NAZWISKO i IMIĘ DZIECKA Data urodzenia dziecka MIEJSCE i TERMIN turnusu TELEFON do rodzica/opiekuna ANKIETA DLA RODZICÓW dotycząca ALERGII oraz NIETOLERANCJI ŻYWIENIOWYCH dla uczestników obozów organizowanych przez SportFun (informacje potrzebne dietetykowi opiekującego się dziećmi podczas wyjazdu oraz organizatorowi w celu odpowiedniego zaopatrzenia kuchni w produkty specjalistyczne) Alergia pokarmowa - po spożyciu określonego pokarmu występuje zazwyczaj ostra i natychmiastowa reakcja układu immunologicznego. Nietolerancja pokarmowa - niewłaściwa reakcja organizmu na składniki pewnych pokarmów. Symptomy nietolerancji pokarmowej występują po kilku godzinach lub nawet kilku dniach od spożycia wybranych produktów i mogą trwać tygodniami (np. celiakia, nietolerancja laktozy). W przypadku nietolerancji, gdy szkodliwy produkt spożywany jest w małych ilościach, objawy są łagodne i ustępują szybko po jego odstawieniu. Natomiast w alergii, nawet po zjedzeniu niewielkiej ilości uczulającego pokarmu, objawy bywają gwałtowne i zwykle pojawiają sie natychmiast (choć zdarza się, że dopiero po kilku godzinach lub dniach). 1. Czy dziecko choruje na choroby związane z alergią lub nietolerancją pokarmową (np. celiakia, nietolerancja laktozy)? Jeśli tak, to jakie?
2. Jakie są objawy alergii/ nietolerancji pokarmowych u dziecka w przypadku spożycia przez dziecko niewskazanego produktu? Proszę dokładnie wskazać PRODUKT objawy W przypadku większej ilości pokarmów alergennych, objawy wpisać w tabeli w punkcie 3. 3. Czy dziecko jest uczulone na inne produkty spożywcze i substancje zawarte w żywności? Proszę uzupełnić poniższą tabelę. PRODUKTY ALERGENNE NIETOLEROWANE (lub przeciwskazane) ZBOŻOWE MIĘSO RYBY
WARZYWA OWOCE MLECZNE SŁODYCZE INNE 4. Postępowanie w sytuacji przypadkowego spożycia w/w alergenów:
5. Czy dziecko zna zasady diety bezglutenowej (lub innej) i czy potrafi samodzielnie ocenić, czy może spożyć dany produkt? TAK / NIE 6. Co dziecko może spożywać bez ryzyka wystąpienia niepożądanych objawów?? 7. Czy u dziecka obserwuje się zaburzenia czynności przewodu pokarmowego niezwiązane ze spożyciem produktów wykluczonych z diety oraz nie będące objawami infekcji? TAK / NIE (jeśli nie, proszę przejść do pytania 10) 8. Proszę podać objawy tych zaburzeń: ból brzucha / wymioty / biegunka / zaparcia / inne: 9. Jak często występują podobne objawy? Co kilka dni / kilka razy na miesiąc / inna częstotliwość (proszę podać, jaka) 10. Produkty preferowane, ulubione, chętnie jedzone przez dziecko:
11. Produkty szczególnie nielubiane przez dziecko? 12. Słodycze, przekąski dozwolone do spożywania przez dziecko (np. batony mars, snickers, lizaki itp. Prosimy podać marki i producenta produktów.) 13. Czy dziecko przyjmuje leki? Jakie? 14. Dodatkowe uwagi/sugestie dotyczące diety: 15. Dodatkowe informacje, które chcieliby Państwo przekazać dietetykowi i/lub organizatorowi proszę zamieścić tutaj: Wypełnił/a.. (imię i nazwisko rodzica/opiekuna dziecka)
OŚWIADCZENIE (obowiązkowe) Oświadczam, że w powyższej ankiecie zawarłem/am wszystkie informacje niezbędne do przeprowadzenia opieki dietetycznej oraz bezpiecznego przygotowania posiłków dla mojego dziecka... (imię i nazwisko dziecka) w czasie wypoczynku, zgodnie z posiadaną wiedzą. Oświadczam, że moje dziecko posiada wiedzę na temat stosowanej u niego diety, potrafi ją nazwać, wskazać produkty dozwolone i zakazane. Pouczyłem/am dziecko o konieczności zwracania się do dietetyka lub wychowawcy z wszystkimi wątpliwościami dotyczącymi spożywanych produktów i potraw Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że odpowiedzialność za spożycie produktów żywnościowych przywiezionych przez dziecko, zakupionych na miejscu bez wiedzy dietetyka lub wychowawcy oraz spożytych podczas posiłku niezgodnie z zaleceniami dietetyka lub wychowawcy, biorą Rodzice dziecka.... (data, podpis rodzica/opiekuna)