POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Gen. J. Bema 16 A, Węgorzewo tel , fax ,

Transkrypt

1 /pieczęć firmowa wnioskodawcy/ /miejscowość, data/ Powiatowy Urząd Pracy w Węgorzewie WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH stanowiących pomoc publiczną w formie subsydiów płacowych na rekrutacje pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji określoną w rozdziale I, art. 40 oraz rozdziale III Rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 i na zasadach określonych w ustawie z 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U.Z 2008R. Nr 69, poz. 415) oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 7 stycznia 2009r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz.U. Nr 5 poz. 25). I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1 Pełna nazwa i adres siedziby wnioskodawcy (lub imię i nazwisko przedsiębiorcy): telefon fax Imię i nazwisko osoby upowaŝnionej do kontaktów z PUP Imię i nazwisko osoby upowaŝnionej do podpisywania umowy 3. Forma prawna wnioskodawcy: Rodzaj prowadzonej działalności: NIP REGON: Klasa rodzaju działalności PKD lub EKD (4 pierwsze znaki): Nazwa banku i numer konta: Aktualna stopa % składki na ubezpieczenie wypadkowe wynosi: Średnioroczna liczba zatrudnionych pracowników w okresie 12 miesięcy poprzedzających złoŝenie wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy wynosi: osób, w tym liczba pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji*. osób (zgodnie z Załącznikiem nr1)

2 11..Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w dniu złoŝenia wniosku wynosi: osób, w tym liczba pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji* osób (zgodnie z Załącznikiem nr 1). II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANYCH PRAC INTERWENCYJNYCH: 1. Zgłaszam zapotrzebowanie na zatrudnienie... osoby/osób bezrobotnych znajdujących się w szczególnej sytuacji na rynku pracy, szczególnie niekorzystnej sytuacji lub bardzo niekorzystnej sytuacji * w pełnym / w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy. ** UWAGA:* 1/ bezrobotnym znajdujący się w szczególnej sytuacji na rynku pracy jest kaŝda osoba, która : jest osobą bezrobotną do 25 roku Ŝycia; jest bezrobotną długotrwale lub kobietą, która nie podjęła zatrudnienia po urodzeniu dziecka, jest bezrobotną powyŝej 50 roku Ŝycia; jest bezrobotną bez kwalifikacji zawodowych, bez doświadczenia zawodowego lub bez wykształcenia średniego; bezrobotną samotnie wychowującą co najmniej jedno dziecko do 18 roku Ŝycia; bezrobotną, która po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęła zatrudnienia; bezrobotną niepełnosprawną; 2/pracownik znajdujący się w szczególnie niekorzystnej sytuacji oznacza kaŝdą osobę, która: jest osobą bezrobotną zarejestrowaną w PUP, pozostającą bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem nieprzerwanie przez okres co najmniej 6 miesięcy od dnia rejestracji; nie ma wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego lub; jest w wieku ponad 50 lat lub; samotnie wychowuje co najmniej jedno dziecko do lat 18 3/pracownik znajdujący się w bardzo niekorzystnej sytuacji oznacza kaŝdą osobę, która: jest osobą bezrobotną zarejestrowaną w PUP przez okres co najmniej 24 miesięcy od dnia rejestracji nieprzerwanie Nazwa stanowiska Ilość pracy miejsc Wymagane kwalifikacje Przewidywany okres zatrudnienia (od - do)

3 Po upływie okresu/ wsparcia / zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych deklaruję zatrudnienie.osób z własnych środków. 3. Miejsce świadczenia pracy (dokładny adres): Wnioskowana wysokość refundowanych wynagrodzeń z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych będących osobami w szczególnej sytuacji na rynku pracy, szczególnie niekorzystnej sytuacji lub bardzo niekorzystnej sytuacji: **. (kwota ta obejmuje część wynagrodzenia oraz składki na ubezpieczenie społeczne) /Aktualna wysokość refundacji dokonywanej przez PUP w Węgorzewie wynosi 550,00 zł + ZUS od tej kwoty/ **/niepotrzebne skreślić 5. Dane kandydata/ów do pracy: Imię i nazwisko Miejsce zamieszkania Data urodzenia Proponowane stanowisko 6. Zakład w okresie ostatnich 3 lat korzystał / nie korzystał * dotychczas ze środków Funduszu Pracy /prace interwencyjne, roboty publiczne, staŝe, refundacje pracodawcy kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy, jednorazowe środki na rozpoczęcie działalności gospodarczej/ Nr umowy Czas trwania umowy (od - do) Ilość osób (stanowisk) Ilość osób zatrudnionych po udzieleniu wsparcia

4 Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art Kodeksu Karnego: kto składając zeznania mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3) oświadczamy, Ŝe dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. OŚWIADCZAM, śe 1. Nie jestem w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. 1 pkt. 7 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3) zwanego dalej rozporządzeniem Komisji (WE) nr 800/2008 oraz Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagroŝonych przedsiębiorstw (D. Urz. UE C 244 z , str. 2), 2. WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych dotyczących mojego przedsiębiorstwa (w rozumieniu przepisów o ochronie danych osobowych), dla celów wynikających z ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415), 3. Wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Data /Podpis pracodawcy/ Załączniki: /Uwaga: kserokopie przedkładanych dokumentów powinny być potwierdzone klauzulą zgodności z oryginałem 1. Aktualny odpis z właściwego rejestru albo aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, jeŝeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub zgłoszenia do ewidencji działalności gospodarczej wystawionego nie wcześniej niŝ 6 miesięcy przed dniem złoŝenia wniosku 2. Dokumenty poświadczające nadanie numerów NIP i REGON. 3. Stan zatrudnienia w okresie ostatnich 12 m-cy poprzedzających złoŝenie wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy (stanowiący Załącznik nr 1 do niniejszego wniosku) 4. Deklaracje rozliczeniowe ZUS P DRA z ostatniego miesiąca. 5. Oferta Pracy (stanowiący Załącznik nr 2 do niniejszego wniosku). Uwaga: Wszystkie kserokopie dokumentów powinny być potwierdzone klauzulą zgodności z oryginałem! Wnioski nieuzupełnione, niekompletne i nieczytelne nie będą podlegać rozpatrzeniu! Uwagi pracownika PUP (istotne informacje o dotychczasowym wywiązywaniu się pracodawcy z realizacji wcześniej zawartych umów o organizację zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych)

5 .. podpis pracownika