FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ
|
|
- Ludwika Dziedzic
- 9 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Dodatkowe informacje: FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ lek. med. Laura Grześkowiak prom. zdrowia Alina Łukaszewicz Data wypełnienia: DANE OSOBOWE Imię:... Nazwisko:... Adres:... Tel. kontaktowy: PESEL: CZĘŚD I Dane badania przedmiotowego 1. Proszę datę urodzenia:.. 2. Proszę podad: masę ciała... wzrost Obwód: brzucha. bioder
2 4. Proszę podad stan cywilny kawaler panna żonaty zamężna wdowiec/wdowa 4. Utrata wagi najkorzystniejsza dla zdrowia i trwałości (bez efektu jo-jo) jest wówczas, gdy chudnie się stopniowo: 0,5-1,0 kg na tydzieo. 5. Zaleca się ważenie masy ciała jeden raz w tygodniu. 6. Lekarz oraz promotor zdrowia prowadzący pacjenta gwarantuje efekty tylko w 5. Proszę podad przebyte choroby i ewentualne ich leczenie: oparciu o dokładne przestrzeganie zaleceo. Zważając, iż pacjent sam jest odpowiedzialny za postępowanie podczas leczenia. 6. Czy obecnie choruje Pan / Pani, jakie jest leczenie? cukrzyca nadciśnienie wrzody żołądka leczenie leczenie leczenie wrzody innych narządów układu pokarmowego schorzenia wątroby schorzenia jelitowe schorzenia woreczka żółciowego alergia pokarmowa leczenie leczenie leczenie leczenie leczenie Strona 2 Strona 11
3 alergia na leki leczenie WYPEŁNIENIE FARMULARZA KWALIFIKACYJNEGO WYKONANIE BADAO LABORATORYJNYCH WIZYTA LEKARSKA lek. med. Laura Grześkowiak (koszt wizyty 100,00 zł) KOSNSULTACJA DIETETYCZNA prom. zdrowia Alina Łukaszewicz (koszt wizyty 75,00 zł) na tej wizycie pacjent otrzymuje dietę opracowaną bezpośrednio dla niego, w której uwzględnione będą potrzeby organizmu w taki sposób, aby zdrowo, łatwo schudnąd! STOSOWANIE SIĘ DO OTRZYMANEJ DIETY!!! alergia na pyłki inne, jakie? leczenie leczenie w przypadku alergii proszę podad alergeny 4. Czy stosuje Pan / Pani lub stosował(a) środki hormonalne? TAK NIE jeśli TAK - jakie: 5. Czy przechodził(a) Pan / Pani zabiegi operacyjne? TAK NIE jeśli TAK kiedy. na co. czy wystąpiły powikłania pooperacyjne. Zaznacza się, aby pacjent: 6. Czy w rodzinie były / są osoby z nadwagą? TAK NIE 1. Przestrzegał diety, zaleceo lekarza oraz osoby prowadzącej konsultacje jeśli TAK jakie pokrewieostwo? dietetyczne 2. Przestrzegał wizyt - konsultacji dietetycznych co najmniej raz w miesiącu. 3. Przestrzegał wizyt lekarskich kontrolnych raz na pół roku. Strona 3
4 Strona W jakich warunkach Pan / Pani pracuje, na jakie czynniki szkodliwe jest się narażonym? nie występują występują i są to. 11. Czy uprawia Pan / Pani jakiś sport? TAK NIE jeśli TAK - jaki:. jak często:. 12. Jak często są wypróżnienia? dwa razy dziennie więcej niż dwa razy dziennie raz dziennie co dwa dni co trzy dni raz w tygodniu rzadziej niż raz w tygodniu inne odpowiedzi. 13. Czy występują jakieś dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego? niestrawnośd / zgaga wzdęcie 12. Czy podczas jedzenia posiłku popija się jakimś płynem? TAK jakim? Proszę podad przykładową rozpiskę posiłków w ciągu dnia: NIE śniadanie. drugie śniadanie.. obiad.. po obiedzie.. kolacja. CZĘŚD III Badania laboratoryjne 1. Wykonanie badao laboratoryjnych jest bardzo istotne dla prawidłowej oceny zdrowia pacjenta. Umożliwi to bezpieczne opracowanie diety uwzględniając wszystkie aspekty zdrowotne oraz potrzeb organizmu! Wymagane badania to: Morfologia Glukoza na czczo Kreatynina AlAT, AspAT, Na, Ca, K Cholesterol + trakcje Badanie ogólne moczu TSH Wypełniony formularz wraz z wynikami badao proszę KONIECZNIE przynieśd na wizytę lekarską! Te dokumenty są niezbędne do ustalenia diety! Strona 9
5 6. Proszę określid swój poziom kondycji fizycznej: bardzo dobry dobry wystarczający / nie męczę się słaby bardzo słaby / szybko się męczę 7. Jaki jest Pana / Pani ulubiony posiłek? 8. Jaki jest Pana / Pani ulubiony napój? 9. Ile wody w ciągu dnia Pan / Pani wypija?. bóle żołądka bóle brzucha nie występują 14. Proszę opisad swój stan psychiczny i emocjonalny Czy były wykonywanie badania laboratoryjne? W miarę możliwości proszę dołączyd kserokopię badao / lub wpisad poniżej Pytanie dotyczy KOBIET! Czy cykle miesiączkowe są regularne? TAK NIE 17. Pytanie dotyczy KOBIET! Jak długo trwają cykle miesiączkowe? 10. Czy posiłki jedzone są regularnie? TAK NIE. Długośd prawidłowego cyklu, liczona od pierwszego dnia krwawienia miesiączkowego do ostatniego dnia przed następną miesiączką. Strona Czy posiłki jedzone są w pośpiechu? TAK NIE czasami strona 5
6 7. Pytanie dotyczy KOBIET! Jak długo trwa miesiączka, jak ocenia Pani jej obfitośd? obficie dośd obficie mało 2. Po jakim czasie od zjedzenia odczuwa się głód? 3. Jaka ilośd pokarmu jest wystarczająca do odczucia sytości? 8. Pytanie dotyczy MĘŻCZYZN! Czy w ostatnim czasie zmniejszyło lub zwiększyło się pożądanie płciowe? TAK NIE bez zmian w razie potrzeby, proszę opisad zmianę:. CZĘŚD II dane dotyczące nawyków żywienia 1. Ile posiłków dziennie Pan / Pani spożywa? 2 posiłki 3 posiłki 4 posiłki 5 posiłków 4. O której godzinie spożywany jest ostatni posiłek? Ok Ok Ok Ok Ok po później 5. Czy budzi się Pan / Pani w nocy głodny(a), czy zjada się wówczas posiłek w nocy? TAK NIE więcej / mniej ile?.. Strona 6 strona 7
FORMULARZ DLA PARY Z PROBLEMEM NIEPŁODNOŚCI
Dodatkowe informacje: FORMULARZ DLA PARY Z PROBLEMEM NIEPŁODNOŚCI DANE OSOBOWE lek. med. Laura Grześkowiak Data wypełnienia: Imiona (męża i żony):.. Nazwisko(a):. Adres:... Tel. kontaktowy: PESEL: CZĘŚD
Bardziej szczegółowoCentrum Medyczne Ostrołęka. dr Piotr Pierzyński. Szanowni Państwo,
Centrum Medyczne Ostrołęka dr Piotr Pierzyński Szanowni Państwo, Proszę o wydrukowanie i wypełnienie załączonego poniżej formularza wizyty oraz zabranie go ze sobą na konsultację. Proszę też pamiętać o
Bardziej szczegółowotel
ANKIETA DIETETYCZNA. imię i nazwisko...... adres e-mail telefon data urodzenia wzrost waga Czy jesteś w ciąży? W którym miesiącu?... Czy masz rozrusznik serca? Czy posiadasz implanty? Jeśli tak to jakie?.......
Bardziej szczegółowoDietetyk stacjonarny. biogo.pl
Dietetyk stacjonarny biogo.pl Konsultacje dietetyczne odbywają się w gabinecie znajdującym się przy ulicy Szewskiej 18 we Wrocławiu. W zależności od wybranego pakietu pacjent ma możliwość skorzystania
Bardziej szczegółowowww.dietetyk-krakow.pl www.dietetykaprzykawie.blogspot.com I.STAN ZDROWIA W jakiej dawce (mg) Ile razy dziennie
Data: Imię i Nazwisko: Data urodzenia: Uzupełnia pacjent Telefon: Adres e-mail: Skype: Obecna masa ciała: Wzrost: Uzupełnia dietetyk/ asystent dietetyka I.STAN ZDROWIA 1. Czy przyjmuje Pani/ Pan jakiekolwiek
Bardziej szczegółowoKWESTINARIUSZ ŻYWIENIOWY PACJENTA
KWESTINARIUSZ ŻYWIENIOWY PACJENTA Data Imię i nazwisko e-mail Data urodzenia Wzrost (cm) Obecna masa ciała (kg) Docelowa masa ciała (kg) Obwód pasa (cm) Obwód bioder (cm) Aktywność fizyczna: Czy uprawia
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a
WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a I.1 IMIE I NAZWISKO:... 2. ADRES:.. 3.PESEL: 4. Telefon. II.1. Proszę o przyjęcie mnie na pobyt komercyjny w Niepublicznym
Bardziej szczegółowoWYWIAD ŻYWIENIOWY DZIECKA
WYWIAD ŻYWIENIOWY DZIECKA DANE PERSONALNE Imię i nazwisko rodzica: Adres e-mail: Data urodzenia dziecka: Płeć dziecka: dziewczynka chłopiec POMIARY CIAŁA DZIECKA Aktualna masa ciała [kg]: Aktualny wzrost
Bardziej szczegółowoANKIETA - dietetyczna AKTYWNOŚĆ DANE OSOBOWE. Charakter twojej pracy: Imię i nazwisko: Miejsce zamieszkania (miejscowość): Tel kontaktowy:
ANKIETA - dietetyczna DANE OSOBOWE Imię i nazwisko: Data urodzenia: Waga: Wzrost: Miejsce zamieszkania (miejscowość): Tel kontaktowy: Email (w razie zmiany adresu @ prosimy o informację zwrotną): Wypełnij
Bardziej szczegółowoKonsultacje dietetyczne. biogo.pl
Konsultacje dietetyczne biogo.pl Jesteś tu. Postawiłeś pierwszy kroczek w swojej drodze ku zdrowszemu odżywianiu. Przeprowadzamy konsultacje dietetyczne w zakresie: alergii i nietolerancji pokarmowych
Bardziej szczegółowopsychodietetyka.org UZUPEŁNIA DIETETYK: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety: Zalecane kcal: Cel: UZUPEŁNIA PACJENT:
UZUPEŁNIA DIETETYK: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety: Zalecane kcal: Cel: Bardzo prosimy o rzetelne i zgodne z faktycznym stanem zdrowia wypełnienie poniższej ankiety ze względu na bezpieczeństwo
Bardziej szczegółowoSzanowni Paostwo, Brak kompletu informacji o stanie zdrowia może skutkowad niepożądanymi efektami wdrożonej diety.
Szanowni Paostwo, wszystkie informacje przekazane w poniższej ankiecie stanowid będą podstawę do ustalenia prawidłowego postępowania żywieniowego, dlatego prosimy o przemyślane wypełnienie wywiadu. Brak
Bardziej szczegółowo... data* DANE OSOBOWE. ... Telefon: * ... Imię i nazwisko: * ... Płeć: * ... Preferowane godziny kontaktu telefonicznego:
DANE OSOBOWE........................ data*.................................................. Imię i nazwisko: *............................................... Telefon: *..................................................
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ. Proszę o wypełnienie ankiety pytania zamknięte proszę zaznaczyć kolorem, pogrubioną czcionką lub kursywą, jak wygodniej
KWESTIONARIUSZ Proszę o wypełnienie ankiety pytania zamknięte proszę zaznaczyć kolorem, pogrubioną czcionką lub kursywą, jak wygodniej Imię i nazwisko. Data urodzenia. Miejsce zamieszkania Waga... Wzrost...
Bardziej szczegółowoANKIETA. 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Adres
ANKIETA 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Adres email: Jak wygląda Twoja praca? siedząca przy komputerze zmianowa stojąca w samochodzie inna (jaka): Jeśli nie pracujesz opisz
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ PACJENTA
IMIĘ I NAZWISKO. DATA URODZENIA... WAGA WZROST TEL... MAIL... RODZAJ WYKONYWANEJ PRACY... Powodem Twojego zgłoszenia jest: dieta trening O której przeważnie wstajesz pon- pt: Przed 6:00 7:00 8:00 O której
Bardziej szczegółowoPOMIARY CIAŁA. 1 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m
1 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m Aby zamówić Indywidualny Plan Żywieniowy należy wypełnić formularz. Czas potrzebny do wypełnia to ok 30 minut. Proszę o dokładne i szczegółowe wypeł formularza. Wypełniony
Bardziej szczegółowoAnkieta Dietetyczna. *Wymagane. Data wypełnienia ankiety * 1. Adres * 2. Imię i Nazwisko * 3. Data urodzenia: * 4. Aktualna waga i wzrost: *
Ankieta Dietetyczna Witamy serdecznie, Prosimy o dokładne wypełnienie ankiety, tylko w całości wypełniona ankieta z jak największą bazą informacji pozwoli nam na stworzenie jadłospisu, który będzie w pełni
Bardziej szczegółowoBe Light Dietetyk Sylwia Sobczak-Piżuch
FORMULARZ WYWIADU ŻYWIENIOWEGO Bardzo proszę o rzetelne wypełnienie poniższego formularza. Pozyskane informacje posłużą mi do ułożenia planu dietetycznego dopasowanego do Twoich preferencji żywieniowych,
Bardziej szczegółowoDZIENNIczek SAMOKONTROLI
DZIENNIczek SAMOKONTROLI TWÓJ DZIENNICZEK SAMOKONTROLI Niniejszy dzienniczek został opracowany specjalnie z myślą o osobach chorych na cukrzycę, które są poddawane insulinoterapii. Pomoże on Tobie i Twojemu
Bardziej szczegółowopsychodietetyka.org Imię i Nazwisko: Data urodzenia: Telefon: Adres Skype: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety/cel wizyty : Zalecane kcal:
Bardzo prosimy o rzetelne i zgodne z faktycznym stanem zdrowia wypełnienie poniższej ankiety ze względu na bezpieczeństwo i dokładność przeprowadzanych pomiarów, a także dostosowanie jak najlepszego indywidualnego
Bardziej szczegółowoUczeń/student Pracuję zawodowo Wykonywany zawód
PURE DIET Joanna Flis Os. Wichrowe Wzgórze 33C 61-699 Poznań tel. 511 02 99 44 Imię i nazwisko Rok urodzenia Nr telefonu E-mail Dane kontaktowe Grupa krwi Uczeń/student Pracuję zawodowo Wykonywany zawód
Bardziej szczegółowoWYWIAD ŻYWIENIOWY. Poradnia Dietetyczna Mission Nutrition Ewa Janowicz, tel , Imię i nazwisko.
Imię i nazwisko Telefon i adres email Adres zamieszkania (dane do faktury) Data urodzenia Skąd dowiedziałeś się o Mission Nutrition? WYWIAD ŻYWIENIOWY Godziny wygodne do kontaktu telefonicznego: Czy byłaś/łeś
Bardziej szczegółowo- ankieta dla mężczyzn-
Ankieta ma charakter poufny i służy jedynie optymalnemu przygotowaniu programu terapeutycznego. Imię i nazwisko:... Adres e-mail:... Wiek:... Czego spodziewasz się po terapii? Jakie są Twoje oczekiwania
Bardziej szczegółowoAnkieta przed 1 wizytą
Ankieta przed 1 wizytą Imię i nazwisko: Data urodzenia: Wiek: Wzrost: Waga: Tel. Kontaktowy: Wykonywany zawód: Email: Udostępniony przez Państwa adres email będzie służył jedynie do przesłania diety, kontaktu
Bardziej szczegółowoKARTA UCZESTNIKA PROGRAMU. Jakość narodzin Jakość życia. Załącznik nr 3 INDYWIDUALNE PORADY SPECJALISTÓW L.P. DATA PORADA
Załącznik nr 3 Wsparcie udzielone przez Islandię, Lichtenstein, Norwegię poprzez dofinansowanie ze środków Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego
Bardziej szczegółowoWywiad żywieniowy (część 1) Część ogólna
Wywiad żywieniowy (część 1) Część ogólna Wybrane odpowiedzi proszę podkreślić. IMIĘ I NAZWISKO:... 1. Data wypełniania formularza - 2. Płeć A. kobieta B. mężczyzna 3. Wiek - 4. Wzrost - Aktualna masa ciała
Bardziej szczegółowoZaawansowana konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz dietetyczny
Zaawansowana konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz dietetyczny Instrukcje: Proszę opisać w poniższym kwestionariuszu Pana/Pani przeciętną dietę. Proszę opisać 2 przykładowe dni tygodnia
Bardziej szczegółowoKARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO
KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Rodzaj badania profilaktycznego Pozostała działalność profilaktyczna Wstępne (W) Okresowe (O); Kontrolne (K) monitoring stanu zdrowia (M), badanie celowane (C), czynne poradnictwo
Bardziej szczegółowoANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park
ANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park Szanowni Państwo, Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Informacje zawarte w ankiecie będą podstawą do opracowania
Bardziej szczegółowoDEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM.
DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA Data urodzenia Wiek Waga kg Wzrost cm Leczony obszar.. Wymiary dotyczące obszaru- obwód.. Osoba kontaktowa Zawód ADRES
Bardziej szczegółowoCzy występuje dyskomfort po zjedzeniu danych grup produktów lub uczucie ciężkości?
INFORMACJE OGÓLNE Imię i nazwisko Wiek Data urodzenia Wzrost Masa ciała e-mail Pesel Adres Telefon Stan fizjologiczny (ciąża, stan po przebytej chorobie, po zabiegu operacyjnym, itp.) Czy występują jakieś
Bardziej szczegółowoANKIETA. Imię i nazwisko.. Data urodzenia.. Tel. Kontaktowy. Email do wysłania diety i/lub kontaktu. Podpis: ... Rodzaj wykonywanej pracy
ANKIETA Proszę o rzetelne, zgodne ze stanem faktycznym wypełnienie ankiety, gdyż jest to niezbędne do opracowania dobrze dopasowanego planu dietetycznego. Imię i nazwisko.. Data urodzenia.. Tel. Kontaktowy
Bardziej szczegółowoANKIETA DLA RODZICÓW dotycząca ALERGII oraz NIETOLERANCJI ŻYWIENIOWYCH dla uczestników obozów organizowanych przez SportFun
NAZWISKO i IMIĘ DZIECKA Data urodzenia dziecka MIEJSCE i TERMIN turnusu TELEFON do rodzica/opiekuna ANKIETA DLA RODZICÓW dotycząca ALERGII oraz NIETOLERANCJI ŻYWIENIOWYCH dla uczestników obozów organizowanych
Bardziej szczegółowoFORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA
Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE
Bardziej szczegółowoAcute Services Division [Dział Leczenia Szpitalnego] Informacje dla Pacjenta. Kolonoskopia
Acute Services Division [Dział Leczenia Szpitalnego] Informacje dla Pacjenta Kolonoskopia Dlaczego muszę mieć wykonaną kolonoskopię? Zabieg kolonoskopii jest konieczny, gdy w ramach badań przesiewowych
Bardziej szczegółowoOCENA STYLU ŻYCIA DLA POTRZEB DZIAŁAŃ Z ZAKRESU PROMOCJI ZDROWIA
Katedra i Zakład Promocji Zdrowia Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum UMK OCENA STYLU ŻYCIA DLA POTRZEB DZIAŁAŃ Z ZAKRESU PROMOCJI ZDROWIA I. WYWIAD WIEK.. PŁEĆ WYKSZTAŁCENIE. MIEJSCE ZAMIESZKANIA
Bardziej szczegółowoANKIETA. Imię i nazwisko. Data urodzenia Masa ciała Wzrost. Tel. Kontaktowy. Email do wysłania diety i/lub kontaktu
ANKIETA Proszę o rzetelne, zgodne ze stanem faktycznym wypełnienie ankiety, gdyż jest to niezbędne do opracowania dobrze dopasowanego planu dietetycznego. Imię i nazwisko.. Data urodzenia Masa ciała Wzrost.
Bardziej szczegółowoZaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb Zespołu do spraw Orzekania o Niepełnosprawności ( dotyczy osoby poniżej 16 roku życia )
...... pieczątka zakładu opieki zdrowotnej miejscowość i data lub praktyki lekarskiej Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb Zespołu do spraw Orzekania o Niepełnosprawności ( dotyczy
Bardziej szczegółowoWYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY
WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY Wywiad zawiera 6 stron, a na ostatniej stronie znajduje się miejsce do podpisu podpis jest konieczny do rozpoczęcia współpracy. Wywiad ma na celu dostosowanie programu żywieniowego
Bardziej szczegółowoWYWIAD PERSONALNY. Imię i nazwisko: Data urodzenia: Telefon kontaktowy: Adres Wzrost: Aktualna waga: Główne problemy: Twoje cele:
WYWIAD PERSONALNY Ten wywiad personalny ma na celu zebranie wszystkich informacji niezbędnych do udanej współpracy między specjalistą a klientem. Wszystkie podane dane osobowe będą wykorzystywane wyłącznie
Bardziej szczegółowoJak dbać o swoją kondycję fizyczną, jak żyć i odżywiać się zdrowo? Sondaż
Jak dbać o swoją kondycję fizyczną, jak żyć i odżywiać się zdrowo? Sondaż Sprawozdanie z zadania numer 2 SP2 im. Marii Skłodowskiej Curie w Sobótce W dn. 5 listopada 2014 r. w kl. III VI (75 uczniów) przeprowadzono
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ PACJENTA
IMIĘ I NAZWISKO. DATA URODZENIA... WAGA WZROST TEL... MAIL... RODZAJ WYKONYWANEJ PRACY... Powodem Twojego zgłoszenia jest: dieta trening O której przeważnie wstajesz pon- pt: Przed 6:00 7:00 8:00 O której
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ODDYCHANIE INTEGRATYWNE (OI)
FORMULARZ ODDYCHANIE INTEGRATYWNE (OI) Wszystkie informacje udzielone przez Ciebie w tym formularzu, jak i podczas warsztatu są poufne i objęte tajemnicą terpeutyczną. Służą zapewnieniu Ci jak najlepszej
Bardziej szczegółowoPoradnik pacjenta przed wizytą
Poradnik pacjenta przed wizytą 1 Analiza składu ciała Podczas pierwszego oraz kolejnych spotkań będziemy dokonywali pomiaru składu i masy ciała na profesjonalnym sprzęcie pomiarowym firmy Tanita. Pomiar
Bardziej szczegółowoCMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca
CMC/2015/03/WJ/03 Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca Dane pacjenta Imię:... Nazwisko:... PESEL:... Rozpoznane choroby: Nadciśnienie tętnicze Choroba wieńcowa Przebyty zawał
Bardziej szczegółowoREGULAMIN Zestawu Program kompleksowej opieki - Nadwaga i otyłość u dzieci. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KORZYSTANIA Z USŁUG Imię i Nazwisko: :...
REGULAMIN Zestawu Program kompleksowej opieki - Nadwaga i otyłość u dzieci DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Adres zamieszkania:... Telefon:... E-mail:... DANE OSOBY UPRAWNIONEJ
Bardziej szczegółowoNADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY
NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY Poradnik dla pacjenta i jego rodziny Konsultacja: prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong CO TO JEST ZESPÓŁ METABOLICZNY Nadciśnienie tętnicze (inaczej podwyższone ciśnienie
Bardziej szczegółowo- ankieta dla kobiet- Ankieta ma charakter poufny i służy jedynie optymalnemu przygotowaniu programu terapeutycznego.
- ankieta dla kobiet- Ankieta ma charakter poufny i służy jedynie optymalnemu przygotowaniu programu terapeutycznego. Imię i nazwisko:... Adres e-mail:... Wiek:... Czego spodziewasz się po terapii? Jakie
Bardziej szczegółowoPrzedzabiegowa ankieta anestezjologiczna
SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;
Bardziej szczegółowoCennik usług w Ośrodku Rehabilitacji LEONARDI obowiązuje od 23 września 2019
\ Cennik usług w Ośrodku Rehabilitacji LEONARDI obowiązuje od 23 września 2019 Program Rehabilitacyjny Ortopedyczny* Pobyt 7 dni Pobyt rehabilitacyjny w pokoju dwuosobowym obejmuje 1 : zakwaterowanie w
Bardziej szczegółowoCUKRZYCA U OSOBY W WIEKU STARCZYM. Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Dr med. Ewa Janeczko-Sosnowska
CUKRZYCA U OSOBY W WIEKU STARCZYM Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Dr med. Ewa Janeczko-Sosnowska CHARAKTERYSTYKA PACJENTA Wiek 82 lata Cukrzyca typu 2 leczona insuliną Choroba wieńcowa, stan
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRYWATNEGO ŻŁOBKA NIEZAPOMINAJKA dnia... 1.Proszę o przyjęcie dziecka..., urodzonego dnia :... w... do żłobka od dnia...
Niepubliczne Przedszkole i Żłobek Niezapominajka Monika Gorgosz Ul. Podgórna 26 63-300 Pleszew tel. 663-523-448 www.niezapominajka-pleszew.pl e&mail. info@niezapominajka-pleszew.pl KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
Bardziej szczegółowoEDUKACJA PACJENTA I JEGO RODZINY MAJĄCA NA CELU PODNIESIENIE ŚWIADOMOŚCI NA TEMAT CUKRZYCY, DOSTARCZENIE JAK NAJWIĘKSZEJ WIEDZY NA JEJ TEMAT.
EDUKACJA PACJENTA I JEGO RODZINY MAJĄCA NA CELU PODNIESIENIE ŚWIADOMOŚCI NA TEMAT CUKRZYCY, DOSTARCZENIE JAK NAJWIĘKSZEJ WIEDZY NA JEJ TEMAT. Prowadząca edukację: piel. Anna Otremba CELE: -Kształtowanie
Bardziej szczegółowoPRZYGOTOWANIE DO WIZYTY U LEKARZA
Załącznik nr 2 PRZYGOTOWANIE DO WIZYTY U LEKARZA Podczas pierwszego badania lekarskiego zdąża sie do maksymalnie dogłębnego wyjaśnienia wcześniejszych chorób i obecnych objawów. Z tego powodu jest naszym
Bardziej szczegółowoANKIETA DLA PACJENTKI. Imię:. Nazwisko:... Data urodzenia:
Data:... ANKIETA DLA PACJENTKI Imię:. Nazwisko:.... Data urodzenia: Szanowna Pani, serdecznie prosimy o poświęcenie 15 minut na wypełnienie poniższego dokumentu. Zawiera on pytania, które bardzo pomogą
Bardziej szczegółowoBROSZURA ZDROWIA PACJENTA
BROSZURA ZDROWIA PACJENTA SPIS TREŚCI INFORMACJE DLA LEKARZA Program GACA SYSTEM został stworzony w celu prowadzenia terapii otyłości. Oparty jest na rzetelnej wiedzy na temat otyłości, mechanizmów patofizjologicznych,
Bardziej szczegółowoDZIENNICZEK ŻYWIENIOWY
DZIENNICZEK ŻYWIENIOWY DZIENNICZEK KTÓRY TRAFIŁ DO PAŃSTWA RĄK BĘDZIE PODSTAWĄ DO OCENY CODZIENNEJ DIETY. BARDZO PROSZĘ O DOKŁADNE I RZETELNE WYPEŁNIENIE RUBRYK, GDYŻ TYLKO DZIĘKI TEMU BĘDĘ MOGŁA DOKŁADNIE
Bardziej szczegółowo"50+ w Europie" Badanie Zdrowia, Starzenia się, i Przechodzenia na Emeryturę w Europie
Uniwersytet Warszawski Numer seryjny kwestionariusza: 2910001 Nr ID gospodarstwa domowego 2 9 0 6 2 0 0 Nr ID osoby Data wywiadu: Nr ID ankietera: Imię respondenta: "50+ w Europie" Badanie Zdrowia, Starzenia,
Bardziej szczegółowoMiejskie Przedszkole Nr 9 im. Jana Brzechwy w Jarosławiu
Miejskie Przedszkole Nr 9 im. Jana Brzechwy w Jarosławiu KARTA ZAPISU DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA NR 9 IM. JANA BRZECHWY NA ROK SZKOLNY 2014/2015 (Kartę zapisu wypełniają rodzice lub opiekunowie
Bardziej szczegółowoFORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ. Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie.
! FORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie. Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację online prześlij plik najpóźniej
Bardziej szczegółowoJak przygotować się do badań?
Jak przygotować się do badań? Kolonoskopia przygotowanie z preparatem Eziclen Kolonoskopia badanie polega na wprowadzeniu przez odbyt specjalnego wziernika i obejrzeniu całego jelita grubego. Do tego celu
Bardziej szczegółowoWniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności. Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Kętrzynie
Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności Nr sprawy ZON.432....data... Imię i nazwisko dziecka... Numer PESEL dziecka... Dokument potwierdzający tożsamość dziecka numer... Data i miejsce urodzenia
Bardziej szczegółowoZakres oferowanych usług:
Zakres oferowanych usług: 1. Poradnictwo dietetyczne Porady dietetyczne obejmujące analizę dotychczasowego sposobu żywienia, pomiary antropometryczne, wskazówki i zalecenia żywieniowe. Dla osób zainteresowanych
Bardziej szczegółowoSuplementacja wspierająca walkę organizmu z grzybami, wirusami i pasożytami z użyciem naturalnych suplementów.
Suplementacja wspierająca walkę organizmu z grzybami, wirusami i pasożytami z użyciem naturalnych suplementów. 1 / 9 Pozbycie się grzybicy to proces, który wymaga czasu, cierpliwości i wytrwałości. Suplementacja
Bardziej szczegółowoCHECKLISTA. 13. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej przestrzeganie diety cukrzycowej w wywiadzie
Załącznik nr 1 CHECKLISTA Imię i nazwisko Data wypełnienia ankiety. PESEL: Wykształcenie: podstawowe zawodowe średnie wyższe Proszę zaznaczyć charakter wykonywanej pracy Umysłowa Fizyczna Nie pracuje zawodowo
Bardziej szczegółowoJAK PRZYGOTOWAĆ SIĘ DO BADAŃ?
JAK PRZYGOTOWAĆ SIĘ DO BADAŃ? Kolonoskopia przygotowanie z preparatem Eziclen Kolonoskopia badanie polega na wprowadzeniu przez odbyt specjalnego wziernika i obejrzeniu całego jelita grubego. Do tego celu
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko: Pytania podstawowe. Twoja ankieta dostępna także na Maja Lewandowska. 1. Jaki jest Twój adres ?
Imię i nazwisko: Pytania podstawowe 1. Jaki jest Twój adres email? 2. Ile masz lat? 3. Jaka jest Twoja płeć? Kobieta Mężczyzna 4. Ile ważysz? 5. Ile masz wzrostu? 6. Jak określisz swój archetyp? Uczeń/student
Bardziej szczegółowoCo to jest cukrzyca?
Co to jest cukrzyca? Schemat postępowania w cukrzycy Wstęp Cukrzyca to stan, w którym organizm nie może utrzymać na odpowiednim poziomie stężenia glukozy (cukru) we krwi. Glukoza jest głównym źródłem energii
Bardziej szczegółowoChirurgia Bariatryczna
Chirurgia Bariatryczna Częstość występowania otyłości zwiększa się na całym świecie w alarmującym tempie i ma rozmiar globalnej epidemii zarówno w rozwiniętych, jak i rozwijających się krajach. Według
Bardziej szczegółowoPRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA
PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Zadam anestezjologa jest zapew największego bezpieczeństwa i komfortu pacjentowi podczas zabiegów operacyjnych lub diagnostycznych. Anestezjolog troszczy się o
Bardziej szczegółowoOrganizacje pozarządowe w diabetologii: realne problemy pacjentów. problem z postrzeganiem cukrzycy typu 2 POLSKIE STOWARZYSZENIE DIABETYKÓW
POLSKIE STOWARZYSZENIE DIABETYKÓW Organizacje pozarządowe w diabetologii: realne problemy pacjentów problem z postrzeganiem cukrzycy typu 2 Małgorzata Marszałek POSTRZEGANIE CUKRZYCY TYPU 2 Łagodniejszy,
Bardziej szczegółowoJak przygotować się do badań?
Jak przygotować się do badań? Kolonoskopia przygotowanie z preparatem Fortrans Kolonoskopia badanie polega na wprowadzeniu przez odbyt specjalnego wziernika i obejrzeniu całego jelita grubego. Do tego
Bardziej szczegółowo1) Jak często odczuwała Pani bóle pleców w ostatnim tygodniu? 2) Jeśli wystąpił u Pani ból pleców, jak długo w ciągu dnia był on odczuwalny.
Kwestionariusz jakości życia A Ból Pięć pytań w tej części dotyczy ostatniego tygodnia. 1) Jak często odczuwała Pani bóle pleców w ostatnim tygodniu? O 1 dzień w tygodniu lub mniej O 2-3 dni w tygodniu
Bardziej szczegółowoRola warzyw i owoców w diecie dzieci i młodzieży, czyli jak powinny jeść nasze dzieci.
Rola warzyw i owoców w diecie dzieci i młodzieży, czyli jak powinny jeść nasze dzieci. Alicja Kalińska Najczęstsze problemy w żywieniu dzieci Eksperci potwierdzają, że dieta dzieci w wieku szkolnym nie
Bardziej szczegółowoŻywienie pacjenta w opiece paliatywnej przeciwdziałanie zaparciom
VI WARSZTATY SZKOLENIOWE 29 maja 2015 Żywienie pacjenta w opiece paliatywnej przeciwdziałanie zaparciom Agata Zając Zaspakajanie głodu należy do podstawowych potrzeb człowieka. Jedzenie jest jednak ważne
Bardziej szczegółowoANKIETA przed wizytą u dietetyka
ANKIETA przed wizytą u dietetyka 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu: Udostępniony przez Państwa email będzie służył jedynie do przesłania
Bardziej szczegółowoA B C D E A B C D E A B C D E STAN FIZYCZNY ŻYCIE RODZINNE I TOWARZYSKIE
FACIT-C PONIŻSZA LISTA OBEJMUJE STWIERDZENIA, KTÓRE INNE OSOBY Z TĄ SAMĄ CHOROBĄ UZNAŁY ZA ISTOTNE. W KAŻDEJ LINII PROSZĘ ZAZNACZYĆ JEDNĄ ODPOWIEDŹ, KTÓRA NAJLEPIEJ ODZWIERCIEDLA PANA/ PANI STAN W CIĄGU
Bardziej szczegółowodotyczących zdrowego żywienia (i nie tylko...) twojego psa i kota, które pozwolą cieszyć się ich zdrowiem i życiem przez długie lata.
dotyczących zdrowego żywienia (i nie tylko...) twojego psa i kota, które pozwolą cieszyć się ich zdrowiem i życiem przez długie lata. 1. Tak jak ludzie potrzebują czasem okresowych badań kontrolnych, aby
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ OCENY SPOSOBU ŻYWIENIA
KWESTIONARIUSZ OCENY SPOSOBU ŻYWIENIA Proszę uzupełnić poniższe dane: Data badania... Wiek (lata)... Masa ciała (kg)... Wzrost (cm)... 2. Liczba posiłków w ciągu dnia: 1-2 posiłki 3-4 posiłki 5 i więcej
Bardziej szczegółowoEGZAMIN DYPLOMOWY MAGISTERSKI WZÓR
Imię i nazwisko Suma punktów:... Ocena:. EGZAMIN DYPLOMOWY MAGISTERSKI WZÓR Instrukcja dla zdającego 1. Proszę sprawdzić, czy arkusz egzaminacyjny zawiera 6 stron. 2. Na tej stronie w odpowiednie miejsce
Bardziej szczegółowoNocne wizyty w toalecie?
Polska/Polski Nocne wizyty w toalecie? Informacje na temat NYKTURII wstawania nocą do toalety Informacje dotyczące nykturii Czym jest nykturia? Przyczyny nykturii Pomocne rady i środki zapobiegawcze Rozpoznanie
Bardziej szczegółowoANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA IMIĘ I NAZWISKO PESEL. 1. Czy leczy się Pan/Pani? Jeśli tak to na jakie schorzenie? TAK / NIE 2. Jakie leki przyjmuje Pan/Pani obecnie? TAK / NIE 3. Czy był/a Pan/Pani operowana?
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA ROK SZKOLNY 2018/2019
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA ROK SZKOLNY 2018/2019 1. Dane dziecka Imię i nazwisko:... PESEL:... Adres zamieszkania (z kodem):... Adres zameldowania dziecka:... Data i miejsce urodzenia:... Dziecko będzie
Bardziej szczegółowoPROGRAM RAZEM DLA SERCA Karta Badania Profilaktycznego
PROGRAM RAZEM DLA SERCA Karta Badania Profilaktycznego ETAP I (wypełni pielęgniarka) Imię i nazwisko:... Adres:... PESEL Wzrost:...cm Wykształcenie:... Masa ciała:...kg Zawód wykonywany:... Obwód talii:...cm
Bardziej szczegółowoWizyty kontrolne. Pomiar poziomu glukozy we krwi. Uwagi lekarza prowadzącego
glikemi miar poziomu glukozy we krwi Wizyty kontrolne Samodzielne monitorowanie poziomu glukozy we krwi jest istotnym elementem samokontroli osób z zaburzeniami cukrzycowymi. Uzyskane dane są bardzo cenne
Bardziej szczegółowoProfilaktyka chorób naczyń mózgowych szansą na długie życie w zdrowiu
Załącznik nr 1 do Umowy CHECKLISTA Imię i nazwisko Data wypełnienia ankiety. PESEL: Wykształcenie: podstawowe zawodowe średnie wyższe Proszę zaznaczyć charakter wykonywanej pracy Umysłowa Fizyczna Nie
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO Zapisy trwają cały rok, w miarę wolnych miejsc. www.przedszkole-kot.pl e-mail : gliwice@przedszkole-kot.pl Proszę o przyjęcie dziecka. Do Przedszkola
Bardziej szczegółowoKARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO
Pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie profilaktyczne I. Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami Imię i nazwisko KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania...) Rodzaj badania profilaktycznego
Bardziej szczegółowoP a k i e t P O D S T A W O W Y
P a k i e t P O D S T A W O W Y Lp. Nazwa świadczenia medycznego Świadczenia medyczne dostępne w ramach pakietu Dodatkowe informacje 2. Konsultacja lekarska specjalistyczna Lekarz specjalista: Chirurg
Bardziej szczegółowoAnkieta osobowa. Kandydatki na opiekunkę osoby starszej lub zależnej. Firma Berlin Agencja Pracy Tymczasowej. Imię i nazwisko: Data urodzenia:
Ankieta osobowa Kandydatki na opiekunkę osoby starszej lub zależnej Firma Berlin Agencja Pracy Tymczasowej Imię i nazwisko: Data urodzenia: Stan cywilny: Wzrost i waga: Wykształcenie: Prawo jazdy kat.
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Nr sprawy......, data... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Wodzisławiu Śl. ul. Wałowa 30 44-300 Wodzisław Śl. WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Nazwisko dziecka
Bardziej szczegółowoZasady udzielania świadczeń stomatologicznych w gabinecie Doktor Wrona
R E G U L A M I N Zasady udzielania świadczeń stomatologicznych w gabinecie Doktor Wrona Gabinet Stomatologiczny Doktor Wrona jest Prywatną Praktyką Stomatologiczną działającą na podstawie Zezwolenia wydanego
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO Kinderki.pl
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO Kinderki.pl Śrem, dnia... 1. Proszę o przyjęcie dziecka...(imię i nazwisko) urodzonego...(dd-mm-rr) w... (miejscowość) do Przedszkola od dnia.. 2.
Bardziej szczegółowoKolejna konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz
Kolejna konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz Instrukcje: W celu oceny prawidłowości zastosowania przez Pana/Panią zaleceń żywieniowych z poprzedniej konsultacji, proszę opisać w poniższym
Bardziej szczegółowoAnoreksja i bulimia. Mgr Adrianna Skaza. Zadanie finansowane ze środków Narodowego Programu Zdrowia na lata
Anoreksja i bulimia Mgr Adrianna Skaza Anorexia nervosa Jadłowstręt psychiczny kryteria: Odmowa utrzymywania prawidłowej masy ciała Obawa przed przyrostem masy ciała pomimo niedostatecznej wagi Przeżywanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Nr sprawy......, data... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Wodzisławiu Śl. ul. Pszowska 92a 44-300 Wodzisław Śl. WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Nazwisko dziecka
Bardziej szczegółowoPZOON (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia)
PZOON.42011....... (miejscowość i data) pierwszorazowy powtórny * WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia) Imię dziecka: Nazwisko dziecka:
Bardziej szczegółowoWzdęcia, zaparcia, biegunki, brak. Jak często? Po jakich produktach?
Dane: Imię: Nazwisko: Data ur. Nr. Tel: E-mail: Wzrost: Waga: Obwód bioder: Obwód talii: Podstawowe Informacje: Miejsce pracy Godziny pracy Aktywność Fizyczna Aktualny Stan Zdrowia (Podkreślić właściwe)
Bardziej szczegółowoZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię osoby ubiegającej się
Bardziej szczegółowo