KONTROWERSJE W DIAGNOSTYCE CHOROBY REFLUKSOWEJ PRZEŁYKU ŁUKASZ CICHY KLINIKA PEDIATRII, GASTROENTEROLOGII I ŻYWIENIA UJCM W KRAKOWIE MARCIN DZIEKIEWICZ X Ogólnopolski Zjazd PTGHiŻD, Lublin, 24-26 maja 2018 KLINIKA GASTROENTEROLOGII I ŻYWIENIA DZIECI WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY
REKOMENDACJE 2009 2015 X Ogólnopolski Zjazd PTGHiŻD, Lublin, 24-26 maja 2018
REKOMENDACJE 2018 JPGN 2018;66: 516 554 3 X Ogólnopolski Zjazd PTGHiŻD, Lublin, 24-26 maja 2018
8 PYTAŃ KLINICZNYCH Pytanie 1: Jaka jest definicja GER/GERD u niemowląt i dzieci 0-18 lat? Pytanie 2: Jakie są objawy alarmujące i wskazówki diagnostyczne w różnicowaniu GERD (lub innych jednostek klinicznych) od GER? Pytanie 3: Jakie interwencje diagnostyczne są przydatne w diagnostyce dzieci z podejrzeniem GERD poza wywiadem i badaniem fizykalnym? Pytanie 4: Jakie niefarmakologiczne metody lecznicze są skuteczne i bezpieczne w redukcji objawów GERD? Pytanie 5: Jakie farmakologiczne metody lecznicze są skuteczne i bezpieczne w redukcji objawów GERD? Pytanie 6: Które dzieci odniosą korzyść kliniczną z leczenia chirurgicznego GERD (fundoplikacja), jaka jest skuteczność innych interwencji chirurgicznych? Pytanie 7: Jakie jest rokowanie u dzieci z GERD i jakie są czynniki prognostyczne? Pytanie 8: Jak powinna wyglądać kontrola dzieci z opornym na leczenie GERD? 4 X Ogólnopolski Zjazd PTGHiŻD, Lublin, 24-26 maja 2018
PYTANIA KLINICZNE Pytanie 1: Jaka jest definicja GER/GERD u niemowląt i dzieci? Pytanie 2: Jakie są objawy alarmujące i wskazówki diagnostyczne w różnicowaniu GERD (lub innych jednostek klinicznych) od GER? Pytanie 3: Jakie interwencje diagnostyczne są przydatne w diagnostyce dzieci z podejrzeniem GERD poza wywiadem i badaniem fizykalnym? 5 X Ogólnopolski Zjazd PTGHiŻD, Lublin, 24-26 maja 2018
GER DEFINICJE Refluks żołądkowo-przełykowy K21 Zarzucanie (refluks) żołądkowoprzełykowe Wsteczny ruch treści żołądkowej do przełyku z lub bez regurgitacji i wymiotów GERD Choroba refluksowa przełyku Gdy GER prowadzi do dokuczliwych objawów zaburzających codzienną aktywność lub do powikłań Refractory GERD Choroba refluksowa przełyku oporna na leczenie GERD nie odpowiadający na 8-tygodniowe optymalne leczenie (farmakologiczne i niefarmakologiczne) 6 X Ogólnopolski Zjazd PTGHiŻD, Lublin, 24-26 maja 2018
OBJAWY Ogólne nadpobudliwość brak przyrostu masy ciała/wzrostu odmowa przyjmowania pokarmu zespół Sandifera OBJAWY KLINICZNE SUGERUJĄCE GERD OZNAKI Ogólne ubytki szkliwa zębowego niedokrwistość ze strony przewodu pokarmowego nawracające regurgitacje z/bez wymiotów u dzieci starszych zgaga/ból w klatce piersiowej ból w nadbrzuszu wymioty krwiste dysfagia/bolesne połykanie ze strony przewodu pokarmowego zapalenie przełyku zwężenie przełyku przełyk Barretta ze strony dróg oddechowych świst wydechowy stridor kaszel chrypka X Ogólnopolski Zjazd PTGHiŻD, Lublin, 24-26 maja 2018 ze strony dróg oddechowych astma nawracające aspiracyjne zapalenie płuc 7 nawracające zapalenia ucha środkowego
OGÓLNE OBJAWY ALARMUJĄCE ubytek masy ciała osłabienie gorączka nadmierna pobudliwość/ból obj. dysuryczne początek ulewań/wymiotów > 6 m. życia lub nasilające się /przetrwałe > 12 18 m. życia NEUROLOGICZNE tętniące ciemiączko/szybki wzrost obwodu głowy drgawki wielko/małogłowie ZE STRONY PRZEWODU POKARMOWEGO uporczywe wymioty wymioty nocne wymioty żółciowe wymioty krwiste przewlekła biegunka krwawienie z odbytnicy wzdęcia brzucha Wskazana diagnostyka w kierunku innych niż GERD jednostek chorobowych 8 X Ogólnopolski Zjazd PTGHiŻD, Lublin, 24-26 maja 2018
DIAGNOSTYKA GERD 1) RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego z kontrastem (baryt), 2) Ultrasonografia (USG), 3) Scyntygrafia, 4) Biomarkery pozaprzełykowe (pepsyna, LLI, bilirubina) 5) Manometria przełykowa, 6) Ezofagogastroduodenoskopia z/bez biopsji, 7) Próbne leczenie PPI, 8) Próbne żywienie dojelitowe, 9) klasyczna ph-metria / ph-impedancja / bezprzewodowa ph-metria
Van Wijk ESPGHA N 2017
Van Wijk ESPGHA N 2017
DIAGNOSTYKA RTG GOPP Z BARYTEM Nie jako badanie podstawowe, ale: Podejrzenie obecności nieprawidłowości anatomicznych Objawy obecne mimo leczenia operacyjnego (zbyt ściśle/zbyt luźno) Przetoki tchawiczo-przełykowe (gastrografina, sonda) Zaburzenia karmienia (videofluroscopic swallow study VFSS)
DIAGNOSTYKA ULTRASONOGRAFIA jjj W porównaniu z 24-godzinną ph-metrią Czułość 95% Swoistość 11% Pewna rola w diagnostyce nieprawidłowości anatomicznych
DIAGNOSTYKA SCYNTYGRAFIA Brak protokołu badania Niska czułość i swoistość Ocena opróżniania żołądka Ocena aspiracji do dróg oddechowych
DIAGNOSTYKA BIOMARKERY POZAPRZEŁYKOWE Pepsyna w ślinie/bal/płynie z ucha środkowego Czułość/swoistość 70% Odsetek makrofagów obładowanych lipidami w BAL Ciągły, przełykowy pomiar stężenia bilirubiny Brak korelacji
DIAGNOSTYKA MANOMETRIA PRZEŁYKOWA Manometria przełykowa wysokiej rozdzielczości (HRM): Złoty standard diagnostyki zaburzeń motoryki przełyku Ocena napięcia LES W połączeniu z ph-impedancją w diagnostyce przewlekłego kaszlu
DIAGNOSTYKA EMPIRYCZNE LECZENIE PPI PPI jako próba diagnostyczno/terapeutyczna: NIE u niemowląt TAK u starszych dzieci z objawami typowymi (na 4-8 tygodni) NIE u starszych dzieci z objawami atypowymi
DIAGNOSTYKA GASTROSKOPIA Prawidłowy wynik nie wyklucza GERD Biopsje!!! Ocena powikłań (np. przełyk Barretta) Diagnostyka innych chorób (np. EoE) Badanie przed ew. eskalacją leczenia
DIAGNOSTYKA KLASYCZNA PH-METRIA Wady: Wartości prawidłowe RI/AET? Długość okna epizod GER objaw Duża zmienność dzień-do-dnia Niewidoczne niekwaśne epizody GER 45-89% wszystkich GER! Niewidoczne proksymalne epizody GER
DIAGNOSTYKA KLASYCZNA PH-METRIA/PH-IMPEDANCJA Wskazania: Różnicowanie NERD, czynnościowej zgagi i nadwrażliwego przełyku Korelacja uporczywych objawów z (kwaśnymi) epizodami GER Objawy mimo leczenia (badanie on-ppi)
DIAGNOSTYKA PH-IMPEDANCJA
DIAGNOSTYKA PH-IMPEDANCJA ph-metria vs ph-impedancja Hosjak et al. Neurogastroenterol Mot 2016
DIAGNOSTYKA PH-IMPEDANCJA NOWE WSKAŹNIKI Postreflux swallow-induced peristaltic wave index (PSPW) Różnicowanie EE z HF i kontrolą CZUŁOŚĆ 99-100% SWOISTOŚĆ 92%
DIAGNOSTYKA PH-IMPEDANCJA NOWE WSKAŹNIKI Mean nocturnal baseline impedance Niższa w: aktywnym EE vs wyleczone EE EE/NERD/nadwrażliwy przełyk vs zgaga czynnościowa i kontrola Lepiej przewiduje odpowiedź na PPI vs AET Wskazuje na efekt operacji antyrefluksowej Dzieci??? van Rhijn CGH 2014 Rinsma N&M 2015
Niemowlę z podejrzeniem GERD Wywiad, badanie fizykalne NIEMOWLĘ ALGORYTM POSTĘPOWANIA X Ogólnopolski Zjazd PTGHiŻD, Lublin, 24-26 maja 2018 OBJAWY ALARMOWE Unikanie przekarmiania Nie Tak Zagęszczanie pokarmu Poprawa Kontynuowanie karmienia 2-4 pokarmem tygodnie naturalnym Bez poprawy eliminacja BMK Poprawa (hydolizat białkowy, preparat Bez poprawy aminokwasowy) Konsultacja Skierowanie do niemożliwa gastroenterologa dziecięcego Konsultacja Diagnostyka różnicowa Rozważyć badania diagnostyczne i/lub krótkie, próbne leczenie farmakologiczne Celowana diagnostyka różnicowa i postępowanie zależnie od rozpoznania Kontynuacja postępowania Kontynuacja postępowania i rozważenie powrotu do karmienia BMK w trakcie badań kontrolnych Bez poprawy lub nawrót dolegliwości Rozważyć 4-8 tygodni leczenia IPP Skuteczne odstawienie leczenia Dalsze leczenie nie wymagane 31
Dziecko z typowymi objawami GERD Wywiad, badanie fizykalne DZIECKO 1-18 LAT ALGORYTM POSTĘPOWANIA OBJAWY ALARMOWE Nie Zmiana stylu życia i diety Bez poprawy 4-8 tygodni leczenia IPP Bez poprawy Tak Skierowanie do gastroenterologa dziecięcego Poprawa Poprawa Celowana diagnostyka różnicowa i postępowanie zależnie od rozpoznania Kontynuacja postępowania Kontynuacja leczenia do 4-8 tygodni i próba odstawienia Nawrót objawów przy odstawieniu leczenia Utrzymujące się objawy na leczeniu lub nieskuteczne próby odstawienia IPP ENDOSKOPIA 32 X Ogólnopolski Zjazd PTGHiŻD, Lublin, 24-26 maja 2018
ENDOSKOPIA DZIECKO 1-18 LAT ALGORYTM POSTĘPOWANIA Nadżerki, EoE Ukierunkowane leczenie ph-mii lub ph-metria Bez nadżerek Utrzymujące się dolegliwości pomimo IPP Bez nadżerek Dolegliwości ustępują po IPP Kontynuacja objawowego leczenia IPP z okresowymi próbami odstawiania Nieprawidłowa ekspozycja przełyku na kwaśne ph Prawidłowa ekspozycja przełyku na kwaśne ph Obecny związek z objawami klinicznymi Brak związku z objawami klinicznymi NERD Przełyk nadwrażliwy Czynnościowa zgaga 33 X Ogólnopolski Zjazd PTGHiŻD, Lublin, 24-26 maja 2018
X Ogólnopolski Zjazd PTGHiŻD, Lublin, 24-26 maja 2018 34