Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji uczestników KWESTIONARIUSZ OSOBOWY do projektu Wiedza kluczem do sukcesu W ramach Poddziałania 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie Przed złożeniem wypełnionego kwestionariusza prosimy o zapoznanie się z Regulaminem rekrutacji uczestników Wiedza kluczem do sukcesu Nazwa beneficjenta (Projektodawcy) Tytuł projektu Priorytet Działanie Poddziałanie Nr projektu GTW Project Sp. z o.o. Wiedza kluczem do sukcesu VIII Regionalne kadry gospodarki 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie POKL.08.01.02-18-073/14 Okres realizacji 01.07.2014-30.09.2015 Informacje wypełniane przez upoważnionego pracownika GTW Project Sp. z o.o. Indywidualny Numer Zgłoszenia (INZ)./KO/2014/GTW-WKP Data i miejsce przyjęcia kwestionariusza Godzina przyjęcia kwestionariusza Podpis osoby przyjmującej kwestionariusz UWAGA: 1. Formularz powinien być wypełniony w sposób czytelny i bez skreśleń, a każda strona zaparafowana długopisem koloru niebieskiego. Każdy punkt wniosku musi być wypełniony, jeśli nie dotyczy proszę wpisać odpowiednio BRAK lub DOTYCZY. Oryginał formularza nie podlega zwrotowi. 2. Osoby zainteresowane udziałem w projekcie zobowiązane są do złożenia na każdym etapie rekrutacji prawidłowo wypełnionych Dokumentów Rekrutacyjnych wraz z wymaganymi załącznikami. 3. Dokumenty Rekrutacyjne należy złożyć w Biurze Projektu w terminie rekrutacji, w dniach od poniedziałku do piątku, w godzinach od 8:00 16:00 lub przesłać pocztą/kurierem za potwierdzeniem odbioru na adres Biura Projektu. 4. Dla Dokumentacji Rekrutacyjnej przesłanej pocztą/kurierem za datę dostarczenia uznaje się datę wpływu (data i godzina) do GTW Sp. z o.o. 5. Beneficjent zastrzega, iż wypełnienie i złożenie Dokumentów Rekrutacyjnych nie jest jednoznaczne z przyjęciem do uczestnictwa w projekcie.
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE KANDYDATA/KANDYDATKI DO PROJEKTU Imię / Imiona Nazwisko Data i miejsce urodzenia DANE PERSONALNE POTENCJALNEGO UCZESTNIKA PROJEKTU Płeć Kobieta Mężczyzna Seria i nr dowodu osobistego PESEL Dowód osobisty wydany przez: WIEK NIP: Informacje dodatkowe Wykształcenie - - - Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne 1 pomaturalne 2 wyższe 3 ADRES ZAMIESZKANIA Nazwa ostatniej ukończonej szkoły Ulica 4 : Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy 5 : Gmina: Powiat: Województwo 1 Wykształcenie ponadgimnazjalne - średnie lub zasadnicze zawodowe. 2 Wykształcenie pomaturalne - ukończona szkoła policealna, ale nie ukończone studia wyższe. Każda szkoła po zdaniu matury. 3 Wykształcenie wyższe - uzyskany tytuł licencjata, inżyniera, magistra lub doktora. 4 W przypadku braku ulicy należy wpisać miejscowość. W przypadku, gdy adres kontaktowy osoby objętej wsparciem w ramach projektu podlega pod kod pocztowy innego miasta, w polu Ulica wpisać po przecinku nazwę miejscowości, w której Uczestnik/-czka mieszka, a w polu Miejscowość należy podać nazwę miejscowości, w której znajduje się odpowiedni urząd oddawczy 5 Jeżeli adres kontaktowy osoby objętej wsparciem nie posiada wyodrębnionego kodu pocztowego należy podać kod poczty, pod którą podlega dana miejscowość.
Obszar zamieszkania miejski 6 wiejski 7 Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy: Adres e-mail: ADRES KORESPONDENCYJNY (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) Ulica 8 : Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy 9 : Gmina: Powiat: Województwo II. Ankieta dotycząca statusu potencjalnego uczestnika projektu (kandydata) Status kandydata na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu: 1. Osoba bezrobotna lub nieaktywna zawodowo zwolniona z Instytucji Sektora Oświaty z przyczyn dotyczących zakładu pracy po 31.12.2012: - w tym osoba długotrwale bezrobotna 2. Osoba zatrudniona, będąca w trakcie wypowiedzenia z Instytucji Sektora Oświaty z przyczyn dotyczących zakładu pracy w tym zatrudnione w: - data końca okresu wypowiedzenia umowy z przyczyn dotyczących zakładu pracy: Rodzaj wsparcia w ramach projektu Wiedza kluczem do sukcesu : mikroprzedsiębiorstwie małym przedsiębiorstwie średnim przedsiębiorstwie dużym przedsiębiorstwie administracji publicznej organizacji pozarządowej. -.. -.. 6 Za obszar miejski uznaje się lokalizację w granicach administracyjnych miasta. 7 Obszary wiejskie należy rozumieć zgodnie z definicją Głównego Urzędu Statystycznego, która opiera się na podziale jednostek administracyjnych zastosowanym w rejestrze TERYT. Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejsko wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu. 8 W przypadku braku ulicy należy wpisać miejscowość. W przypadku, gdy adres kontaktowy osoby objętej wsparciem w ramach projektu podlega pod kod pocztowy innego miasta, w polu Ulica wpisać po przecinku nazwę miejscowości, w której Uczestnik/Uczestniczka mieszka, a w polu Miejscowość należy podać nazwę miejscowości, w której znajduje się odpowiedni urząd oddawczy 9 Jeżeli adres kontaktowy osoby objętej wsparciem nie posiada wyodrębnionego kodu pocztowego należy podać kod poczty, pod którą podlega dana miejscowość.
Jestem zainteresowany/a przygotowaniem do założenia i prowadzenia działalności gospodarczej, w tym wsparciem szkoleniowo-doradczym; uzyskaniem dotacji do 40 000 zł oraz wsparciem pomostowym ŚCIEŻKA DOTACYJNA- MODUŁ A* Jestem zainteresowany/a uczestnictwem w kursach zawodowych / stażach / studiach podyplomowych/ pomocą w znalezieniu nowej pracy ŚCIEŻKA SZKOLENIOWA- MODUŁ B *z zastrzeżeniem, iż wsparciem nie mogą zostać objęte osoby znajdujące się na wypowiedzeniu stosunku pracy z Instytucji Sektora Oświaty Załączniki do Kwestionariusza osobowego (potwierdzające spełnienie wymogów formalnych): a) dla osób które utraciły zatrudnienie z przyczyn zakładu pracy z Instytucji Sektora Oświaty - Kserokopia świadectwa pracy, poświadczona za zgodność z oryginałem, - Kserokopia wypowiedzenia z Instytucji Sektora Oświaty, potwierdzona za zgodność z oryginałem, oraz zaświadczenie pracodawcy o zwolnieniu pracownika / oświadczenie Kandydata/Kandydatki o przyczynach zwolnienia z Instytucji Sektora Oświaty, - Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy, potwierdzający status osoby bezrobotnej / Oświadczenie Kandydata/-tki do projektu potwierdzające status osoby nieaktywnej zawodowo. b) dla osób znajdujących się na wypowiedzeniu stosunku pracy z Instytucji Sektora Oświaty: - Kserokopia wypowiedzenia z Instytucji Sektora Oświaty po stronie zakładu pracy, - Oświadczenie pracodawcy lub pracownika potwierdzające, iż przyczyna zwolnienia leży po stronie pracodawcy tj. Instytucji Sektora Oświaty. III. Oświadczenia Świadomy/Świadoma odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, Oświadczam że 10 : 1. Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji uczestników i Regulaminem uczestnictwa w projekcie i akceptuję wszystkie ich warunki. 2. Zostałem/am poinformowany /-a o przyjętych kryteriach kwalifikacyjnych do udziału w projekcie pt. Wiedza kluczem do sukcesu o nr UDA-POKL.08.01.02-18-073/14 realizowanym w okresie od 01.07.2014r. do 30.09.2015r. w ramach Poddziałania 8.1.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki i wyrażam zgodę na mój udział w postępowaniu rekrutacyjnym. 3. Zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 4. Dane zawarte w Kwestionariuszu osobowym są zgodne z prawdą i stanem rzeczywistym. 5. Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. O ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, szkolenia, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Beneficjenta projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Rzeszowie. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel. 10 Niepotrzebne skreślić.
6. Zobowiązuję się do udziału w badaniach ankietowych związanych z realizacją projektu, w tym również po zakończeniu projektu.. Miejscowość, data. Czytelny podpis Kandydata/Kandydatki