Jaroslaw dnia r. (miejscowosc) Uwaga: 1. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego

Transkrypt

1 OSWIADCZENIE MAJATKOWE wójta, zastepcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzadzajacej i czlonka organu zarzadzajacego gminna osoba prawna oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne w imieniu wójta I Jaroslaw dnia r. (miejscowosc) Uwaga: 1. Osoba skladajaca oswiadcze obowiazana jest do zgodnego z prawda, starannego i zupelnego wypelnia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczególne rubryki znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac " ". 3. Osoba skladajaca oswiadcze obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczególnych skladników majatkowych, dochodów i zobowiazan do majatku odrebnego i majatku objetego malzenska wspólnoscia majatkowa. 4. Oswiadcze majatkowe majatku w kraju i za granica. 5. Oswiadcze majatkowe obejmuje rówz wierzytelnosci piezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne, wczesci B zas informacje jawne dotyczace adresu zamieszkania skladajacego ruchomosci. oswiadcze oraz miejsca polozenia CZESC A Ja, nizej podpisany(a), Halina, Maria Kic - Stasienko.., (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) r. W Jaroslawiu Szkola Podstawowa nr 9, Jaroslaw, ul. Lazy Kostkowskie 14 dyrektor. (miejsce zatrudnia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 l Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgod z art. 24h Oswiadcze majatkowe Strona l z 6

2 tej ustawy malzenskiej odrebny: oswiadczam, ze posiadam wchodzace w wspólnosci majatkowej lub stanowiace mój sklad majatek I. Zasoby piezne: - srodki piezne zgromadzone w walucie polskiej: - srodki piezne zgromadzone w walucie obcej: - papiery wartosciowe: na kwote:. II. l. Dom o powierzchni: 100 m2, o wartosci: tytul prawny: lokator-wlasnosc tescia 2. Mieszka o powierzchni: -n le - m2, o wartosci: tytul prawny: nle 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:, powierzchnia: o wartosci: rodzaj zabudowy: tytul prawny: Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: 4. Inne ruchomosci: powierzchnia: o wartosci: tytul prawny: ij~- Oswiadcze majatkowe Strona 2 z 6

3 III. Posiadam udzialy w spólkach handlowych nalezy podac liczbe i emitenta udzialów: udzialy te stanowia pakiet wiekszy niz 10% udzialów w spólce: Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: IV. Posiadam akcje w spólkach handlowych nalezy podac liczbe i emitenta akcji: akcje te stanowia pakiet wiekszy niz 10% akcji w spólce: Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: V. Nabylem (am) (nabyl mój malzonek, z wylaczem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiazków lub od komunalnej osoby prawnej nastepujace mie, które podlegalo zbyciu w drodze przetargu nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo: VI. l. Prowadze dzialalnosc gospodarcza2 (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci): - osobiscie - - wspól z innymi osobami - Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód l dochód w wysokosci: Oswiadcze majatkowe Strona 3 z 6 ;\ua1-

4 2. Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci): - osobiscie - - wspól z innymi osobami - Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: VII. 1. W spólkach handlowych (nazwa, siedziba spólki): - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): nle - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytulu osiagnalem(elam) w wysokosci: w roku ubieglym dochód 2. W spóldzielniach: - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): - jestem czlonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) : Z tego tytulu osiagnalem(elam) w wysokosci: w roku ubieglym dochód 3. W fundacjach prowadzacych dzialalnosc gospodarcza: jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): nle - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) : Oswiadcze majatkowe Strona 4 z 6

5 z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: VIII. Inne dochody osiagane z dzialalnosci zarobkowej lub z kazdego tytulu: tytulu zajec, z zatrudnia lub innej podam kwot uzyskiwanych ,65 zl z tytulu zatrudnia w Szkole Podstawowej nr 9; 9.978,60 zl z tytulu zatrudnia meza; 2.151,29 zl z tytulu umowy zlecenia meza. IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazdów mechanicznych nalezy podac marke, model i rok produkcji) X. Zobowiazania piezne o wartosci powyzej zlotych, w tym zaciagte kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzem, w jakiej wysokosci) : Oswiadcze majatkowe Strona 5 z 6

6 Powyzsze art. 233 zataje oswiadcze skladam swiadomy (a), lz 1 Kodeksu karnego za poda prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. na podstawie prawdy lub Jaroslaw, (miejscowosc, data) (podpis) l Niewlasciwe skreslic. 2 dzialalnosci wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcj i roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 rad nadzorczych spóldzielni mieszkaniowych. Oswiadcze majatkowe Strona 6 z 6