Edukacja pacjenta w zakresie negatywnych skutków zdrowotnych nadużywania substancji psychoaktywnych Na podstawie: S.Rollnick, W. R. Miller, Ch. C. Butler, Wywiad Motywujący w opiece zdrowotnej, Wydawnictwo SWPS, Warszawa 2010
Prochorobowy vs prozdrowotny tryb życia pacjentów. Redukcja ryzykownych zachowań (palenie papierosów, nadużywanie alkoholu, zły sposób odżywiania się lub zła dieta i in.) jest istotna dla utrzymania zdrowia. Współczesna opieka zdrowotna wymaga długoterminowego leczenia schorzeń i potrzebuje wyraźnego zaangażowania się chorych. Co chory może/powinien robić, aby uniknąć choroby? Pacjenci w różnym stopniu realizują zalecenia lekarskie. Efekty leczenia wielu chorób, w szczególności przewlekłych, zależą od zmiany stylu życia pacjenta. Pacjentom wydaje się często, że odpowiedzialność za leczenie ponosi lekarz, pielęgniarka lub system opieki zdrowotnej. Wielu chorób współistniejących z nadużywaniem alkoholu nie da się wyleczyć bez zmiany wzoru zażywania na mniej szkodliwy i mniej ryzykowny lub też bez utrzymania abstynencji.
Co zatem robić? Wyjaśnić, co pacjent powinien zrobić, aby poprawić stan swojego zdrowia? A może dawać rady i przekonywać pacjentów do zmiany zachowań? Może ostrzegać przed negatywnymi konsekwencjami zachowań? Może milczeć co do konieczności zmiany? Może odesłać do specjalisty? Psychologa? Psychoterapeuty?
Motywacja do zmiany Motywacja jest stanem dynamicznym, charakteryzującym się zmiennością. Motywacja jest kluczem do zmiany. Motywacja jest wielowymiarowa. Motywacja jest interaktywna. Motywację można zmieniać. Styl pracy pomagającego/lekarza wpływa na motywację pacjenta.
Transteoretyczny model zmiany Stadia zmiany Prekontemplacja Kontemplacja Przygotowanie Działanie Podtrzymanie Rozwiązanie
Warto wiedzieć Stadium zmiany Wewnętrzne nastawienie Prekontemplacja Zadania pomagającego Nieświadomość Zwiększaj świadomość Kontemplacja Ambiwalencja Analizuj niepokoje. Rozważaj różnice wewnętrzne Przygotowanie Ambiwalencja Oferuj neutralną informację i poradę. Przedstawiaj wybory Działanie Postanowienie Wzmacniaj postanowienie i skuteczność własną Podtrzymanie Stabilność Wspieraj Jeśli nawrót, a nie rozwiązanie Rozpacz Unikaj krytyki, zwiększaj samoocenę, odnawiaj postanowienie
MOTIVATIONAL INTERVIEWING Rozmowa/wywiad/dialog motywująca/y MI to taki sposób rozmawiania z pacjentem, który powoduje aktywizację jego motywacji do zmiany zachowań na prozdrowotne i da się pogodzić z praktyką/interwencją lekarską, jest to rodzaj prowadzenia pacjenta. Motywację do zmiany można kształtować, w szczególności w relacji z drugą osobą, a sposób rozmawiania wpływa na motywację do odrzucenia szkodliwych nawyków. Istota MI to: współpraca, sugestia i poszanowanie autonomii pacjenta.
Cztery zasady MI 1. Powstrzymanie odruchu korygującego (chory podaje argumenty za zmianą, bardziej skłonni jesteśmy wierzyć temu, co słyszymy od samych siebie, a nie od innych; problem ambiwalencji), 2. Zrozumienie i poznanie motywacji pacjenta (lepiej spytać dlaczego i jak pacjent chciałby zmienić swoje zachowanie), 3. Słuchanie z empatią, 4. Wzmacnianie pacjenta, wzbudzanie w nim nadziei i optymizmu (pomoc pacjentowi w odkrywaniu sposobów poprawy jego stanu zdrowia)
Podstawowe umiejętności komunikacyjne Trzy podstawowe umiejętności w opiece zdrowotnej: Zadawanie pytań Słuchanie (aktywne) Informowanie Najczęściej stosuje się pytania (potrzebne do rozpoznania) i informowanie (potrzebne do postawienia diagnozy) Aktywne i autentyczne słuchania, tzn. chęć zrozumienia obaw i doświadczeń pacjenta, poprawia znacznie możliwości diagnostyczne klinicysty.
Style komunikacji w opiece zdrowotnej Style komunikacji: Kierowanie, Podążanie, Prowadzenie Całą sztuka komunikacji polega na dopasowaniu stylu komunikacji do konkretnej sytuacji. Sposób komunikacji z pacjentem ma wpływ nie tylko na jego samopoczucie, ale także na skuteczność leczenia. Styl podążania jest cenny, gdy pacjent musi zmierzyć się z cierpieniem, gdy prosi nas o coś, gdy jest zrozpaczony, wściekły lub bardzo się czegoś obawia.
Cechy stylów komunikacji Podążanie Prowadzenie Kierowanie Akceptacja Uświadamianie Nadzór Reagowanie Zachęcanie Przewodnictwo Uwaga Motywowanie Dyrygowanie Zrozumienie Wspieranie Sterowanie Pójście śladami Prezentowanie Wskazywanie drogi Wiara Opiekowanie Wpływ Powściągliwość w wyrażaniu swojego zdania Towarzyszenie Mówienie Pomimo szlachetnych intencji personelu medycznego nadużywanie stylu kierowania oznacza sprowadzenie pacjenta jedynie do roli odbiorcy komunikatu.
Ambiwalencja Chcę schudnąć, ale nie cierpię ćwiczyć. Chciałbym wstać, ale to boli. Wiem, że powinienem rzucić palenie, ale jakoś mi się nie udaje. Wiem, że powinienem brać regularnie leki, ale ciągle zapominam. Zachęcając do (w kolejności) ćwiczeń, wstania, rzucenia palenia i brania leków lekarz powoduje pojawienie się drugiej strony ambiwalencji. Należy dążyć do tego, aby to pacjent sam namawiał siebie do zmiany.
Motywy wypowiedzi o zmianie Pragnienia Możliwości Powody Potrzeby Zaangażowanie Podejmowanie działań Przykłady zwrotów Chcę.., Mam ochotę Mógłbym to zrobić, Byłabym w stanie Czułbym się lepiej. Muszę., Powinienem. Zamierzam., Planuję. Będę. Obiecuję Zacząłem wczoraj.., Poszedłem..
Motywy wypowiedzi o zmianie Pytania wywołujące opór Przykłady pytań o zmianę Pragnienia Dlaczego nie chce Pani? Czego Pani by chciała? Możliwości Powody Dlaczego nie może Pan rzucić picia? Dlaczego Pan tego jeszcze nie zmienił? Co jest Pan w stanie zrobić? Dlaczego chciałby Pan to zmienić? Potrzeby Dlaczego musi Pan pić? Jak bardzo jest to ważne? Zaangażowanie Dlaczego nic Pan nie zamierza zmienić w swoim piciu? Podejmowanie działań Dlaczego nie pójdzie Pan do AA? Co Pan może zrobić? Co Pan już zrobił, aby to zmienić?
Motywy wypowiedzi o zmianie (MI) (styl prowadzenia) Dlaczego chciałaby Pani przestać pić? Jak mogłaby to Pani zrobić, gdyby się na to zdecydowała? Jakie są trzy najważniejsze korzyści z tej zmiany? Dlaczego te zmiany są dla Pani ważne? Co chciałaby Pani zrobić w tej sprawie? Jakie działania już Pani podjęła, aby to zmienić?
Pytania otwarte vs zamknięte Przykłady pytań otwartych: Jak wygląda Pana dzień, kiedy Pan pije? Co się Pani podoba, a co nie w paleniu papierosów? Proszę mi powiedzieć kilka słów o tym bólu głowy. Co Panią najbardziej niepokoi w Pani chorobie? Co jest największym problemem, jeśli chodzi o te leki? Pytania otwarte: umożliwiają pacjentom aktywny udział w leczeniu, dają lekarzowi/pielęgniarce szansę na usłyszenie o sprawach, o które sami nie spytali, dają lekarzowi/pielęgniarce chwilę oddechu i spokojnego słuchania, poprawiają jakość konsultacji lekarskich. Zadawanie pytań wymaga nawiązania kontaktu/relacji.
Pytania w MI Zaproszenie do rozważenia możliwości zmiany destrukcyjnego zachowania i planowanie tematów rozmowy: Jeśli Pani chce, możemy porozmawiać o tym, jakie zmiany warto wprowadzić, aby stan Pani zdrowia się poprawił. Oto tematy ważne z punktu widzenia Pani choroby. Osoby w Pani sytuacji często dokonują zmian w tych obszarach. Czy zechciałaby zająć się dzisiaj którymś z tych tematów? Tzw. skalowanie problemu lub zmiany Pytania dotyczące stosunku do zmiany złych nawyków i stopnia pewności co do możliwości jej dokonania, Pytanie o plusy i minusy (z picia) Co Pani teraz zrobi? Jak może Pani teraz osiągnąć sukces? Omówienie sytuacji hipotetycznej: Co by się zmieniło, gdyby się Pani udało rzucić picie/palenie/ćpanie?
Słuchanie Spokojne wysłuchanie pacjenta daje mu poczucie, że lekarz poświęcił mu więcej czasu, niż miało to rzeczywiście miejsce. Ułatwianie odpowiedzi (sygnały niewerbalne i werbalne) Słuchanie przez parafrazę, czyli krótkie streszczenie słów wypowiedzianych przed chwilą przez pacjenta i odzwierciedlenie, czyli odniesienie się do stanu emocjonalnego pacjenta. Podsumowanie
Słuchanie w MI Decyzja o odzwierciedleniu lub parafrazie ważne jest to, co odzwierciedlamy. Odzwierciedlanie oporu i unikanie korygowania Odzwierciedlenie wypowiedzi o zmianie złych nawyków Praca nad ambiwalencją Podsumowanie
Informowanie Udzielanie informacji vs wymiana informacji Tempo udzielania informacji, Podmiotowe traktowanie pacjenta Uwzględnienie priorytetów pacjenta Pozytywne informacje ( Jeśli przestanie Pan pić, wątroba może się jeszcze zregenerować. ) Odpowiednia ilość informacji i staranność w ich przekazywaniu.
Informowanie w MI Pytanie o zgodę na udzielenie informacji angażuje pacjenta i zmniejsza opór. Przedstawienie pacjentowi kilku opcji do wyboru. Podawanie przykładu innych pacjentów. Informowanie-sprawdzenie-informowanie Przyjmowanie-oferowanie-przyjmowanie: 1. Czego najbardziej chciałby się Pan dowiedzieć o.? Lub Co Pan już wie? 2. Czy mógłbym dopowiedzieć jeszcze kilka słów w tym temacie? 3. Co Pan o tym sądzi?
OARS Open questions zadawanie pytań otwartych Affirming afirmacje Reflective listening aktywne/refleksyjne słuchanie/odzwierciedlanie Summarizing - podsumowanie
Strategia OARS Pytania otwarte vs pytania zamknięte Afirmacje - przyjęcie wspierającej postawy i otwarte uznanie dla wysiłku i postępów pacjenta pomaga zwiększyć jego skuteczność i gotowość do zmiany. Afirmacje to wyrażanie aprobaty i zrozumienia. Warto podejmować tematy, które mogą wzmocnić pacjenta. Refleksyjne słuchanie parafraza i odzwierciedlenie (Co tak naprawdę myśli pacjent?) Podsumowanie - służy zebraniu omawianych tematów, pomaga utrzymywać kierunek i unikać rozpraszania, pacjenci słysząc własne słowa w ustach lekarza, uświadamiają sobie, że on słucha ich naprawdę
Podsumowanie Jasne i proste przedstawienie problemu OARS Dostarczenie informacji Powtarzanie informacji Prośby o powtarzanie informacji przez pacjenta swoimi słowami Przeprowadzenie pacjenta przez etapy zmiany zachowania Ułatwienie zmian zachowania Zawarcie kontraktu na zmianę (ułożenie wzajemnie akceptowanego planu zmiany) Wsparcie i monitorowanie zmiany