Informacje wypełniane przez osobę przyjmującą formularz rekrutacyjny

Transkrypt

1 Projekt Branża transportowa czeka na Ciebie współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA KANDYDATÓW DO PROJEKTU BRANŻA TRANSPORTOWA CZEKA NA CIEBIE nr RPLD B015/17 UWAGA: Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu Branża transportowa czeka na Ciebie. Informacje wypełniane przez osobę przyjmującą formularz rekrutacyjny Numer ewidencyjny formularza rekrutacyjnego Data i podpis osoby przyjmującej formularz rekrutacyjny: Data: r. Podpis:.. PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI: Dane kandydata do Projektu Dane osobowe: 1. Imię 2. Nazwisko 3. PESEL 4. Stan cywilny 5. Data urodzenia 6. Płeć 7. Numer i rodzaj dokumentu tożsamości Wykształcenie: niższe niż podstawowe (dotyczy osoby, która nie posiada wykształcenia podstawowego), podstawowe podstawowe tj. ukończyła szkołę podstawową), gimnazjalne gimnazjalne tj. ukończyła gimnazjum),

2 ponadgimnazjalne ponadgimnazjalne tj. ukończyła liceum ogólnokształcące, liceum profilowane, uzupełniające liceum ogólnokształcące, technikum, technikum uzupełniające lub zasadniczą szkołę zawodową), policealne policealne tj. ukończyła szkołę policealną), wyższe wyższe tj. uzyskała tytuł licencjata, inżyniera, magistra lub doktora). Adres zamieszkania: 9. Województwo 10. Powiat 11. Gmina 12. Miejscowość 13. Ulica 14. Nr budynku 15. Nr lokalu 16. Kod pocztowy Dane kontaktowe: 17. Telefon kontaktowy 18. Adres Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): 19. Województwo 20. Powiat 21. Gmina 22. Miejscowość 23. Ulica 24. Nr budynku 25. Nr lokalu 26. Kod pocztowy

3 Status kandydata do Projektu: Jestem osobą przewidzianą do zwolnienia - osoba, która znajduje się w okresie wypowiedzenia stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracownika lub która została poinformowana przez pracodawcę o zamiarze nieprzedłużenia przez niego stosunku pracy lub stosunku służbowego. Jestem osobą zagrożoną zwolnieniem z pracy 1 - osoba zatrudniona u pracodawcy, który w okresie 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie tego pracownika do projektu dokonał rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników albo dokonał likwidacji stanowisk pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych lub technologicznych. Jestem osobą, która utraciła pracę z przyczyn niedotyczących pracownika w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu w tym: jestem zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie Pracy jako bezrobotny/a nie jestem zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie Pracy ale pozostaję bez zatrudnienia. Jestem osobą z niepełnosprawnością 2 Posiadam Prawo Jazdy kat. B: (Posiadanie Prawa Jazdy kat. B jest obowiązkowe dla Modułów I, II). W przypadku wyboru modułu III zaznaczyć- nie dotyczy. Posiadam podstawową znajomość obsługi komputera: W przypadku wyboru modułu III zaznaczyć nie dotyczy Posiadam dobry stan zdrowia pozwalający na wykonywanie zawodu określonego w modułach I,II: W przypadku wyboru modułu III zaznaczyć nie dotyczy DOTYCZY DOTYCZY DOTYCZY 1 Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. z 2015 r. poz. 192) lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn.). 2 Osoba niepełnosprawna w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U nr 123 poz. 776), a także osoba z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U nr 111, poz. 535), tj. osoba z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia.

4 Wybieram następujący moduł szkoleń: MODUŁ I* 2. Kwalifikacja Wstępna, 3. Prawo Jazdy kat. C, 4. Prawo Jazdy kat. CE, 5. Kurs obsługi Wózków Jezdniowych, 6. Eco-driving, 7. Pośrednictwo pracy. MODUŁ II* 2. Kwalifikacja Wstępna, 3. Prawo Jazdy kat. D, 4. Eco-driving, 5. Pośrednictwo pracy. MODUŁ III* 2. Szkolenie otwarte, 3. Pośrednictwo pracy. Tematyka szkoleń w ramach szkoleń otwartych zostanie określona po przeprowadzeniu z Uczestnikiem Projektu doradztwa zawodowego i opracowaniu IPD. 3 m-ce staże zawodowe realizowane będą dla osób niepracujących bez względu na wybór modułu. *Uczestnik może wybrać tylko jeden moduł szkolenia. Oświadczenia kandydatki/kandydata na uczestnika projektu: 1. Oświadczam, iż posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. 2. Oświadczam, iż zapoznałam się/zapoznałem się treścią Regulaminu rekrutacji do projektu: Branża transportowa czeka na Ciebie i akceptuję jego warunki. 3. Oświadczam, iż zgodnie z wymogami zawartymi w Regulaminie rekrutacji do projektu: Branża transportowa czeka na Ciebie jestem osobą uprawnioną do udziału w Projekcie. 4. Oświadczam, iż nie jestem równolegle uczestnikiem innego projektu typu outplacement, w szczególności realizowanego ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata , Oś Priorytetowa X. Adaptacyjność pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Działanie X.2 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw, Poddziałanie X.2.2 Wdrożenie programów typu outplacement. 5. Oświadczam, iż nie jestem osobą zaangażowaną w realizację Projektu po stronie Beneficjenta, tj. Łódzkiego Stowarzyszenia Przewoźników Międzynarodowych i Spedytorów w Łodzi, lub wykonawcy w projekcie, tj. osobą, która na jakimkolwiek etapie realizacji Projektu wykonywała w nim jakiekolwiek czynności na podstawie umowy z Beneficjentem, Partnerem lub wykonawcą. 6. Oświadczam, iż zostałam/zostałem poinformowana/poinformowany, że Projekt Branża transportowa czeka na Ciebie, realizowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata , Oś Priorytetowa X. Adaptacyjność pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Działanie X.2 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw, Poddziałanie X.2.2 Wdrożenie programów typu outplacement, jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

5 Ponadto zobowiązuję się: 1. W terminie do 4 tygodni od zakończenia udziału w Projekcie przekazać Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 2. W terminie do 4 tygodni od zakończenia udziału w Projekcie Beneficjentowi dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektywności zatrudnieniowej. Załączniki: Zobowiązuję się dołączyć do wypełnionego i podpisanego formularza rekrutacyjnego następujące załączniki: (jeśli dotyczy): Załącznik nr 1 Oświadczenie kandydatki/kandydata na uczestnika Projektu dot. zgody na przetwarzanie danych osobowych (oryginał podpisany przez kandydatkę/kandydata na uczestnika Projektu)- wzór stanowi załącznik nr 1 do Regulaminu. Ponadto: Załącznik 2a: w przypadku osób przewidzianych do zwolnienia wypowiedzenie stosunku pracy lub stosunku służbowego lub oświadczenie pracodawcy o zamiarze nieprzedłużenia przez niego stosunku pracy lub stosunku służbowego (kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem). Załącznik 2b: w przypadku osób zagrożonych zwolnieniem- oświadczenie pracodawcy o sytuacji instytucji/przedsiębiorstwa (oryginał podpisany przez osobę upoważnioną do reprezentacji pracodawcy). UWAGA: W przypadku, gdy z treści Załącznika 2a lub Załącznika 2b nie będzie jednoznacznie wynikać, iż spełnione są na uczestnika Projektu kandydat/kandydatka na uczestnika projektu zobowiązana/zobowiązany zostanie do dostarczenia dokumentów potwierdzających status na rynku pracy i/lub sytuację przedsiębiorstwa. Załącznik nr 3: w przypadku osób bezrobotnych zarejestrowanych w ewidencji urzędów pracy - zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o statusie osoby bezrobotnej (kopia za zgodność z oryginałem). Załącznik nr 4: w przypadku osób z niepełnosprawnością orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub inny dokument poświadczający stan zdrowia (kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem). Prawdziwość zawartych powyżej danych potwierdzam własnoręcznym podpisem zostałam/zostałem pouczona/pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. (miejscowość i data) (czytelny podpis kandydatki/kandydata na uczestnika projektu)