Powyzsze oswiadcze swadam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za poda prawdy lub zataje prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. 24.04.2018 r. ;owosc, data) (podpis) ^ Niewtasciwe skreslic. 2 Nie dziatalnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierz^cej, w formie 1 zakresie gospodarstwa rodzinnego. 2 Nie rad nadzorczych spotdzieini mieszkaniowych. www.signform.pl Sp z o.o.. producent aktywnycti formularzy. e-mail: biuro@signform pi