Refluks żołądkowo-przełykowy znaczenie w chorobach układu oddechowego

Transkrypt

1 Refluks żołądkowo-przełykowy znaczenie w chorobach układu oddechowego Julita Chądzyńska Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego Prof. dr hab. Marek Kulus

2 Klasyfikacja Montrealska Zespoły objawowe Typowy zespół kliniczny: Zgaga Zarzucanie treści Ból w nadbrzuszu Zespół bólowy klatki piersiowej Objawy przełykowe Choroba refluksowa przełyku Zespoły z uszkodzeniem przełyku Zapalenie przełyku Zwężenie przełyku Przełyk Barreta Rak gruczołowy przełyku Objawy pozaprzełykowe Związek ustalony Refluksowy zespół kaszlowy Refluksowy zespół krtaniowy Refluksowy zespół astmatyczny Ubytki szkliwa zębów Związek możliwy Zapalenie zatok Włóknienie płuc Zapalenie gardła Zapalenie ucha środkowego

3 Choroba refluksowa przełyku a nawracające zapalenia krtani przewlekły kaszel przewlekłe zapalenia zatok astma nawracające zapalenia płuc

4 ChRP u dzieci Objawy kliniczne ChRP występujące u niemowląt i dzieci (nawet do rż.) są nieswoiste U starszych dzieci i młodzieży rozpoznanie i leczenie zwykle ustala się na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego.

5 Patomechanizm objawów ChRP ze strony układu oddechowego Mechanizm bezpośredni podrażnienie gardła lub krtani kaszel, zapalenie krtani aspiracja- kaszel tchawiczy lub oskrzelowy, skurcz oskrzeli, zapalenie płuc Mechanizm pośredni(pobudzenie n. błędnego) odruch tchawiczo oskrzelowy na skutek pobudzenia układu przywspółczulnego

6 Diagnostyka choroby refluksowej przełyku Złotym standardem diagnostyki choroby refluksowej jest ph-metria przełyku

7 Wskazania do wielokanałowej wewnątrzprzełykowej ph- impedancji Objawy pozaprzełykowe Brak odpowiedzi na leczenie przeciwrefluksowe Diagnostyka przewlekłego kaszlu J. Pediatr. Gastrol. Nutr., 2012; 55:

8 Refluks zasadowy 45-90% epizodów refluksu Częściej u niemowląt Związany z objawami pozaprzełykowymi ChRP

9 Metody niezalecane w diagnostyce ChRP Scyntygrafia Badanie ultrasonograficzne Badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego z papką barytową Endoskopia z biopsją

10 Wpływ ChRP na górne drogi oddechowe Brak jest kontrolowanych badań, które udowodniły by związek objawów z g.d.o. z ChRP oraz skuteczność terapii przeciwrefluksowej

11 Nawracające zapalenia krtani u dzieci z ChRP Według różnych autorów u % dzieci z nawracającymi zapaleniami krtani rozpoznaje się ChRP Waki EY, Madgy DN, Belenky WM et al. (1995) The incidence of gastroesophageal reflux in recurrent croup. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 32(3): Concencin P, Narcy P. (1992) Gastroesophageal reflux in infants and children. A pharyngeal ph monitoring study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 118(10):

12

13 Efektywność leczenie ChRP w nawracających zapaleniach krtani 91% dzieci z nawracającymi zapaleniami krtani, u których stwierdzono nieprawidłowości sugerujące ChRP w trakcie bronchoskopii po włączeniu IPP miało zmniejszenie częstości i ciężkości zapaleń krtani 89% dzieci z nawracającymi zapaleniami krtani miało zmniejszenie objawów po włączeniu IPP, jeśli badanie endoskopowe wskazywało na ChRP

14 Skuteczność leczenia objawów gardłowo-krtaniowych Badania niekontrolowane wskazują na efektywność leczenia przeciwrefluksowego w redukcji objawów z g.d.o Przegląd systematyczny, badań kontrolowanych placebo- u pacjentów z objawami z g.d.o. leczonych empirycznie nie obserwowano istotnej w stosunku do placebo redukcji objawów

15 Leczenie refluksu gardłowokrtaniowego IPP 1-2 miesiące, jeżeli skuteczna terapia należy wydłużyć do 6 miesięcy

16 Objawy krtaniowo-gardłowe ChRP(ESPGHAN) Dostępne dane nie pozwalają na zalecenie standardowej diagnostyki, postępowania i monitorowania w przypadku podejrzenia objawów krtaniowo-gardłowych spowodowanych ChRP

17

18 ChRP a przewlekły kaszel

19 ChRP a przewlekły kaszel BTS nie zaleca empirycznej terapii przeciwrefluksowej w przewlekłym kaszlu u dzieci

20 Przegląd w bazie Cochrane z 2011 wykazał brak skuteczności inhibitorów pompy protonowej w leczeniu przewlekłego kaszlu u dzieci i dorosłych z rozpoznaną ChRP

21 ChRP a zapalenia zatok i nosa Patomechanizm Obrzęk śluzówki gardła i nosogardła na skutek bezpośredniego chemicznego drażnienia Brak modeli zwierzęcych Brak badań kontrolowanych

22 ChRP a zapalenia zatok i nosa

23 ChRP a zapalenia zatok i nosa

24 ChRP a przewlekłe zapalenie zatok Brak jest mocnych dowodów na związek objawów przewlekłego zapalenia zatok z ChRP a więc rutynowe leczenie antyrefluksowe nie jest w tej sytuacji zalecane(epos)

25 Związek astmy z chorobą refluksową Teoria mikroaspiracji, Teoria nerwowa Receptory C Teoria zapalna Astma przyczyną refluksu?

26 Astma a ChRP Przewlekłe rozdęcie powoduje zanik ostrego kąta Hisa i obniżenie napięcia LES Rozdęcie i skurcz oskrzeli zwiększają ujemne ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej

27 ChRP i astma 35% pacjentów chorujących na astmę i ChRP nie zgłasza objawów typowych dla ChRP. Dopiero wyniki 24-godzinnej ph-metrii pozwalają postawić rozpoznanie ChRP.

28 ChRP a astma ph-impedancja a ph-metria Brak jest danych na to, żeby impedancja pozwalała na lepsza identyfikację chorych, którzy odniosą korzyść z terapii antyrefluskowej

29 ChRP a astma Refluks pogarsza przebieg astmy a jego leczenie przynosi klinicznie istotne korzyści

30 ChRP a astma Korzyść z długotrwałej terapii antyrefluksowej lub leczenia chirurgicznego odnoszą pacjenci chorujący na astmę Z objawami zgagi Z nocnymi objawami astmy Sterydozależną, źle kontrolowaną

31

32 Astma a ChRP ChRP występuje częściej w populacji chorującej na astmę Zła kontrola + objawy ChRP Objawy nocne astmy + objawy ChRP Leczenie empiryczne Nie należy włączać leczenia u pacjentów ze złą kontrolą objawów astmy, którzy nie mają objawów ChRP

33 Leczenie ChRP w astmie Terapia antyrefluksowa powoduje minimalne zmniejszenie objawów w niektórych grupach pacjentów chorujących na astmę

34 ChRP a nawracające zapalenia płuc Związek przyczynowo- skutkowy? Jeśli karmienie sondą dojelitową zapobiega wystąpieniu objawów refluksu pacjent może odnieść korzyść z leczenia chirurgicznego

35 ChRP a nawracające zapalenia płuc Decyzja o leczeniu jest dyskusyjna Brak jest danych oceniających skuteczność leków prokinetycznych oraz zmian nawyków żywieniowych w zapobieganiu zapaleniom płuc W przypadku znacznego uszkodzenia płuc wskazane jest leczenie operacyjne

36

37

38 Przyczyny nawracających zapaleń płuc u dzieci Zespoły aspiracji 114(47,9%) Niedobory odporności 34(14,3%) Wrodzona wada serca 22(9,2%) Astma 19(8%) Anomalie dotyczące układu oddechowego 18(7,6%) ChRP 13(5,4%) Nieznane 18(7,6%)

39 Diagnostyka objawów ze strony dolnych dróg oddechowego związanych z ChRP Laktoza, glukoza, pepsyna lub makrofagi obładowne lipidami w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych

40 Pepsyna w BAL potwierdzeniem aspiracji w związku z ChRP 83 pacjentów z nawracającymi świstami lub przewlekłym kaszlem wybrano w sposób randomizowany Brak istotnej różnicy w grupie dzieci z ChRP i bez tej choroby a obecnością pepsyny w BAL

41

42 IPP u niemowląt 1) Nie zaleca się stosowania IPP w ramach wstępnego leczenia u zdrowych niemowląt z objawami ChRP.. 2) Stosowanie IPP należy zarezerwować dla niemowląt z endoskopowo potwierdzonym nadżerkowym zapaleniem przełyku. 3) Potrzebne są dalsze badania kliniczne dotyczące oceny bezpieczeństwa krótko- i długoterminowego stosowania IPP u niemowląt. 4) Najbardziej wiarygodną metodę rozpoznawania nadżerkowego zapalenia przełyku stanowi gastroskopia. W ocenie kwaśnego refluksu należy również rozważyć zastosowanie impedancji. Chen I., Gao W., Johnson A. i wsp.: Proton pump inhibitor use in infants: FDA review experience. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2012; 54: 8 14

43 Co dalej? Leki stosowane w ChRP zmniejszają kwaśność cofającej się wydzieliny, ale nie mają wpływu na ilość epizodów refluksu, dlatego ich skuteczność w leczeniu objawów pozaprzełykowych jest ograniczona Odpowiedź objawów pozaprzełykowych na fundoplikację jest również zmienna i konieczne są dalsze badania, w celu ustalenia grup docelowych, które mogą odnieść korzyść z tego leczenia