... I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Nazwa pracodawcy lub przedsiębiorcy (w przypadku osoby fizycznej imię i nazwisko) Adres siedziby...

Transkrypt

1 (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) (miejscowość, data) W N I O S E K o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia Podstawa prawna: 1. art. 150f ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 2016r. poz.645 z poźn. zm.); 2. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 352 z , str.1), Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z r.,str. 9) lub właściwe przepisy prawa Unii Europejskiej dotyczące pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury; 3. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Nazwa pracodawcy lub przedsiębiorcy (w przypadku osoby fizycznej imię i nazwisko).. 2. Adres siedziby Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż adres siedziby) Miejsce prowadzenia działalności Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności PESEL 1 adres zamieszkania Telefon/fax Osoby uprawnione do reprezentowania wnioskodawcy REGON...NIP.. PKD. KRS. 10. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej Nazwa banku i numer konta Należy wypełnić w przypadku, gdy wnioskodawcą jest osoba fizyczna, w pozostałych przypadkach należy wpisać nie dotyczy 2 Uprawnionymi do składania oświadczeń woli w imieniu pracodawcy są osoby ujęte w stosownym dokumencie rejestrowym. W przypadku reprezentowania podmiotu przez inną osobę, do niniejszego wniosku należy dołączyć uwierzytelnioną kserokopię pełnomocnictwa. 1

2 12. Krótki opis prowadzonej działalności (charakter świadczonych usług, rynek zbytu, odbiorcy) Forma i stawka opodatkowania. 14. Stopa ubezpieczenia wypadkowego (%) Termin wypłaty wynagrodzeń pracownikom (proszę zaznaczyć znakiem X właściwą odpowiedź): do ostatniego dnia miesiąca bieżącego do 10 dnia miesiąca, za miesiąc poprzedni 16. Liczba osób zatrudnionych na umowę o pracę na dzień złożenia wniosku Zatrudnienie pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku 3 : Miesiąc / Rok Liczba osób zatrudnionych Liczba osób zwolnionych W przypadku wystąpienia zmniejszenia zatrudnienia należy podać przyczynę... II. DANE DOTYCZĄCE STANOWISK PRACY, NA KTÓRYCH MAJĄ BYĆ ZATRUDNIENI SKIEROWANI BEZROBOTNI 1. Liczba osób proponowanych do zatrudnienia (ogółem)... Nazwa stanowiska Liczba stanowisk Minimalny poziom wykształcenia (ze wskazaniem kierunku/ specjalności) Uprawnienia Umiejętności Znajomość języków obcych (z określeniem poziomu ich znajomości) Doświadczenie zawodowe 3 Urząd nie może zawrzeć umowy o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanego bezrobotnego do 30 roku życia z pracodawcą, u którego w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy (art. 150f ust. 2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 149 z późn. zm.) 2

3 2. Miejsce wykonywania pracy Skrócony zakres obowiązków Proponowane warunki pracy (wymiar czasu pracy, zmianowość, godziny pracy): Wysokość proponowanego wynagrodzenia (brutto): Proponowany termin zatrudnienia : Wnioskowana miesięczna wysokość refundacji z tytułu zatrudnienia skierowanego/ych bezrobotnych: Załączniki: 1. Załącznik nr 1 zawierający oświadczenia wnioskodawcy. 2. Dokument potwierdzający formę prawną Wnioskodawcy (umowa spółki, odpis z rejestru KRS itp.). 3. Oświadczenie i zaświadczenia o otrzymaniu pomocy de minimis (w przypadku beneficjenta pomocy publicznej). 4. Wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (w przypadku beneficjenta pomocy publicznej). 5. ZUS DRA z 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku. Kserokopie dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem. 3

4 POUCZENIE Refundacja części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia Starosta może, na podstawie zawartej umowy, refundować pracodawcy lub przedsiębiorcy część kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych do pracy bezrobotnych do 30 roku życia. Wniosek o refundację może złożyć: przedsiębiorca (osoba fizyczna, osoba prawna i jednostka organizacyjna, niebędąca osobą prawną, której odrębna ustawa przyznaje zdolność prawną - wykonująca we własnym imieniu działalność gospodarczą. Za przedsiębiorców uważa się także wspólników spółki cywilnej w zakresie wykonywanej przez nich działalności gospodarczej), pracodawca (jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudniają one co najmniej jednego pracownika), u którego w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nie nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy. Warunki refundacji: refundacji podlega część kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne, kwota refundacji określona jest w umowie w wysokości nieprzekraczającej kwoty minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie i składek na ubezpieczenia społeczne od refundowanego wynagrodzenia, refundacja przysługuje przez okres 12 miesięcy, Obowiązek utrzymania stanowiska: Pracodawca lub przedsiębiorca są zobowiązani do utrzymania w zatrudnieniu w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego przez okres, za który dokonywana jest refundacja (12 miesięcy) oraz przez okres 12 miesięcy po zakończeniu tej refundacji - tj. łącznie 24 miesiące. W przypadku niewywiązania się z warunku utrzymania zatrudnienia pracodawca lub przedsiębiorca są zobowiązani do zwrotu uzyskanej pomocy w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano zatrudnienia skierowanej osoby wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania refundacji za pierwszy miesiąc, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego w trakcie okresu objętego refundacją albo przed upływem okresu 12 miesięcy po zakończeniu refundacji, starosta kieruje na zwolnione stanowisko pracy innego bezrobotnego. W przypadku odmowy przyjęcia skierowanego bezrobotnego na zwolnione stanowisko pracy pracodawca lub przedsiębiorca są zobowiązani do zwrotu uzyskanej pomocy w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano zatrudnienia skierowanej osoby wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. W przypadku braku możliwości skierowania przez urząd pracy na zwolnione stanowisko pracy kolejnego bezrobotnego pracodawca lub przedsiębiorca nie zwracają uzyskanej pomocy za okres, w którym uprzednio skierowany bezrobotny pozostawał w zatrudnieniu. Umowy z pracodawcami lub przedsiębiorcami mogą być zawierane w okresie r r. Refundacja udzielana jest zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. Zapoznałem się z treścią pouczenia... (podpis i pieczątka wnioskodawcy) 4

5 Załącznik nr 1 Oświadczenia Wnioskodawcy Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam co następuje: 1. zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia PUP w Stalowej Woli, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany we wniosku; 2. w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku zmniejszyłem / nie zmniejszyłem* zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy; 3. zalegam / nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych, a także innych danin publicznych; posiadam / nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowane w terminie zobowiązania cywilnoprawne; 5. jestem / nie jestem* objęty postępowaniem upadłościowym lub likwidacyjnym; w okresie 365 dni przed złożeniem wniosku nie zostałem / zostałem* ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych, nie jestem / jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy;... /podpis i pieczątka Wnioskodawcy 7. jestem / nie jestem* beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z 2007 r. Nr 59 poz. 404 z późn. zm.); * niewłaściwe skreślić... 5