KARTA INFORMACYJNA O DZIECKU PRZYJĘTYM DO ŻŁOBKA MIEJSKIEGO W CHORZELACH rok szkolny 2016/2017

Transkrypt

1 Szanowni Państwo KARTA INFORMACYJNA O DZIECKU PRZYJĘTYM DO ŻŁOBKA MIEJSKIEGO W CHORZELACH rok szkolny 2016/2017 Mając na względzie jak najlepsze funkcjonowanie Państwa dziecka w żłobku prosimy o staranne i rzetelne wypełnienie poniższej karty. Uzyskane w ten sposób informacje posłużą nam jako wsparcie w pracy opiekuńczej, wychowawczej i edukacyjnej z Państwa dzieckiem. Serdecznie dziękujemy Imię i nazwisko dziecka :... Data urodzenia:... I. STAN ZDROWIA DZIECKA Czy dziecko urodziło się zdrowe? Czy dziecko często choruje? Czy u dziecka występują choroby przewlekłe? (jakie?)... Czy u dziecka występują wady wrodzone? (jakie?)... Czy dziecko jest pod stałą opieką specjalisty? (jakiego? z jakiego powodu?)... Czy dziecko przebyło choroby zakaźne? (jakiej?)... Czy dziecko jest alergikiem? /(na co?)...

2 II. SAMODZIELNOŚĆ DZIECKA Dziecko ubiera się: samodzielnie z pomocą osoby dorosłej potrafi samo się ubrać W jaki sposób dziecko komunikuje się z otoczeniem: gesty i mimika używa prostych, pojedynczych słów buduje proste zadania mówi płynnie pełnymi zdaniami Dziecko w kontaktach z innymi dziećmi jest: uległe lubi dominować czasami agresywne obojętne woli bawi się samodzielnie naturalnie bezkonfliktowe Czy dziecko łatwo rozstaje się z mamą i tatą? III. WYPOCZYNEK DZIECKA Czy dziecko śpi w ciągu dnia? Czy dziecko posiada ulubioną przytulankę z którą zasypia? (co to jest?)... Czy dziecko używa smoczka? Dziecko potrzebuje pomocy przy karmieniu?

3 IV. ŻYWIENIE Dziecko je posiłki: samodzielnie potrzebuje pomocy w jedzeniu trzeba je karmić Czy u dziecka występuje alergia pokarmowa? tak nie V. PIELĘGNACJA DZIECKA Dziecko zgłasza potrzeby fizjologiczne? czasami zapomina Czy dziecko nosi pampersa? tylko do spania VI. ZAINTERESOWANIA I ZABAWA Czym dziecko zajmuje się chętnie w domu? rysuje bawi się klockami ogląda bajki w telewizji lubi czytanie książek lubi oglądać książeczki lubi bawić się lalkami/samochodami/pluszakami lubi zabawy ruchowe lubi spacery lubi tańczyć grać w gry planszowe uczestniczyć w czynnościach domowych

4 Dziecko w kontaktach z innymi dziećmi jest: uległe lubi dominować czasami agresywne obojętne woli bawi się samodzielnie naturalnie bezkonfliktowe Czego dziecko się boi? W jaki sposób dziecko najszybciej się uspokaja? Inne ważne informacje i sugestie, którymi chcieliby się Państwo podzielić: Oczekiwania rodziców wobec żłobka OSOBY UPOWAŻNIONE DO ODBIORU DZIECKA Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Seria i numer dowodu osobistego Chorzele, dnia... Podpis rodzica/opiekuna...

5 DEKLARACJA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH Zostałam/em poinformowana/y, że podczas pobytu dziecka w żłobku nie będą podawane żadne leki... W razie zagrożenia zdrowia i życia mojego dziecka wyrażam/nie wyrażam zgody na przewiezienie dziecka do szpitala i udzielenie pomocy medycznej.... Deklaruję informować na bieżąco dyrektora żłobka w przypadku zmiany mojego miejsca zamieszkania, pracy oraz numeru kontaktowego.... Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej karcie, zgodnie z ustawą z dnia o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz 926 z późn. zm. )... Zobowiązuje się do terminowego uiszczania opłat związanych z pobytem dziecka w żłobku zgodnie z obowiązującymi przepisami....

6 Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. wyrażam/nie wyrażam zgody na przetwarzanie wizerunku dziecka do celów reklamowych żłobka (strona internetowa, kronika)... Oświadczam, że przedłożone przeze mnie dane w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym....