WNIOSEK. o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

Transkrypt

1 Pieczęć podmiotu, szkoły, przedszkola lub imię i nazwisko i adres producenta rolnego Pułtusk, dnia... STAROSTA PUŁTUSKI za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Pułtusku WNIOSEK o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.); 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 155, poz. 922); 3. Rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 roku w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28 grudnia 2006 roku); 4. Rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 roku w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25 lipca 2007 roku); 5. Rozporządzenie Komisji (WE) nr 1535/2007 z dnia 20 grudnia 2007 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej (Dz. Urz. UE L 337 z 21 grudnia 2007 roku); 6. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.). O refundację refundację kosztów kosztów wyposażenia wyposażenia lub doposażenia lub doposażenia stanowiska stanowiska pracy mogą pracy ubiegać mogą się ubiegać następujące się podmioty: następujące podmioty: 1. Podmiot prowadzący działalność gospodarczą (zwanym dalej podmiotem) Podmiot Producent prowadzący rolny o którym działalność mowa w gospodarczą art. 46 ust. 1 (zwanym pkt 1a ustawy dalej z podmiotem). dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji 2. zatrudnienia Producent i rolny instytucjach o ktorym rynku mowa pracy w (Dz. art. U. 46 z ust r. pkt Nr 1a 69, ustawy poz. 415, z dnia z poźn. 20 kwietnia zm.) (zwanym 2004 dalej r. o promocji producentem zatrudnienia rolnym). i instytucjach rynku pracy (Dz. U. 3. Niepubliczne Nr 69, poz. 415 przedszkole z poźn. zm.) i niepubliczna (zwanym szkoła, dalej producentem o których mowa rolnym). w ustawie z dnia 7 września 1991 r. 3. o systemie Niepubliczne oświaty przedszkole (Dz. U. z i 2004 niepubliczna r. Nr 256, szkoła, poz. 2572, o ktorych z poźn. mowa zm.) w (zwanym ustawie z dalej dnia odpowiednio 7 września 1991 przedszkolem r. o systemie i szkołą). oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z poźn. zm.) (zwanym dalej odpowiednio przedszkolem i szkołą). Wnioskuję o : refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia...stanowisk/a pracy. Wnioskowana kwota refundacji... 1

2 Uwaga: wniosek proszę wypełniać czytelnie I. OZNACZENIE PODMIOTU, PRZEDSZKOLA, SZKOŁY LUB PRODUCENTA ROLNEGO. 1. Nazwa lub imię i nazwisko (w przypadku osób fizycznych) Wnioskodawcy: Siedziba i adres lub miejsce zamieszkania i adres Wnioskodawcy: Numer ewidencyjny PESEL w przypadku osoby fizycznej: Nr telefonu Fax: E mail: Rodzaj i miejsce/miejsca prowadzonej działalności: Imię i nazwisko osoby/ób upoważnionej/ych do reprezentowania Wnioskodawcy (w tym do złożenia wniosku i zawierania umów) i zajmowane stanowisko służbowe 1 : 1)... imię i nazwisko, funkcja... nr dowodu osobistego, pesel, adres oraz telefon kontaktowy osoby upoważnionej 2)... imię i nazwisko, funkcja... nr dowodu osobistego, pesel, adres oraz telefon kontaktowy osoby upoważnionej 9. Dane osoby upoważnionej do kontaktu z PUP Pułtusk:... imię i nazwisko, funkcja... nr dowodu osobistego, pesel, adres oraz telefon kontaktowy osoby upoważnionej 1 Uprawnienie musi wynikać z dokumentów przedłożonych do wniosku (KRS, pełnomocnictwo, upoważnienie 2 notarialne)

3 10. Forma opodatkowania podatkiem dochodowym : karta podatkowa księga przychodów i rozchodów pełna księgowość ryczałt od przychodów ewidencjonowanych 11. Sporządzam / nie sporządzam sprawozdania finansowe zgodnie z przepisami o rachunkowości tj. (wymienić jakie): Jestem/ nie jestem płatnikiem podatku VAT Czy Wnioskodawcy będącemu płatnikiem VAT w ramach wnioskowanych środków dotyczących wyposażenia stanowiska pracy, przysługuje prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o podatek naliczony lub prawo do zwrotu podatku naliczonego? TAK NIE 14. Forma prawna prowadzonej działalności: (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, spółka cywilna, spółka jawna, partnerska, spółka z o.o., spółka akcyjna, spółka komandytowa, spółka komandytowo akcyjna, niepubliczne przedszkole, niepubliczna szkoła, producent rolny) 3 : Nazwa banku, nr rachunku bankowego Numer REGON: EKD/PKD Numer NIP: Data rozpoczęcia działalności: Wielkość przedsiębiorcy (według stanu na ostatni dzień roku poprzedzającego rok złożenia wniosku) : 2 Niewłaściwe skreślić 3 Właściwe przepisać mikroprzedsiębiorstwo małe średnie duże 3

4 II. INFORMACJA O STANIE ZATRUDNIENIA. 1. Liczba zatrudnionych pracowników, w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy, na dzień złożenia wniosku wynosi 2. W okresie ostatnich 6 (sześciu) miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w zakładzie przedstawiało się następująco: L.p. Miesiąc i rok Liczba zatrudnionych pracowników 4 1. Liczba osób z którymi rozwiązano stosunek pracy Uzasadnienie zmian w zatrudnieniu Do zatrudnionych zalicza się: osoby zatrudnione na podstawie umowy o pracę, osoby młodociane pracujące na podstawie umowy o pracę, osoby przebywające za granicą na podstawie delegacji służbowych, pracowników sezonowych Do zatrudnionych nie zalicza się: właścicieli, osób wykonujących pracę nakładczą, uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę zawodu lub przyuczenia do wykonywania określonej pracy, osoby przebywające na urlopach macierzyńskich, wychowawczych, bezpłatnych, osób zatrudnionych na podstawie umowy zlecenie lub umowy o dzieło, praktykantów lub studentów odbywających szkolenie zawodowe na podstawie umowy o praktykę lub szkolenie zawodowe. 4

5 3. W okresie ostatnich 6 (sześciu) miesięcy przed dniem złożenia wniosku: 1) rozwiązany był stosunek pracy z pracownikiem za wypowiedzeniem dokonanym przez podmiot, szkołę, przedszkole, producenta rolnego lub na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracownika, 2) nie rozwiązany był stosunek pracy z pracownikiem za wypowiedzeniem dokonanym przez podmiot, szkołę, przedszkole, producenta rolnego lub na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracownika. 3) Zmniejszony został wymiar czasu pracownika/ów. 4) Nie zmniejszony został wymiar czasu pracownika/ów. 5 III. DANE DOT. STANOWISK PRACY DLA SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH. 1. Liczba stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych, które podmiot, szkoła, przedszkole, producent rolny zamierza wyposażyć lub doposażyć... oraz adres gdzie będą one zorganizowane: Nazwy stanowisk pracy, które podmiot, szkoła, przedszkole, producent rolny zamierza wyposażyć lub doposażyć: 1)... 2)... 3) Wnioskowana kwota refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia tworzonych stanowisk pracy... (kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk, oddzielnie dla każdego stanowiska pracy oraz źródła ich finansowania wg załącznika Nr 1). 5 Niepotrzebne skreślić 5

6 4. Wymagane kwalifikacje bezrobotnych skierowanych na utworzone stanowiska pracy: Lp. 1. Nazwa stanowiska i rodzaj pracy jaka będzie wykonywana przez bezrobotnego i miejsce wykonywania pracy Ilość osób Wymagane kwalifikacje oraz inne wymogi jakie powinni spełniać bezrobotni skierowani przez PUP Wysokość proponowanego wynagrodzenia Wynagrodzenie i świadczenia proponowane przez pracodawcę: Czy planowane do wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy będą utworzone w związku z realizacją nowej inwestycji lub dużego projektu inwestycyjnego, w rozumieniu przepisów wydanych na podstawie art. 10 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej? tak (opis) /nie Niepotrzebne skreślić 6

7 7. Działalność gospodarcza prowadzona przez pracodawcę : Wymaga/ Nie wymaga dodatkowych szczególnych uprawnień/ koncesji. 7 Jeżeli tak, to jakich? Warunki ich uzyskania : Czas niezbędny do ich uzyskania: Specyfikacja i harmonogram zakupów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy (w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z wymaganiami ergonomii) oddzielnie dla każdego stanowiska wg załącznika nr Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji (jedna z poniższych) zaznaczyć X: 1) poręczenie 2) weksel z poręczeniem wekslowym ( aval) 3) gwarancja bankowa 4) blokada rachunku bankowego 5) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika 6) zastaw na prawach lub rzeczach podpis pracownika Urzędu data, podpis i pieczęć Wnioskodawcy 7 Niepotrzebne skreślić 7

8 Załączniki do wniosku: 1. Kserokopia aktualnego dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia firmy (do wyboru, zgodnie z rodzajem prowadzonej działalności): zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (dotyczy Pracodawców, którzy nie są wpisani do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej); aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego; umowa spółki cywilnej; zaświadczenie o wpisie do ewidencji o której mowa w ustawie o systemie oświaty, wpis powinien być aktualny tzn. nie starszy niż 3 miesiące; statut szkoły lub placówki; zaświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego. 2. Kserokopia zaświadczeń o nadaniu numeru REGON i NIP (jeżeli zostały nadane). 3. Aktualne zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o niezaleganiu w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, wystawione nie wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia wniosku. 4. Aktualne zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych, wystawione nie wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia wniosku. 5. Zaświadczenie z ZUS potwierdzające miesięczne stany zatrudnienia, w przeliczeniu na pełen etat, w okresie 6 m-cy przed dniem złożenia wniosku, wystawione nie wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia wniosku. 6. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego od kiedy podmiot prowadzi działalność gospodarczą, wystawione nie wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia wniosku. 7. Sprawozdania finansowe z 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości. W przypadku przedsiębiorców do których nie stosuje się przepisów o rachunkowości inne dokumenty pozwalające ocenić sytuację finansową przedsiębiorcy za okres 3 ostatnich lat obrotowych. 8. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (w przypadku podmiotów, szkół i przedszkoli) lub formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w rolnictwie i rybołówstwie (w przypadku producentów rolnych). 9. W przypadku rozwiązania, w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku stosunku pracy z pracownikiem z przyczyn innych niż wypowiedzenie dokonane poprzez podmiot, przedszkole, szkołę, producenta rolnego załączyć należy stosowne dokumenty (np. umowy, wypowiedzenia, świadectwa pracy, podania). 10. Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy oraz źródła ich finansowania (zał. nr 1). 11. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy (zał. nr 2). 8

9 12. Oświadczenie i zobowiązania podmiotów, szkół, przedszkoli (zał. nr 3). 13. Oświadczenie i zobowiązania producentów rolnych ( zał. nr 4). 14. Oświadczenie o pomocy de minimis i pomocy publicznej ( zał. nr 5). W przypadku otrzymania takiej pomocy należy załączyć do wniosku wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis uzyskane w bieżącym roku kalendarzowym oraz w ciągu dwóch poprzednich lat kalendarzowych kopie potwierdzone przez podmiot, szkołę, przedszkole, producenta rolnego za zgodność z oryginałem. 15. Oświadczenie o eksporcie podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą (zał. nr 6). 16. Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie dotyczy producentów rolnych. Wymienione wyżej załączniki są niezbędne do rozpatrzenia wniosku. Wnioski bez kompletu załączników nie będą rozpatrywane merytorycznie. Nie dostarczenie kompletu dokumentów spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia. Kserokopie przedkładanych dokumentów winny być potwierdzone przez Wnioskodawcę za zgodność z oryginałem. Uwaga: Zgodnie z załącznikiem I do Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych średnich przedsiębiorstw zmienionego rozporządzeniem nr 364/2004/WE z dnia 25 lutego 2004 (Dz. U. WEL 63 z dnia 28 lutego 2004 r.) oraz ustawą z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2010 r. Nr 220, poz. 1447, z późn. zm.); Za mikroprzedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych: 1) zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz 2) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro. Za małego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych: 1) zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz 2) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro. Za średniego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych: 1) zatrudniał średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz 2) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 50 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów euro. 9

10 Załącznik nr 1 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy (oddzielnie dla każdego stanowiska) KALKULACJA WYDATKÓW DLA POSZCZEGÓLNYCH STANOWISK PRACY ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA Nazwa stanowiska:.. Lp. Wyszczególnienie rodzaju wydatków Razem koszt w zł środki z FP w zł Źródła finansowania środki własne w zł Inne źródła w zł OGÓŁEM... (podpis i pieczęć Wnioskodawcy) UWAGA Zakupy muszą być zgodne z powyższą specyfikacją, Powiatowy Urząd Pracy może wyrazić zgodę na odstępstwa w szczególnie uzasadnionych przypadkach po wystąpieniu wnioskodawcy z pisemną prośbą o ich wprowadzenie. Odstępstwo w zakupach bez zgody PUP skutkować będzie nie rozliczeniem przyznanych środków oraz wezwaniem do ich zwrotu. Zakupione wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy powinno mieć termin użytkowania dłuższy niż 2 lata. 10

11 Załącznik nr 2 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy ( oddzielnie dla każdego stanowiska) Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów wyposażenia lub doposażenia stanowiska, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami BHP oraz wymaganiami ergonomii. Nazwa stanowiska:.. Lp. Wyszczególnienie zakupów Przewidywany termin zakupu Kwota Sprzęt (w zł.) Nowy/używany 8 OGÓŁEM... (podpis i pieczęć Wnioskodawcy) UWAGA Zakupy muszą być zgodne z powyższą specyfikacją, Powiatowy Urząd Pracy może wyrazić zgodę na odstępstwa w szczególnie uzasadnionych przypadkach po wystąpieniu wnioskodawcy z pisemną prośbą o ich wprowadzenie. Odstępstwo w zakupach bez zgody PUP skutkować będzie nie rozliczeniem przyznanych środków oraz wezwaniem do ich zwrotu. Zakupione wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy powinno mieć termin użytkowania dłuższy niż 2 lata. 8 Niepotrzebne skreślić 11

12 OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA (podmiotów, szkół, przedszkoli) Załącznik nr 3 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy 1. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy.oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 2. Nie zalegam w dniu składaniu wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych. 3. Nie posiadam w dniu składania wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 4. Oświadczam, że prowadzę działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres co najmniej sześciu miesięcy przed dniem złożenia wniosku (do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej) - dotyczy podmiotów prowadzących działalność gospodarczą. 5. Oświadczam, że prowadzę działalność na podstawie ustawy z dnia 7 kwietnia 1991 roku o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku (do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej) - dotyczy przedszkoli i szkół. 6. Oświadczam, że nie byłem karany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88, poz.553, z poźn. zm) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z poźn. zm.). 7. Nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu Komunikatu Komisji Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagranicznych przedsiębiorstw ( Dz. Urz. UE C 244 z , str. 2) w związku z Komunikatem Komisji dotyczącym przedłużenia okresu ważności Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 156 z , str.3). 8. Oświadczam, że nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy za wypowiedzeniem dokonanym przez podmiot, przedszkole, szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. 9. Spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011 roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej. 10. Zostałem poinformowany, że refundacji nie udziela się, jeżeli łącznie z inną pomocą ze środków publicznych, niezależnie od jej formy i źródła pochodzenia, w tym ze środków z budżetu Unii Europejskiej, udzieloną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowalnych, spowoduje przekroczenie dopuszczalnej intensywności pomocy określonej dla danego przeznaczenia pomocy. 12

13 11. Spełniam warunki określone w rozporządzeniu Komisji WE Nr 1998/2006 z 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28 grudnia 2006 r., str. 5) albo pomoc de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 ( Dz. Urz. UE L 193 z 25 lipca 2007r., str. 6), w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa i są udzielane zgodnie z przepisami tych rozporządzeń, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami. 12. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Powiatowy Urząd Pracy o możliwości przekroczenia granic dopuszczalnej pomocy publicznej. 13. Zobowiązuję się utrzymać przez okres 2 lat stanowiska pracy utworzone w związku z przyznaną refundacją. 14. Zobowiązuję się nie zmniejszać wymiaru czasu pracownika i nie rozwiązać stosunku pracy za wypowiedzeniem dokonanym przez podmiot, przedszkole, szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie od złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji. 15. Zobowiązuję się zwrócić równowartość odzyskanego, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług (Dz. U. nr 54, poz. 535, z późn. zm.), podatku od zakupionych towarów i usług w ramach przyznanej refundacji - w terminie 7 dni od powiadomienia Dyrektora Urzędu o uzyskaniu zwrotu podatku, lecz nie później niż w ciągu 14 dni od uzyskania zwrotu ww. podatku. 16. Zapoznałem się z Regulaminem dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w Powiatowym Urzędzie Pracy w Pułtusku. 17. Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie swoich danych osobowych zawartych we wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Przyjmuję/-emy do wiadomości, że złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem przez Urząd refundacji. Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach potwierdzam/-y własnoręcznym podpisem. Świadom/-i odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, który zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Jednocześnie oświadczam/-y pod rygorem wypowiedzenia umowy o refundację, że informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym data, podpis i pieczęć Wnioskodawcy 13

14 OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA (producentów rolnych) Załącznik nr 4 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy 1. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 2. Nie zalegam w dniu składaniu wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych. 3. Nie posiadam w dniu składania wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 4. Oświadczam, że nie byłem karany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88, poz.553, z poźn. zm) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z poźn. zm.). 5. Posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. 6. Oświadczam, że zatrudniałem w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy; 7. Oświadczam, że nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy za wypowiedzeniem dokonanym przez producenta rolnego bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. 8. Spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011 roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej. 9. Nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu Komunikatu Komisji Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagranicznych przedsiębiorstw ( Dz. Urz. UE C 244 z , str. 2) w związku z Komunikatem Komisji dotyczącym przedłużenia okresu ważności Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 156 z , str.3). 14

15 10. Zostałem poinformowany, że refundacji nie udziela się, jeżeli łącznie z inną pomocą ze środków publicznych, niezależnie od jej formy i źródła pochodzenia, w tym ze środków z budżetu Unii Europejskiej, udzieloną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowalnych, spowoduje przekroczenie dopuszczalnej intensywności pomocy określonej dla danego przeznaczenia pomocy. 11. Spełniam warunki rozporządzenia Komisji (WE) nr 1535/2007 z dnia 20 grudnia w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej (Dz. Urz. UE L 337 z , str. 35). 12. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Powiatowy Urząd Pracy o możliwości przekroczenia granic dopuszczalnej pomocy publicznej. 13. Zobowiązuję się utrzymać przez okres 2 lat miejsca (stanowiska) pracy utworzone w związku z przyznaną refundacją. 14. Zobowiązuję się nie zmniejszać wymiaru czasu pracownika i nie rozwiązać stosunku pracy za wypowiedzeniem dokonanym przez producenta rolnego bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie od złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji. 15. Zobowiązuję się zwrócić równowartość odzyskanego, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług (Dz. U. nr 54, poz. 535, z późn. zm.), podatku od zakupionych towarów i usług w ramach przyznanej refundacji - w terminie 7 dni od powiadomienia Dyrektora Urzędu o uzyskaniu zwrotu podatku, lecz nie później niż w ciągu 14 dni od uzyskania zwrotu ww. podatku. 16. Zapoznałem się z Regulaminem dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w Powiatowym Urzędzie Pracy w Pułtusku. 17. Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie swoich danych osobowych zawartych we wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). Przyjmuję/-emy do wiadomości, że złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem przez Urząd refundacji. Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach potwierdzam/-y własnoręcznym podpisem. Świadom/-i odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, który zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Jednocześnie oświadczam/-y pod rygorem wypowiedzenia umowy o refundację, że informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym data, podpis i pieczęć Wnioskodawcy 15

16 Załącznik nr 5 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy OŚWIADCZENIE 1. W okresie ostatnich 3 lat przed złożeniem wniosku otrzymałem/am pomoc de minimis w kwocie... euro w rozumieniu przepisów Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z dnia 28 grudnia 2006r.). W przypadku otrzymania pomocy de minimis do wniosku należy dołączyć wszystkie zaświadczenia lub oświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w roku ubiegania się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat. 2. Otrzymałem/am inną pomoc ze środków publicznych, niezależnie od jej formy i źródła pochodzenia, w tym ze środków z budżetu Unii Europejskiej, udzieloną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowalnych, w kwocie... euro. W przypadku otrzymania innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowalnych do wniosku należy dołączyć oświadczenie o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. Pułtusk, dnia (podpis i pieczęć Wnioskodawcy) 16

17 Załącznik nr 6 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy OŚWIADCZENIE PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ Poinformowany o treści art Kodeksu karnego i świadomy w związku z tym odpowiedzialności karnej oświadczam, że w ramach prowadzonej działalności gospodarczej podmiot, który reprezentuję:* 1) prowadzi działalność eksportową, 2) nie prowadzi działalności eksportowej. Jednocześnie informuję, że wnioskowana pomoc publiczna:* 1) będzie związana z działalnością eksportową, 2) nie będzie związana z działalnością eksportową. Pułtusk, dnia (pieczęć i podpis Wnioskodawcy) * niewłaściwe skreślić 17