Diagnostyka i symptomatologia chorób przełyku

Transkrypt

1 Diagnostyka i symptomatologia chorób przełyku Symptomatologia chorób przełyku jest zróżnicowana w zalezności od schorzenia podstawowego. Choroby przełyku mogą wpływać na ogólny stan chorego i niejednokrotnie mogą być przyczyną zgonu. Istotna jest więc dość szybka i właściwa diagnostyka. Podstawowymi badaniami w diagnostyce chorób przełyku są: gastroskopia, rtg górnego odcinka przewodu pokarmowego, tomografia komputerowa. Należy również podkreślić istotne znaczenie wywiadów, gdyż to one ukierunkowują działania diagnostyczno - lecznicze. 1. Wstęp Choroby przełyku stanowią niejednorodną grupę jednostek, których diagnostyka może w niektórych przypadkach nastręczać trudności. Obejmują one całą grupę schorzeń, wywołujących podobne objawy, co utrudnia prawidłowe rozpoznanie. U osób młodych występują prawie tak często, jak dolegliwości ze strony układu krążenia u ludzi starszych. Przewlekłe utrzymywanie się objawów ze strony przewodu pokarmowego obniża jakość życia i może upośledzać rozwój fizyczny w okresie wzrostu. 2. Klasyfikacja Wśród chorób przełyku wyróżniamy: 1) Zaburzenia motoryki przełyku a) pierwotne (achalazja, rozlany skurcz przełyku, bolesne skurcze przełyku, nieswoiste zaburzenia motoryki przełyku) b) wtórne (twardzina układowa, cukrzyca, zespół Mallory'ego-Weissa, żylaki przełyku, zaburzenia psychiczne, przełyk starczy, choroba Chagasa) 2) Choroba refluksowa przełyku a) zapalenie przełyku b) przełyk Barretta c) zwężenie przełyku 3) Nowotwory przełyku a) złośliwe (>90%) (rak płaskonabłonkowy, gruczolakorak, czerniak, mięsaki, krakowiak, chłoniaki) b) niezłośliwe ( - nabłonkowe (brodawczaki, gruczolaki) - mezenchymalne (mięśniaki, włókniaki, naczyniaki) - neurogenne (nerwiaki, nerwiakowłókniaki) 4) Uchyłki przełyku 5) Oparzenia przełyku 6) Wady wrodzone przełyku (przetoki oskrzelowo-przełykowe, zarośnięcie przełyku, wrodzone zwężenie przełyku, wrodzone zdwojenia przełyku, pierścienie przełyku, przepuklina rozworu przełykowego) 7) Choroby infekcyjne przełyku (grzybica przełyku, zapalenie przełyku wywołane przez wirus opryszczki zwykłej, cytomegalowirusowe zapalenie przełyku, bakteryjne zapalenie przełyku, gruźlica przełyku) 8) Pasożytnicze choroby przełyku Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/7

2 3. Diagnostyka i symptomatologia poszczególnych jednostek chorobowych 3.1 Zaburzenia motoryki przełyku Achalazja Achalazja to pierwotna choroba motoryczna przełyku. Najbardziej charakterystycznym objawem jest postępująca dysfagia, początkowo związana z problemami w przełykaniu pokarmów stałych, potem również płynnych. Oprócz tego może też występować całkowita niezdolność do przemieszczenia treści pokarmowej do żołądka, nocne zarzucanie pokarmu, aspiracja niestrawionej żywności do jamy ustnej, ból w klatce piersiowej, zgaga, a nawet przewlekły kaszel, powodujący krztuszenie się. Konsekwencją zaburzeń połykania może być zmniejszenie masy ciała i niedożywienie, natomiast konsekwencją zarzucania treści pokarmowej może być zachłystowe zapalenie płuc. Aby potwierdzić rozpoznanie, należy wykonać badanie radiologiczne przełyku po podaniu środka kontrastującego. Dolny zwieracz przełyku (LES) daje obraz tzw. ptasiego dzioba, o gładkich zarysach ścian, zwężających się szybko ku dołowi. Wyróżniamy 4 stopnie w radiologicznej klasyfikacji achalazji: I - brak zmian w RTG, II - szerokość przełyku wynosi <= 4 cm, III - szerokość przełyku wynosi 4-6 cm, oraz IV - występuje poszerzenie całej długości przełyku i załamanie długiej osi przełyku. Ponadto pomocna jest również manometria, która wykazuje brak perystaltyki u zdecydowanej większości chorych (> 90%), częściową lub niecałkowitą relaksację dolnego zwieracza przełyku w momencie połykania, wzmożone napięcie spoczynkowe dolnego zwieracza przełyku (>45 mm Hg) oraz upośledzenie rozkurczu. Natomiast endoskopia użyteczna jest jedynie w celu wykluczenia innych przyczyn, gdyż jest mało czuła w rozpoznaniu pierwotnych przyczyn motoryki. W zaawansowanej achalazji może ona wykazać, że przełyk jest atoniczny, kręty i poszerzony, oraz że występują zmiany błony śluzowej powodowane drażnieniem przez pokarm. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania radiologicznego ze środkiem cieniującym oraz endoskopii, natomiast manometria służy jako potwierdzenie rozpoznania Rozlany skurcz przełyku Rozlany skurcz przełyku to drugie po achalazji najczęstsze zaburzenie pierwotne motoryki przełyku. Objawia się ono najczęściej zamostkowym bólem w klatce piersiowej, zależnym lub niezależnym od posiłku, a także dysfagią, która może doprowadzić do rozwoju niedożywienia. W celu potwierdzenia należy wykonać RTG przełyku po podaniu środka cieniującego. Wykaże on upośledzony pasaż środka cieniującego oraz zlokalizowane na wielu poziomach skurcze. Jeżeli są bardzo silne, mogą przypominać uchyłki przełyku. Ponadto wykonanie manometrii pozwala na ukazanie równoczesnych, wielopoziomowych, przedłużonych skurczów nieperystaltycznych, o bardzo wysokiej amplitudzie (nawet >180 mm Hg), a u niektórych chorych zwiększonego ciśnienia spoczynkowego dolnego zwieracza przełyku >40 mm Hg i jego niepełnej relaksacji Bolesne skurcze przełyku Innym zaburzeniem motoryki przełyku są bolesne skurcze przełyku. Głównymi objawami podmiotowymi są w tym przypadku: ból w klatce piersiowej oraz dysfagia. W celu diagnostyki należy wykonać manometrię, która wykazuje bardzo wysoką amplitudę skurczów (>180 mm Hg). Natomiast scyntygrafia, RTG i endoskopia są w tym przypadku prawidłowe Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/7

3 W celu potwierdzenia rozpoznania wymagane jest jedynie badanie manometryczne przełyku Zespół Mallory'ego-Weissa Zespół Mallory'ego-Weissa to zmiany okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego, spotykane najczęściej w przebiegu przewlekłej choroby alkoholowej. U pacjentów z tą jednostką chorobową w 75% stwierdza się również obecność przepukliny rozworu przełykowego. Do objawów zespołu zaliczamy krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, oraz występujące u ponad połowy pacjentów nudności, odruchy wymiotne, bóle brzucha oraz wymioty Żylaki przełyku Rozwijają się u 5-15% pacjentów z marskością wątroby w ciągu roku i dlatego występują u prawie dwóch trzecich spośród tych chorych. Najczęściej stwierdza się je w poalkoholowej marskości wątroby. Żylaki przełyku są najczęściej bezobjawowe aż do chwili pęknięcia, jednakże czasem mogą powodować krwiste wymioty. Podczas pierwszegoepizodu krwawienia statystycznie umiera 20-30% pacjentów. Podczas kolejnych epizodów krwawienia ryzyko zgonu jest zbliżone. 3.2 Choroba refluksowa przełyku Stwierdzono, iż objawy choroby refleksowej przełyku występują codziennie u 5-10% osób w krajach wysoko rozwiniętych. Dlatego niezwykle ważne jest umiejętne jej zdiagnozowanie i rozpoczęcie właściwego leczenia. Objawy choroby refleksowej przełyku dzielimy na 3 główne grupy. Wyróżniamy: a) objawy typowe, przełykowe: zgagę, uczucie pieczenia za mostkiem, puste odbijania oraz cofanie się treści żołądkowej do przełyku. Objawy te nasilają się na leżąco na wznak, przy pochyleniu oraz podczas parcia. b) objawy alarmujące, obligujące do szybkiej diagnostyki endoskopowej: zaburzenia połykania, bolesne połykanie, zmniejszenie masy ciała oraz jawne lub utajone krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. c) objawy pozaprzełykowe, nietypowe (zdarzają się również czasami bez objawów typowych): chrypka (zwłaszcza poranna), suchy kaszel lub świszczący oddech oraz ból w klatce piersiowej (jest to najczęstsza przyczyna niesercowego bólu zamostkowego). Mimo mnogości objawów czasem choroba refleksowa przełyku może przebiegać bezobjawowo, pomimo wyraźnych zmian stwierdzanych w endoskopii. W celu potwierdzenia diagnozy stosuje się następujące badania: a) RTG po podaniu środka cieniującego (papka barytowa): wykazuje nieprawidłowości anatomiczne, ziarnisty wygląd błony śluzowej w dalszej 1/3 części przełyku z licznymi słabo odgraniczonymi przejaśnieniami. Oprócz tego występuje w nim pogrubienie (>3 mm) podłużnych fałdów błony śluzowej, owrzodzenia i nadżerki, czasami z jasną obwódką. Stwierdza się również cofanie środka cieniującego do przełyku lub zaburzenia opróżniania żołądka. b) endoskopia: jest to metoda z wyboru m.in. w zapaleniu przełyku lub przełyku Barretta. Stwierdza się w niej - przepuklinę rozworu przełykowego lub widoczną niedomykalność wpustu, - cechy zapalenia przełyku, takie jak: wybroczyny, nadżerki, rumień - powikłania choroby refleksowej przełyku: przełyk Barretta, zwężenie przełyku c) 24-godzinną pehametria przełyku: przy użyciu tego badania możemy wykazać nadmiernie Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/7

4 kwaśne ph lub odpowiednio częste epizody niskiego ph w przełyku, co posłużyć może do potwierdzenia diagnozy d) manometria przełykowa: wykazuje zmniejszone ciśnienie lub przedłużone epizody relaksacji dolnego zwieracza przełyku.,,złotym standardem" w ustaleniu rozpoznania jest 24-godzinne monitorowanie ph w przełyku, natomiast w celu potwierdzenia rozpoznania stosuje się gastroskopię. Endoskopia to metoda, którą należy zastosować 1 lub więcej razy u chorujących przez wiele lat, w celu wykluczenia powikłania, jakim jest przełyk Barretta. Manometria przełyku wykorzystywana jest przed operacją przełyku, w celu wyboru odpowiedniego zabiegu operacyjnego. Choroba refleksowa przełyku to jednostka chorobowa, którą należy bardzo uważnie zróżnicować z innymi podobnymi symptomatologicznie schorzeniami przełyku. Należą do nich: - zapalenia przełyku: grzybicze, wirusowe, polekowe (różnicuje wywiad, badanie mykologiczne i wirusowe oraz gastroskopia) - choroby żołądka i dwunastnicy ( różnice w gastroskopii) - zaburzenia motoryki przełyku (gastroskopia, ph-metria) - rak przełyku (gastroskopia, badanie histologiczne) - choroba niedokrwienna serca (EKG, próba wysiłkowa) - zapalenie krtani, rak krtani (badanie histologiczne, badanie laryngologiczne) - astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli (RTG klatki piersiowej, spirometria) Zapalenie przełyku Najczęściej schorzenie to jest związane z długotrwałą obecnością w żołądku sondy, mocznicą, spożywaniem żrących i drażniących substancji, radio- lub chemioterapią. Do objawów stwierdzanych w tej jednostce chorobowej należą: nawracająca zgaga, kwaśny smak w ustach, rzadziej atak silnego bólu w klatce piersiowej, podobny do zawału serca. Konsekwencjami mogą być: krwawienie, nasilające się zwężenie oraz przełyk Barretta Przełyk Barretta Zwiększa on ryzyko rozwoju raka gruczołowego przełyku o 0,5% rocznie. Nie powoduje objawów podmiotowych. W endoskopii z biopsją błony śluzowej stwierdza się czerwonawe zabarwienie w porównaniu z bladym, połyskującym nabłonkiem. Badanie histologiczne umożliwia rozpoznanie metaplazji jelitowej Zwężenie przełyku Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu. Jeżeli zwężenie przełyku wynosi do < 10 cm to pojawiają się zaburzenia połykania najpierw pokarmów stałych, potem również płynnych. Oprócz tego stwierdza się dysfagię. Badanie endoskopowe z pobraniem wycinków oraz badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego umożliwiają potwierdzenie rozpoznania. 3.3 Nowotwory przełyku Rak przełyku W Polsce rozpoznaje się rocznie około 1300 przypadków raka przełyku. Częściej stwierdza się go u mężczyzn. Przez dłuższy czas rozwija siębezobjawowo, a dolegliwości pojawiają się dopiero Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/7

5 wtedy, gdy wystąpi istotne zwężenie przełyku. Oprócz tego w objawowym raku przełyku stwierdza się również dysfagię, zmniejszenie masy ciała, odynofagię, zmęczenie, osłabienie oraz ból związany z połykaniem W celu potwierdzenia diagnozy badaniami obrazowymi stosuje się: a) badanie RTG przełyku po podaniu środka cieniującego: zaleca się użycie środka rozpuszczalnego w wodzie, zwłaszcza w przypadku dysfagii, aby pacjent nie zachłysnął się podczas przeprowadzania badania, b) endoskopia: wykrywa płaską zmianę w błonie śluzowej, owrzodzenie lub guz wpuklający się do przełyku, c) tomografia komputerowa: stosowana jest w celu stwierdzenia przerzutów odległych oraz określenia stopnia zaawansowania d) EUS (endosonografia): ocenia głębokość penetracji guza i zajęcie okolicznych węzłów chłonnych e) markery nowotworowe: CEA, CA 19-9 i CA 125 przydatne są głównie podczas monitorowania nawrotów raka przełyku. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania histopatologicznego wycinków, pobranych w trakcie badania endoskopowego. Bronchoskopia może wykazać ucisk na tchawicę i modelowanie oskrzela. PET, który jest badaniem dokładniejszym niż TK. 3.4 Uchyłki przełyku Na podstawie dotychczasowych badań wykazano, iż małe uchyłki nie powodują objawów. Natomiast duże uchyłki są przyczyną trudności w połykaniu, uczucia bulgotania, cofania treści pokarmowej do gardła, niebezpiecznego krztuszenia się i aspiracji płynów do tchawicy, a także nieprzyjemnego zapachu z ust, jako następstwa fermentacji treści w powstałym uchyłku. Oprócz tych wszystkich objawów, można w badaniu palpacyjnym wyczuć wypełniony uchyłek Zenkera, który badający jest w stanie zlokalizować po lewej stronie od krtani. Badaniami służącymi do potwierdzenia rozpoznania są RTG przełyku ze środkiem cieniującym oraz endoskopia, jednakże należy przeprowadzać ją z ogromną ostrożnością ze względu na możliwość przebicia cienkiej ściany uchyłka. 3.5 Oparzenia przełyku Najczęściej są one następstwem świadomego lub przypadkowego spożycia substancji żrącej. Do objawów, na jakie może skarzyć się pacjent, należą ból i pieczenie jamy ustnej oraz gardła. Zdarzają się także: ból w nadbrzuszu, wymioty, ślinotok, utrudnione lub bolesne połykanie. Natomiast po spożyciu substancji o niskim ph może nastąpić skurcz lub obrzęk krtani oraz mogą wystąpić zaburzenia oddychania. W diagnostyce szczególnie pomocne jest badanie endoskopowe, które przeprowadzić należy nie później niż do 48 godzin od zdarzenia i w którym możemy rozróżnić 3 stopnie uszkodzenia przełyku: I - przekrwienie oraz obrzęk błony śluzowej II - nadżerki i owrzodzenia z błoniastym wysiękiem III - głębokie nadżerki i ogniska martwicy. W celu wykluczenia powikłań stosuje się badanie radiologiczne klatki piersiowej i jamy brzusznej. 3.6 Wady wrodzone przełyku Przetoki oskrzelowo-przełykowe Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/7

6 Istnieje 5 rodzajów przetok tchawiczo-przelykowych (typy A-E). U dorosłych występuje najczęściej typ E przetoki oskrzelowo-przełykowej, który objawia się nawracającym zapaleniem płuc i rozstrzeniem oskrzeli Wrodzone zwężenie przełyku To najrzadsza wada rozwojowa przełyku. Do jego objawów zaliczamy dysfagię, zwracanie, wydłużony czas spożywania pokarmu i nawrotowe zaklinowywanie się kęsów pokarmowych. Badanie radiologiczne wykazuje zwężenie 1/3 środkowej części przełyku, czasami także z towarzyszącymi fałdami Wrodzone zdwojenia przełyku Objawy tej choroby pojawić się mogą przed 1 rż. Objawem zdwojenia w formie dodatkowej cewy jest dysfagia, zdwojenie 1/3 bliższej części przełyku powoduje natomiast ucisk na tchawicę niemowląt. Zdwojenie w pozostałych częściach przełyku jest przyczyną wystąpienia dysfagii, ból zamostkowego, bólu w nadbrzuszu, kaszlu, duszności, zwracania pokarmów, lub też przebiega bezobjawowo. Badanie RTG klatki piersiowej z kontrastem uwidacznia guz tylnego lub środkowego śródpiersia lub też uwidacznia modelowanie przełyku na torbieli. Natomiast w badaniu USG stwierdza się, iż błona śluzowa jest uniesiona w kierunku światła przełyku Pierścienie przełyku Wyróżniamy dwa rodzaje pierścieni przełyku: mięśniowe (typ A) i niemięśniowe (typ B). W większości przypadków są one bezobjawowe. Czasami jedynie może wystąpić przemijająca dysfagia. W badaniu radiologicznym i endoskopowym widoczny jest cienki, okrężny rąbek zwężenia Przepuklina rozworu przełykowego Występują dwa rodzaje przepuklin rozworu przełykowego: przepuklina wślizgowa oraz przepuklina okołoprzełykowa. Jeżeli zostaje ona rozpoznana dopiero w wieku dorosłym, często bywa bezobjawowa. Jednakże u niektórych osób może dawać następujące objawy: zgagę, odbijanie, ból zamostkowy, krwawienia z nadżerek, a nawet uwięźnięcie samej przepukliny. W prawidłowym rozpoznaniu pomaga badanie radiologiczne przełyku przeprowadzone w pozycji Trendelenburga, po podaniu środka cieniującego doustnie. Przepuklina wślizgowa widoczna jest jako przemieszczający się fragment przełyku, a okołoprzełykowa - jest to wpuklenie sklepienia żołądka obok przełyku do klatki piersiowej 3.7 Choroby infekcyjne Grzybica przełyku W ogólnej populacji zakażenie grzybicze stwierdzane jest endoskopowo u 0,5% badanych, natomiast u chorych na AIDS kandydozę przełyku stwierdza się w 50% przypadków. Do objawów tej choroby przełyku należą najczęściej bolesne i utrudnione połykanie, zgaga, nudności, ból za mostkiem oraz ból promieniujący do kręgosłupa i pleców. Gdy w narządach chorych z granulocytopenią powstaną ropnie, pojawiają się: gorączka, dreszcze i bóle brzucha. Objawem Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/7

7 wskazującym na kandydozę przełyku może być kandydoza błony śluzowej jamy ustnej (pleśniawki). Jednakże mimo tak wielu objawów 60% kandydoza przełyku ma przebieg bezobjawowy. W badaniu radiologicznym po doustnym podaniu środka cieniującego zauważyć można zmienioną powierzchnię błony śluzowej z nadżerkami, które jest jednak nieswoiste tylko dla tej choroby. Natomiast badanie endoskopowe uwidacznia białawe masy pokrywające zmienioną zapalnie błonę śluzową. W badaniu endoskopowym grzybicy przełyku stosowana jest czterostopniowa klasyfikacja Kodsiego. Oprócz tego pomocne w rozpoznaniu są badania mykologiczne, do których pobiera się podczas endoskopii wymaz szczoteczkowy. W badaniu tym stwierdza się złuszczone komórki nabłonka i komórki zapalne, a także strzępki grzyba. Badanie histologiczne również wykazuje zmiany zapalne i strzępki grzyba w tkance Końcowe rozpoznanie stawia się więc na podstawie odynofagii i dysfagii, badania mikroskopowego, histologicznego oraz dodatniego wyniku posiewu. Jednakże w AIDS do postawienia końcowej diagnozy wystarczają jedynie zmiany w jamie ustnej i dolegliwości przełykowe (nie trzeba wykonywać gastroskopii) Zapalenie przełyku wywołane przez wirus opryszczki zwykłej Zapalenie przełyku wywołane przez wirus opryszczki zwykłej jest drugą po grzybach przyczyną infekcyjnych zapaleń przełyku. Wśród objawów występują: ból i dysfagia, nudności i wymioty (czasem krwiste), a także ból za mostkiem. W diagnostyce pomocna jest endoskopia, w której uwidaczniane są okrągłe pęcherzyki o średnicy 1-3mm, z drobnymi owrzodzeniami w środku, a w zaawansowanej fazie choroby widoczny jest dodatkowo nalot na śluzówce przełyku. 3.8 Pasożytnicze choroby przełyku Objawy rozwijają się najczęściej po latach. Pojawiają się trudności w przełykaniu, kaszel, ulewanie pokarmu, ból w klatce piersiowej, czasami aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych. Manometria uwidacznia zmiany podobne do tych w achalazji, jednakże ciśnienie dolnego zwieracza przełyku jest dużo niższe Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 7/7