OSWIADCZENIE MAJ^TKOWE

Transkrypt

1 OSWIADCZENIE MAJ^TKOWE wdjta, zast^pcy w6jta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzqdzajqcej i czlonka organu zarzqdzajqcego gminn;) nsoha prawn: oraz osoby wydajqccj decyzje admmistracyjne w imieniu w6jta UWAGA: 1. Osoba skladajqca Oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z pniwila, starannego i zupetnego wypebiienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczeg61ne rubryki nie znajduj^ w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisad,,nie dotyczy". 3. Osoba skladajqca oswiadczenie obowi^zana jest okrcslic przynalcznosc poszczegolnych skladnikdw majqtkowych, dochod6w i zobowia^zan do maj^tku odrcbnvgo i majatku obj^tego matzensk^ w.spolnoscia majqtkowq. 4. Oswiadczenie o stanie majqtkowym dotyczy majatku w kraju i za granioa. 5. Oswiadczenie o stanie majqtkowym obejmuje rowniez wierzytelno ci pienic/no. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte s^ informacje jawne, w e/.csci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladaj^cego Oswiadczenie oraz miejsca potozenia nicruchomosci. Ja, nizej podpisany/a/, I imiona i nazwisko oramazwisko rodowe/ urodzony/a/ :....w...ik^'.k*.... /miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja/ po zapoznaniu si? z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ograniczeniu prowadzema dzialalnosci gospodarczej przez osoby pehiiajce funkcje publiczne?dz.u. Nr 106,poz.679, z 1998r. Nr 1 13,poz.715 i Nr 162,poz.l 126, z 1999r. Nr 49,poz.483, z 2000r. Nr 26,poz.306 oraz z 2002r. Nr 113,poz.984 inr 214,poz.l806/ oraz ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorz^dzie gminym /Dz.U. z 2001r. Nr 142,poz.l591 oraz z 2002r. Nr 23,poz.220, Nr 62,poz.558, Nr 113,poz. 984, Nr 153,poz.l271 i Nr 214,poz.l806/, zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodz^ce w sklad malzenskiej wspolnosci maj^tkowej lub stanowia^ce mqj maj^tek odr^bny.

2 I. Zasoby pieniezne :, - srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej :... lstj../3&.$.l'fi(&{< Xf - srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej :,.t*rt.../.?.& /.'&.&&.'.*?. > - papiery wartosciowe : ftsf.f../. H. na kwote : / / 1. Dom o powierzchni :ml./tf?.6frcft fii&ftii, o wartosci :...<^fc fe?.\y. ':rrf. / ' tytul prawny :..&.'. e2.k?.ty &tf... I J 2. Mieszkanie o powierzchni:...i?,&, m2, o wartosci : tytul prawny :.L r 3. Gospodarstwo rolne : rodzaj gospodarstwa :.fef.*.../(^#^x??!?t#«, powierzchnia :..ui& <3&X&.6' o wartosci : rodzaj zabudowy : tytulprawny : Z tego tytulu osi^gnalemc^am) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci :....-^.fe... <a /^j0^r.ft 7 4. Inne nieruchomosci : powierzchnia : o wartosci :

3 tytul prawny : m. 1. Posiadam udzialy w spolkach handlowych - nalezy podac liczbe, i emitenta udzialow : udzialy te stanowiq. pakiet wi^kszy niz 10% udziatow w spolce: Z tego tytulu osiaj*najem($lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci : *,*-. - frrt'.r.:.ia..>:.-.-> IV. 1. Posiadam akcje w spoikach handlowych nalezy podac liczb? i emitenta akcji: **** /^" ""' akcje te stanowiq. pakiet wiejtszy niz 10% akcji w spolce: / Z tego tytuhi osi^gnajem(?lam) w roku bieglym dochod w wysokosci :

4 V. Nabytem(am) (nabyj mqj malzonek, z wyla^czeniem mienia przynaleznego do jego maja^tku odrebnego) od Skarbu Paristwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwi^zkow lub od komunalnej osoby prawnej, nastejmja_ce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat^ nabycia, od kogo: VI. 1. Prowadz? dzialalnosc gospodarcza2 (nalezy podac forme^ prawna^i przedmiot dzialalnosci): osobiscie * ^~~s wspolnie z innymi osobami. *^r Z tego tytulu osiaignajem(?}am) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci : 2. Zarza^dzam dzialalnoscia^ gospodarcz^. lub jestem przedstawicielem pemomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac form? prawnq. i przedmiot dzialalnosci): osobiscie wspolnie z innymi osobami Z tego tytuhi osia_gnajem(elam) w roku ubiegiym dochod w wysokosci: 7"

5 VII. l.w spolkach handlowych (nazwa, siedziba spolki):...fr^.^t./. -jestem czlonkiem zarz^du (od kiedy):.. -jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): \^s -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytulu osiajmalem($iam) w roku ubieglym dochod w 2.W spoldzielniach: t^.g../. jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy): jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): / -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): / ^-~s Z tego tytulu osiqgn^lem(^lam) w roku ubieglym dochod w 3.W fundacjach prowadza_cych dziatalnosc gospodarcza^: -jestem czlonkiem zarza^du (od kiedy):

6 jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): VIII. Inne dochody osia^gane z tytuhi zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj^c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytuhi: IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac marke^ model i rok produkcji): X. Zobowiazania pieni^zne o wartosci powyzej zlotych, w tym zacia_gni^te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiajzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): ' So / A &?.?&/ /?.2s<z>62/& cfe. w&4j?3.<.& &t<:xfy& ""*" """... ' '... r r y^^^^^t^-^ i^fo &??2?n-/ :..j$..^ &<& tf..^*&...a&*t,' y j

7 Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. (miejscowosc, data) (podpis) 1 "NiewJaSciwe skre li 2 Nie dotyczy dziatalnosci wytwdrczej w rolnictwie w zakresie produkcji rosiinnej i zwierz?cej, w formic i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych sp6ldzielni mieszkaniowych