Imię i nazwisko... Data urodzenia... Data wypełnienia ankiety. Stan zdrowia a) Czy nosi okulary? Jaka wada...

Transkrypt

1 Szanowni Państwo Bardzo prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza. Zawarte w nim informacje pozwolą nam na postawienie dokładniejszej diagnozy oraz na przygotowanie bardziej indywidualnego planu terapeutycznego dla Waszego dziecka. Imię i nazwisko... Data urodzenia... Data wypełnienia ankiety Stan zdrowia 1. Prosimy podać rozpoznanie medyczne dziecka. 2. Jaki jest stan zdrowia dziecka? a) Czy nosi okulary? Jaka wada... b) Czy dobrze słyszy... c) Czy ma/miało problemy z mową? Jakie?... d) Czy miało wykonywane badania metaboliczne, genetyczne, badanie EEG, MRI, CT, (jeśli tak to z jakiego powodu, jakie były wyniki).. 3. Czy korzystaliście Państwo z pomocy specjalistycznej: neurologicznej, psychologicznej lub psychiatrycznej? Jeśli tak prosimy o wypełnienie poniższej tabeli.

2 Rok, specjalista Cel wizyty, postawiona diagnoza Jakie zalecono leczenie, jakie przyniosło ono efekty? 4. Czy dziecko nadal jest pod opieką lekarza specjalisty? Jeśli tak to jakiego? Czy kiedykolwiek dziecko przyjmowało leki zapisywane przez neurologa lub psychiatrę? Jeśli tak prosimy o wypełnienie poniższej tabeli. Nazwa i dawka leku, z jakiego powodu był podany Okres podawania Efekty leczenia 6. Czy dziecko przyjmuje jakiekolwiek leki/ suplementy diety nie zalecone przez neurologa lub psychiatrę? Jeśli tak, prosimy podać nazwę i dawkę leku oraz powód podawania Czy dziecko było leczone na oddziale psychiatrycznym? Jeśli tak, prosimy o dołączenie kserokopii karty wypisowej.

3 . 8. Czy dziecko cierpi z powodu chorób przewlekłych (np. problemy z tarczycą, astma, cukrzyca, problemy z sercem, padaczka)? a) Nie b) Tak, są następujące problemy: Czy dziecko uległo poważnym wypadkom, urazom głowy? Jeśli tak prosimy o szczegółowe opisanie oraz dołączenie kserokopii kart informacyjnych oraz wyników najważniejszych badań Czy dziecko miało wykonywane zabiegi chirurgiczne? Jeśli tak to prosimy podać jakie oraz kiedy były wykonywane? Upodobania żywieniowe 11. Czy dziecko jest uczulone? Jeśli tak to na co? W jaki sposób, w razie wystąpienia danego uczulenia, należy dziecku pomóc? (jakie są zalecenia Państwa dla nauczyciela/wychowawcy?) Czy dziecko jest otyłe lub ma niedowagę? Czy dziecko obecnie przebywa na diecie? Jeśli tak to jakiej? Przez kogo została zalecona?

4 15. Co dziecko lubi jeść? 16. Czego dziecko zdecydowanie nie lubi jeść? W jaki sposób może zareagować, gdy zobaczy dany posiłek? 17. Czy dziecko ma dostęp do słodyczy? Jak często je spożywa?... Samodzielność 18. Proszę zaznaczyć te stwierdzenia, które charakteryzują Państwa dziecko: Ubieranie potrafi samodzielnie się ubrać i rozebrać ubiera się z niewielką pomocą osób dorosłych (jakiej pomocy potrzebuje?...) wymaga pomocy przy ubieraniu. potrafi zawiązać sznurowadła Jedzenie samo radzi sobie z jedzeniem. wymaga niewielkiej pomocy przy jedzeniu (jakiej?...) trzeba je karmić. Toaleta i higiena pamięta o potrzebach fizjologicznych i radzi sobie samo. zgłasza swoje potrzeby, ale wymaga pomocy w toalecie trzeba je pilnować, bo zapomina o zgłaszaniu potrzeb fizjologicznych. sam myje twarz i ręce

5 przy myciu rąk i twarzy potrzebuje niewielkiej pomocy nie myje się sam potrafi samodzielnie umyć zęby potrzebuje niewielkiej pomocy przy myciu zębów nie myje samodzielnie zębów Czas wolny 19. Jaki rodzaj zabawek dziecko preferuje i czym bawi się najczęściej? 20. Na jaki rodzaj aktywności poświęca swój wolny czas? Ile czasu w ciągu dnia, spędza na świeżym powietrzu?... Zachowanie 22. Proszę wymienić wszystkie zachowania Państwa dziecka, które stanowią problem, są niepokojące W jakich sytuacjach i jak często te zachowania się pojawiają? Jak Państwo sobie radzą z tymi zachowaniami dziecka? Jakie skutek przynoszą Państwa reakcje? Jakie okoliczności wg Państwa mogą mieć wpływ na pojawienie się zachowań niepożądanych?

6 a) przyjmowane przez dziecko lekarstwa b) problemy ze snem c) zmęczenie w ciągu dnia, głód, pragnienie d) hałas i zbyt duża liczba osób w otoczeniu dziecka e) gdy zadania lub aktywności w ciągu dnia są dla dziecka nieznane, nieprzewidywalne f) dolegliwości zdrowotne, np. bóle głowy, infekcje, wysypki, dolegliwości żołądkowo -jelitowe g) inne, jakie? Czy wyjście poza dom rodzinny (np. sklep, komunikacja, kościół, urząd) wywołuje u dziecka jakieś objawy, nietypowe zachowania? a) tak b) nie Jeśli tak to proszę opisać jak dziecko się wówczas zachowuje Czy u dziecka występują zachowania trudne takie jak: a) agresja w stosunku do innych osób b) autoagresja, czyli agresja w stosunku do własnej osoby c) niszczenie przedmiotów, obiektów w otoczeniu d) krzyk, złość e) płacz podczas pojawienia się zachowań trudnych e) ucieczki f) zachowania stereotypowe g) jeśli jakieś inne to proszę wpisać jakie Czy takie sytuacje jak wymienione poniżej mogą przyczynić się do pojawienia się zachowania niepożądanego u dziecka? Jeśli tak proszę zakreślić, które: a) danie uczniowi trudnego zadania b)zakończenie lub przerwanie mu aktywności, którą lubi c) prośba lub polecenie w kierunku ucznia d) nie zwracanie uwagi na ucznia, chwilowe ignorowanie go e) nagła i niespodziewana zmiana planu dnia f) obecność w polu widzenia rzeczy, która dziecko chce dostać ale nie może 29. Czy stosują Państwo jakieś nagrody, by wzmacniać zachowania pozytywne i kary za zachowania niepożądane? Jeśli tak to jakie?......

7 Dziękujemy za wypełnienie ankiety!