Choroba refluksowa przełyku możliwości terapii poza blokerami pompy protonowej

Transkrypt

1 Gdańsk, r. Choroba refluksowa przełyku możliwości terapii poza blokerami pompy protonowej Prof. dr hab. Barbara Kamińska Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci, Gdański Uniwersytet Medyczny

2 Refluks żołądkowo przełykowy Należy do najczęściej rozpoznawanych chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego zarówno u dzieci jak i u dorosłych, Częstość występowania u dorosłych i u dzieci jest podobna i wynosi od 5% do 8%.

3 Definicje GER (gastroesophageal reflux) - refluks żołądkowo-przełykowy - mimowolne cofanie się zawartości żołądka do przełyku DGER - refluks dwunastniczo żołądkowo - przełykowy GERD - (gastroesophageal reflux disease) choroba refluksowa zespół objawów klinicznych i/lub powikłań wywołanych wstecznym odpływem żołądkowo-przełykowym, dotyczących zarówno przełyku, jak i manifestacji pozaprzełykowych

4 Refluks żołądkowo-przełykowy GER, (gastroesophageal reflux) Bierne cofanie się zawartości żołądka do przełyku, niekiedy połączone z regurgitacjami i wymiotami, wbrew tak zwanej barierze antyrefluksowej, w skład której wchodzą: dolny zwieracz przełyku, proces połykania śliny, perystaltyka trzonu przełyku, prawa odnoga przepony, śródbrzuszny odcinek przełyku ostry kąt Hisa.

5 Fizjologiczny refluks żołądkowo-przełykowy GER, (gastroesophageal reflux) U noworodków i niemowląt występuje fizjologiczny refluks żołądkowo-przełykowy Pojawia się on zazwyczaj po posiłku, jest krótki, nie wywołuje uchwytnych objawów klinicznych i nie występuje podczas snu Refluks fizjologiczny wiąże się z niedojrzałością anatomiczną i czynnościową przewodu pokarmowego najmłodszych pacjentów : krótki odcinek śródbrzuszny przełyku, o ograniczonej objętości, mniej ostry kąt Hisa, słabsze napięcie dolnego zwieracza przełyku.

6 Choroba refluksowa przełyku GERD, (gastroesophageal reflux disease) Zespół objawów i zmian morfologicznych występujących w następstwie patologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego. Obraz kliniczny GERD jest bardzo różnorodny, co sprawia, że chorobę rozpatruje się jako problem interdyscyplinarny. Objawy kliniczne GERD przełykowe pozaprzełykowe

7 Objawy kliniczne GERD Objawy przełykowe Zgaga Kwaśne odbijania Nieprzyjemny zapach z ust (fetor ex ore) Zaburzenia połykania (dysfagia) Bolesne połykanie (odynofagia) Uczucie cofania się pokarmu Wymioty Nudności Ślinotok Bóle nadbrzusza Uczucie pełności w nadbrzuszu Ulewania, przeżuwanie (niemowlęta) Dolegliwości nasilają się: w pozycji leżącej na wznak, przy pochylaniu się, podczas parcia, po obfitym i tłustym posiłku

8 Objawy kliniczne GERD Objawy pozaprzełykowe Objawy sercowo-naczyniowe: Kołatanie serca, Ból w klatce piersiowej Objawy płucne: Przewlekły kaszel Świszczący oddech Stridor (świst wdechowy) Nawracające zapalenia płuc Objawy laryngologiczne: Chrypka, Chrząkanie, Bezdech nocny Objawy stomatologiczne: Próchnica, Zapalenie dziąseł Objawy ogólne: Słaby przyrost masy ciała Niechęć do jedzenia, Drażliwość (u niemowląt)

9 Diagnostyka GERD kliniczna ocena objawów czułość 30-76%, swoistość 55% próbne leczenie farmakologiczne endoskopia ph-metria impedancja test omeprazolowy czułość 78%, swoistość 54% zapalenie przełyku objaw specyficzny dla GERD brak cech zapalenia u 50-60% chorych

10 Diagnostyka GERD - ph-metria przełyku - ph-metria z impedancją - manometria przełyku - badanie endoskopowe - biopsja błony śluzowej przełyku - badanie kontrastowe górnego odcinka przełyku - badanie scyntygraficzne - badanie USG przełyku i żołądka - badanie popłuczyn oskrzelikowo-pęcherzykowych i aspiratu z ucha środkowego - ciągły pomiar bilirubiny w przełyku (wykrywanie refluksu dwunastniczożołądkowo-przełykowego)

11 Leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego u niemowląt Zniesienie objawów GER można uzyskać dzięki modyfikacji żywienia, polegającej na: zmniejszeniu jednorazowej porcji posiłku zwiększeniu częstości karmień unikanie przekarmiania W leczeniu niemowląt nie stosuje się rutynowo inhibitorów pompy protonowej (IPP) Nie zaleca się przeprowadzania próby terapeutycznej u niemowląt i małych dzieci z objawami sugerującymi GERD (objawy są mało swoiste) Nie udowodniono, aby leczenie hamujące wydzielanie kwasu solnego lub prokinetyczne zmniejszało nasilenie fizjologicznych regurgitacji u niemowląt

12 Nawracające regurgitacje i wymioty u niemowląt Jeśli takie postępowanie nie przyniesie oczekiwanych skutków, należy poszukiwać innych przyczyn, zlecając badania ogólne (morfologia, analiza moczu, stężenie elektrolitów, mocznika, kreatyniny w surowicy) Dalsze badania należy zalecać w zależności od danych uzyskanych z przeprowadzonego wywiadu oraz od wyników badań dodatkowych Należy rozważyć skierowanie na konsultację do gastroenterologa Niekiedy konieczna jest obserwacja i diagnostyka w warunkach szpitalnych

13 Przewlekłe regurgitacje lub wymioty u dziecka po 18. miesiącu życia Zaleca się przeprowadzenie diagnostyki w kierunku ChRP oraz w celu wykluczenia innych przyczyn Należy rozważyć ph-metrię Badanie endoskopowe Badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego

14 Leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego u dzieci i młodzieży Zaleca się: unikanie kofeiny, czekolady, alkoholu, pikantnych i tłustych potraw Unikanie dymu tytoniowego Unikanie spożywania jednorazowo dużych porcji oraz jedzenia późnym wieczorem Utrzymanie prawidłowej masy ciała W przypadku otyłości redukcja masy ciała Spanie w pozycji na brzuchu lub lewym boku i/lub uniesienie wezgłowia łóżka unikaniu przyjmowania pozycji leżącej po posiłku, Ograniczenie wykonywania dużych wysiłków fizycznych.

15 Leczenie farmakologiczne GERD u dzieci i młodzieży Antagoniści receptorów histaminowych H 2 (H2-blokery) Szybki początek działania, przydatne w leczeniu doraźnym, skuteczne w łagodzeniu objawów i zapalenia przełyku, nie sprawdzają się w leczeniu ciężkiego zapalenia Często u niemowląt są przyczyną objawów niepożądanych (np. drażliwość, senność itp.) Inhibitory pompy protonowej IPP Skuteczne w łagodzeniu objawów ChRP i nadżerkowego zapalenia przełyku Charakteryzują się dłuższym działaniem oraz hamowaniem wydzielania kwasu stymulowanego posiłkiem Nie zaleca się podawania niemowlętom z nieswoistymi objawami, u których nie potwierdzono GERD Najczęściej stosowanymi lekami w terapii GERD u dzieci i młodzieży są inhibitory pompy protonowej. Dawkę tych leków u dzieci ustalono na 1 mg/kg mc./d.

16 Podsumowanie Bardzo ważną rolę w rozpoznaniu GERD odgrywa dobrze lekarski, uwzględniający wiek dziecka zebrany wywiad Celem wywiadu i badania przedmiotowego jest wykluczenie poważnych chorób manifestujących się wymiotami oraz rozpoznanie ewentualnych powikłań GERD Niezbędnym elementem badania jest oznaczenie na siatce centylowej długości(wysokości), masy ciała oraz obwodu głowy Testy diagnostyczne są pomocne w wykazaniu patologicznego RŻP lub powikłań, ustaleniu związku między RŻP a objawami klinicznymi, ocenie skuteczności leczenia i wykluczeniu innych rozpoznań GERD u dzieci i młodzieży często sprawia wiele trudności Nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących żywienia i zmiany stylu życia oraz nieprawidłowo stosowana farmakoterapia Niewystarczająca jest edukacja zdrowotna pacjentów i ich rodzin dotycząca GERD