OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
DEFINICJA Ostrą niewydolność serca definiuje się jako szybkie pojawienie się - podmiotowych - przedmiotowych objawów w nieprawidłowej czynności ci serca, które mogą być spowodowane: 1) dysfunkcją skurczową lub rozkurczową mięś ęśnia serca 2) zaburzeniami rytmu serca 3) nieodpowiednim obciąż ążeniem wstępnym bądźb następczym
Niewydolność serca jest stanem, w którym układ krąż ążenia nie wykonuje swoich zasadniczych czynności: ci: 1) dostarczania tkankom tlenu i materiałów odżywczych 2) usuwania z komórek produktów w przemiany materii Ostrą niewydolność serca cechuje nagłe zmniejszenie rzutu skurczowego i/lub minutowego serca, a w przewlekłej ej spadek rzutu jest umiarkowany, progresywny
Obrzęk k płucp uc (potwierdzony na radiogramie klatki piersiowej) z towarzyszącymi cięż ężkimi zaburzeniami oddychania, z rzęż ężeniami nad polami płucnymi p i orthopnoë oraz wysyceniem hemoglobiny tlenem we krwi tętniczej t tniczej (SaO2) podczas oddychania powietrzem atmosferycznym zwykle <90%. kardiogenny - hipoperfuzja tkanek wywołana niewydolności cią serca po skorygowaniu obciąż ążenia wstępnego; zwykle charakteryzuje się Wstrząs kardiogenny a) obniżonym onym ciśnieniem tętniczym t tniczym (ciśnienie skurczowe <90 mmhg lub obniżenie średniego ciśnienia tętniczego t tniczego o więcej aniżeli 30mmHg) i/lub b) małą diurezą (<0,5 ml moczu/kg wagi ciała/godzin a/godzinę), z tętnem t tnem >60/min.; mogą też współistnie istnieć objawy zastoju w narządach.
GŁÓWNE PRZYCZYNY I MECHANIZMY OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI SERCA A) SERCOWE (pierwotna dysfunkcja serca) 1. Skurczowa lub rozkurczowa dysfunkcja mięś ęśnia sercowego: - niedokrwienna ( zawał serca i jego powikłania np. pęknięcie ściany serca oraz niestabilna dławica d piersiowa z dużym obszarem niedokrwienia). - zapalna (ostre cięż ężkie zapalenie mięś ęśnia sercowego). - toksyczna (leki, narkotyki).
3. Duże e zwęż ężenie zastawki aortalnej 4. Rozwarstwienie aorty (zwłaszcza typu 1) 5. Tamponada serca 6. Ostre zaburzenia rytmu serca
B) POZASERCOWE 1. Zwiększenie obciąż ążenia następczego - nadciśnienie nienie tętnicze t tnicze (przełom nadciśnieniowy) nieniowy) - masywna zatorowość płucna 2. Zwiększenie obciąż ążenia wstępnego - upośledzenie czynności ci nerek - zatrzymywanie wody w ustroju w przebiegu endokrynopatii - przewodnienie jatrogenne (przetoczenie zbyt dużej ilości płynp ynów)
3. Stany zwiększonego rzutu serca - cięż ężkie zakażenia (zwłaszcza posocznica) - przełom tyreotoksyczny - niedokrwistość - zespoły y przeciekowe - choroba Pageta
6) niewydolność serca prawokomorowa charakteryzuje się zespołem em małego rzutu z podwyższonym ciśnieniem w żyłach szyjnych, powiększeniem wątroby w i hipotonią.
3. Stany zwiększonego rzutu serca - cięż ężkie zakażenia (zwłaszcza posocznica) - przełom tyreotoksyczny - niedokrwistość - zespoły y przeciekowe - choroba Pageta
Przyczyny wstrząsu su kardiogennego Płyn w worku osierdziowym z tamponadą serca. Jest to zespół ostrych zaburzeń w krąż ążeniu spowodowanych szybkim, znacznym wzrostem ciśnienia wewnątrzosierdziowego trzosierdziowego. O cięż ężkości zaburzeń hemodynamicznych decyduje głownie g szybkość jego narastania.
Rozpoznanie tamponady jako przyczyny wstrząsu su nasuwają: -wzrost centralnego ciśnienia żylnego -objawy wskazujące na obecność płynu w worku osierdziowym: a) pozycja siedząca chorego b) tzw. tętno t tno dziwaczne (zmniejszenie wypełniania się fali tętna t tna na wdechu) c) brak tętnienia t tnienia brzegów w sylwetki serca na skopii d) typowy obraz w badaniu echokardiograficznym Pomocą diagnostyczną,, a często i zabiegiem ratującym życie jest nakłucie osierdzia i ewakuacja płynu p z jamy osierdziowej.
Odma opłucnowa z nadciśnieniem nieniem Tachykardia ze skróceniem fazy rozkurczu Powoduje ona zmniejszenie zdolności napełniania niania i opróżniania się serca Ostry zawał serca serca - wstrząs s występuje u 5-10% 5 chorych z ostrym zawałem serca, w szczególno lności gdy: martwica obejmuje około o 40% masy mięś ęśniowej lewej komory z zawałem ściany dolnej współistnieje zawał serca prawej komory
Kryteria diagnostyczne wstrząsu su zawałowego (wg Centrum Medycznego w Alabamie) a) wazokonstrykcja i zmniejszone ucieplenie skóry b) zaburzenia świadomości c) oliguria <20 ml.moczu/godzin /godzinę Przy równoczesnym r wyłą łączeniu hipowolemii Liczne modyfikacje leczenia zachowawczego wstrząsu su zawałowego nie wpłyn ynęły y istotnie na rokowanie w tej grupie chorych. Przy stosowaniu jedynie leczenia zachowawczego śmiertelność pozostaje nadal wysoka,osiągaj gająca 80-95%.
Wyniki badań klinicznych i doświadczalnych wykazały y jednoznacznie, że e jedynie przywrócenie prawidłowego ukrwienia (przy użyciu u PTCA i/lub CABG) w obszarze mięś ęśnia sercowego zagrożonego onego zawałem może e zmniejszyć śmiertelność wczesną i odległą u chorych ze świeżym zawałem mięś ęśnia serca powikłanym wstrząsem sem kardiogennym. De Wood stosując c połą łączenie dwóch metod: - kontrpulsacji wewnątrzaortalnej i - natychmiastowego zabiegu kardiochirurgicznego uzyskał zmniejszenie śmiertelności wewnątrzszpi trzszpi- talnej i odległej ej (wielomiesięcznej) do 25%
Metody umożliwiaj liwiające przywrócenie drożno ności tętnict tnic wieńcowych w ostrym zawale serca to: wcześnie (do 3 godzin) wykonana tromboliza rewaskularyzacja mechaniczna PTCA wszczepienie pomostów w omijających tętniczych tniczych lub żylnych ( CABG) O Niell i wsp.. uzyskali 73% przeżycie w grupie chorych ze wstrząsem sem zawałowym, u których ratunkowa (pilna) angioplastyka tętnic tnic wieńcowych (PTCA) doprowadziła a do udrożnienia dozawałowej tętnicy tnicy wieńcowej. Po raz pierwszy zabieg PTCA w ostrej fazie zawału u serca wykonał w 1982 r. Hartzler.
5. PękniP knięcie zastawki lub nici ścięgnistej 6. PękniP knięcie martwiczo zmienionego mięś ęśnia brodawkowatego lub czynnościowa ciowa jego niedomoga wskutek niedokrwienia Występuj pują objawy ostrej niedomykalności mitralnej. Pojawia się nagle głośny g szmer skurczowy w okolicy koniuszka serca, promieniujący do lewej okolicy pachowej. Rozwija się zwykle obraz wstrząsu su i cięż ężkiej niewydolności lewokomorowej (obrzęku płuc). p Zwykle konieczne jest pilne leczenie kardiochirurgiczne co zwiększa szansę przeżycia tych chorych.
6. PękniP knięcie przegrody międzykomorowej Powoduje przeciek z lewej do prawej komory serca, co daje zwiększony przepływ płucny. p Obecne sąs równocześnie nie objawy niewydolności lewokomorowej i prawokomorowej. W lewej okolicy przymostkowej pojawia się nagle głośny szmer skurczowy, a w RTG płuc p objawy zwiększonego przepływu płucnego. p Następuje wzrost centralnego ciśnienia żylnego i bolesne powiększenie wątroby. w Najczęś ęściej konieczne jest pilne leczenie kardiochirurgiczne
7. Zapalenie mięś ęśnia serca o cięż ężkim przebiegu klinicznym 8. Masywny zator tętnicy t tnicy płucnejp 9. Przeszkoda w przepływie przez ujście mitralne lub aortalne (duże wewnątrzsercowe skrzepliny, śluzaki)
MONITOROWANIE CHORYCH Z OSTRĄ NIEWYDOLNOŚCI CIĄ SERCA U wszystkich chorych w bardzo cięż ężkim stanie należy monitorować: stan świadomości temperaturę ciała często stość oddechów w oraz parametry wydolności oddechowej często stość rytmu serca ciśnienie tętnicze t tnicze ciśnienie zaklinowane w tętnicy t tnicy płucnej p EKG wybrane parametry laboratoryjne (np( np.. kreatynina, jonogram, gazometria i inne ) diurezę godzinową
Obciąż ążenie wstępne (preload( preload) jest to siła rozciągaj gająca mięsie sień sercowy znajdujący się w fazie rozkurczu (jest to rozkurczowe napięcie ścian). O jego wielkości decyduje objęto tość późnorozkurczowa lewej komory serca. W warunkach monitorowania hemodynamicznego za pomocą cewnika Swan-Ganza przybliżon oną miarą obciąż ążenia wstępnego jest ciśnienie zaklinowania w tętnicy t tnicy płucnej, p będące b miarą napełniania niania lewej komory inaczej zwanego również ciśnieniem późnorozkurczowym lewej komory (LVEOP). Norma ciśnienia późnorozkurczowego wynosi 6,0-12,0 mmhg
Obciąż ążenie następcze (afterload( afterload) jest to si jest to siła utrudniająca skurcz mięś ęśnia sercowego (skurczowe napięcie ścian mięś ęśnia serca). Jego miarą jest opór r obwodowy lub (mniej dokładn adną lecz użytecznu yteczną klinicznie) ciśnienie skurczowe krwi. Podstawowym celem leczenia praktycznie każdego rodzaju wstrząsu su (w tym wstrząsu su kardiogennego) ) jest poprawienie perfuzji obwodowej, tkankowej. Doraźne cele leczenia ostrej niewydolności serca to: opanowanie występuj pujących objawów podmiotowych (np( np.. zmniejszenie duszności, bólu b i innych objawów. w. ustabilizowanie warunków w hemodynamicznych
Zagadnienia ogólne 1) Chorzy z zaawansowaną ostrą niewydolności cią serca sąs podatni na zakażenia. W przypadku wskazań należy y niezwłocznie włąw łączyć antybiotykoterapię. 2) U chorych na cukrzycę przyjmujących doustne leki hipoglikemizujące należy y je zastąpi pić insuliną krótkodzia tkodziałającą,, dawkowaną w oparciu o powtarzane pomiary glikemii. 3) Przedłużaj ająca się ostra niewydolność serca wiąż ąże się z ujemnym bilansem kalorycznym i azotowym (stan kataboliczny), który trzeba wyrównywa wnywać.
4) Istnieje ścisła a zależno ność między ostrą niewydolności cią serca a ostrą niewydolności cią nerek. Ścisłe e monitorowanie funkcji nerek jest konieczne. 5) Leczenie tlenem i wspomaganie wentylacji Zaleca się utrzymywanie SaO 2 w granicach normy 95% - 98%) poprzez: - zapewnienie drożno ności dróg g oddechowych (jeśli trzeba intubacja dotchawicza) - zwiększenie zawartości tlenu w mieszaninie oddechowej (FiO2) - w razie nieskuteczności ci w/w metod intubację dotchawiczą i wentylację mechaniczną.
FARMAKOTERAPIA MORFINA we wczesnej fazie leczenia szczególnie związanej zanej z niepokojem, duszności cią,, czy bólem b zawałowym, wskazane jest zastosowanie jej. Powoduje ona rozszerzenie żył i łagodne rozszerzenie tętnic t tnic oraz zmniejsza często stość rytmu serca. Podaje się zwykle 2-52 5 mg. morfiny we wstrzyknięciu dożylnym (dawkę można powtarzać w razie potrzeby). LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE Leczenie heparyną niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkow steczkową stosuje się według wskazań dla konkretnych jednostek chorobowych, na przykład w ostrych zespołach wieńcowych i migotaniu przedsionków.
LEKI INOTROPOWE Wskazane sąs u chorych z hipoperfuzją obwodową (niskie ciśnienie tętnicze, t tnicze, zmniejszona diureza) i/lub z zastojem krwi w krąż ążeniu płucnym, p u których leczenie diuretykami i lekami rozszerzającymi naczynia w optymalnych dawkach jest nieskuteczne. Dopamina - stosuje się ją we wlewach dożylnych, bez dawki nasycającej. cej. Efekty jej działania ania zależą od podanej dawki:
Dobutamina stosuje się ją w celu zwiększenia rzutu serca. Działa a ona głównie g poprzez stymulację receptorów β1 1 i β2. W małych dawkach dobutamina wywołuje łagodne rozszerzenie naczyń tętniczych tniczych i tym samym zmniejszenie obciąż ążenia następczego, dzięki czemu wzrasta objęto tość wyrzutowa. W większych dawkach dobutamina powoduje skurcz naczyń. Dawkowanie: wlew do wlew dożylny bez dawki nasycającej, cej, początkowo 2-32 μg/kg/min., zwiększane zależnie od stanu klinicznego (objawów w podmiotowych, diurezy, parametrów w hemodynamicznych).
a) Nitrogliceryna - dożylnie początkowo 20 μg/min., zwiększane stopniowo do 200 μg/min. pod ścisłą kontrolą ciśnienia tętniczego, tniczego, aby uniknąć nadmiernego obniżenia go. Szczególn lną ostrożno ność należy y zachować podczas stosowania azotanów w u chorych ze stenozą aortalną.. Jeśli ciśnienie obniży się <90-100 mm Hg,, należy y zmniejszyć dawkę azotanu, a gdy nadal spada lek odstawić.
c) Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE( ACE-I) - we wczesnej fazie leczenia ostrej niewydolności serca nie sąs wskazane. Według aktualnych wytycznych American College of Cardiology i American Heart Assotiation stosowanie inhibitorów w ACE doustnie w ciągu 24 godzin w świeżym zawale serca z uniesieniem ST (STEMI) jest zaleceniem klasy IA u chorych z zawałem ściany przedniej, zastojem w krąż ążeniu płucnym lub frakcją wyrzutową <40%.
Diuretyki podawanie ich jest wskazane u chorych z ostrą niewydolności cią serca, u których stwierdza się objawy zatrzymywania wody w ustroju. Diuretyki pętlowe podawane dożylnie wywierają także e działanie anie naczyniorozszerzające ce,, przejawiające się wczesnym (5-30 min.) obniżeniem ciśnienia w prawym przedsionku oraz zmniejszeniem oporów w płucnych. p
U chorych z ostrą niewydolności cią serca β-blokery należy y stosować bardzo ostrożnie. U chorych z ostrym zawałem serca, których stan ustabilizował się po wystąpieniu ostrej niewydolności serca, β-bloker powinno się włączyć tak wcześnie jak to tylko możliwe.
OBRZĘK K PŁUCP Może e być spowodowany ostrą niewydolności cią lewej komory serca i występuje: 1. W przebiegu choroby niedokrwiennej serca, w tym w ostrym zawale serca. 2. W nadciśnieniu nieniu tętniczym, t tniczym, w szczególno lności w jego fazie złośliwej. z 3. W częstoskurczu ekotopowym. 4. W zatorze tętnicy t tnicy płucnej. p
Zjawia się szybko narastająca duszność i kaszel z pienistą lub krwistą wydzieliną z dróg g oddechowych. Oddech przyspiesza się do 30 40/min. Z daleka słychas ychać niedźwi więczne rzęż ężenia. Nad sercem słyszalny s jest często rytm cwałowy. Obrzęk k płuc p występuje, gdy ciśnienie w kapilarach krąż ążenia małego, płucnego p przekroczy wartość ciśnienia onkotycznego, tj. około o 30 mm Hg (norma ciśnienia hydrostatycznego = około o 10 mmhg).
Następuje wzmożone one przesiękanie płynu do pęcherzyków w płucnych. p Nie bez znaczenia jest tutaj rola histaminy i serotoniny, mediatorów zwiększaj kszających przepuszczalność naczyń. W czasie obrzęku płuc p wzmożeniu ulega głośność II tonu nad tętnict tnicą płucną. Stan ostrego zagrożenia życia wymaga podjęcia natychmiastowego leczenia, kosztem natychmiastowej (chwilowej ) precyzji diagnostycznej.
Leczenie ma na celu: 1. Zmniejszenie dopływu żylnego do prawej komory. 2. Zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej. 3. Zwiększenie siły y skurczu serca 4. Usunięcie przyczyny obrzęku płuc p jeśli jest to możliwe.
Ad.1 a. pozycja siedząca ze spuszczonymi nogami b. droperidol-lek lek silnie uspokajający o dodatkowym działaniu aniu neuroleptycznym i blokującym receptory α-adrenergiczne ( 2,0 do 3,0 mg dożylnie ). c. szybko działaj ające leki moczopędne doż. (furosemid,, kwas etakrynowy) d. dożylny wlew nitrogliceryny, która rozszerza łożysko żylne krąż ążenia małego, płucnego p (obniża korzystnie obciąż ążenie wstępne=preload pne=preload) e. jeśli nie ma niedokrwistości i ciśnienie tętnicze t tnicze na to pozwala można nadal stosować krwioupusty z wkłucia do żyły y obwodowej
Ad. 2 a. tlenoterapia b. eufilina- zmniejsza opory w drogach oddechowych, wywiera też niewielkie działanie anie moczopędne c. jeśli niezbędna dna- intubacja dotchawicza
Ad. 3 a. Dopamina i/lub Dobutamina, b. zwłaszcza u chorych z ostrym zawałem serca. b. Digoksyna,, zwłaszcza u chorych z przewlekłą niewydolności cią serca, z migotaniem przedsionków, z szybką często stością komór.
Zmiany w RTG płuc p w obrzęku płucp We wczesnym okresie obie żyły y płucne p górne g i dolne ulegają poszerzeniu i zatarciu, dając c zwykle obraz poszerzenia wnęk. Obustronny obrzęk k pęcherzykp cherzyków w płucnych p w okolicach bliskich wnęk k daje obraz motyla lub skrzydeł nietoperza. W pełni rozwinięty obrzęk k płuc p przejawia się zlewającymi się cieniami. Rysunek pól p l płucnych p określa się jako mglisty lub kędzierzawy, k przypominający zawieję śnieżną. Obraz radiologiczny jest niezależny ny od przyczyny obrzęku płuc. p
K O N I E C