W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych

Transkrypt

1 ... Chełmża, dnia... / pieczątka zakładu pracy / Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych Podstawa prawna: art. 51, 56, 59 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Tekst jednolity: Dz.U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.), Rozporządzenie MPiPS z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz. U. z 2009r. Nr 5, poz. 25) Wniosek dotyczy: (właściwe zaznaczyć X) rekrutacji pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji 1 rekrutacji pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji 1 organizacji miejsc pracy przez jednostki nie prowadzące działalności gospodarczej 1. Nazwa pracodawcy Adres siedziby Telefon/fax REGON NIP Klasa rodzaj działalności PKD/EKD Nazwa banku i numer konta Forma organizacyjno-prawna pracodawcy Osoba uprawniona do reprezentowania wnioskodawcy... (podać imię i nazwisko oraz zajmowane stanowisko) 10. Stopa procentowa ubezpieczenia wypadkowego Forma opodatkowania Dokument określający status prawny firmy 1

2 13. Czy zakład pracy w ostatnich 24 miesiącach korzystał z instrumentów rynku pracy? Jeżeli tak, to w jakiej formie? Rodzaj instrumentów Ile umów zatrudnionych osób Ile osób po wymaganym okresie zostało zatrudnionych i na jaki okres Prace interwencyjne Roboty publiczne Staże/Przygotowania zawodowe Refundacja wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy Dotacja na rozpoczęcie działalności gospodarczej 14. Liczba zatrudnionych pracowników w poszczególnych 12 miesiącach poprzedzających dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy 2 Forma zatrudnienia Stan zatrudnienia w dniu złożenia wniosku 12 m-cy poprzedzających złożenie wniosku (w przeliczeniu na pełne etaty) /należy podać miesiąc i rok/ / / / / / / / / / / / / Średnioroczny stan zatrudnienia Umowa o pracę Pracownicy w szczególnie niekorzystnej sytuacji¹ Pracownicy w bardzo niekorzystnej sytuacji¹ 15. Przyczyny rozwiązania stosunku pracy w przypadku spadku zatrudnienia (jeżeli średnia z ostatnich 12 miesięcy jest wyższa niż stan zatrudnienia na dzień składania wniosku): Imię i nazwisko, PESEL, bezrobotnego proponowanego przez pracodawcę do zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych (w przypadku braku kandydata proszę przejść do wypełnienia kolejnego punktu): Miejsce wykonywania prac interwencyjnych (adres)... 2

3 18. Rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych: Wnioskowana liczba bezrobotnych do zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych Nazwa stanowiska miejsc pracy Pożądane kwalifikacje Inne wymagania Okres zatrudnienia Proponowane wynagrodzenie brutto Wykształcenie Staż pracy Wiek Dodatkowe kwalifikacje m-cy (od-do) Wysokość refundacji z FP 20. Koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą: L.p Stanowisko pracy RAZEM Koszt wynagrodzenia (brutto) wraz ze składką na ubezpieczenie społeczne Pracodawcy(emerytalną, rentową, wypadkową) za 12 m-cy ( w przypadku rekrutacji pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji na rynku pracy) za 24 m-ce ( w przypadku rekrutacji pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji na rynku pracy) 21. Proponowane warunki pracy (zmianowość, godziny pracy oraz uprawnienia, jakie będą przysługiwały bezrobotnym) Wielkość przedsiębiorstwa ( właściwe zaznaczyć znakiem x ). mikro małe średnie inne - mikroprzedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR, - małe przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR, - średnie przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a / lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR. 3

4 Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego, który stanowi: Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego ( ) świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy ( ) przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę, albo nierzetelny dokument, albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego ( ) podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do 5 lat OŚWIADCZAM, ŻE: 1. Wnioskodawca nie jest pracodawcą w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu Art. 1 pkt 7 rozporządzenia komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L214 z , str.3) 2. Zalegamy / nie zalegamy* z płatnościami w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych z tytułu opłat na ubezpieczenia społeczne 3. Zalegamy / nie zalegamy* z płatnościami w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych 4. Wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym. * niepotrzebne skreślić / Data / / Podpis i pieczątka wnioskodawcy / Załączniki: 1. Aktualny dokument potwierdzający status prawny firmy ważny 6 miesięcy od daty wystawienia. 2. Zaświadczenie o nadaniu nr REGON. 3. Oświadczenie o uzyskanej pomocy publicznej w okresie ostatnich 3 lat przed dniem złożenia w/w wniosku, wg wzoru Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007r. w sprawie informacji o otrzymanej pomocy publicznej oraz informacji o nieotrzymaniu pomocy (Dz.U. z 2007r., Nr 61, poz. 413) 4. Kserokopie świadectw pracy w przypadku spadku zatrudnienia. Uwaga: Wszystkie kserokopie dokumentów proszę potwierdzić za zgodność z oryginałem. Wnioski nieuzupełnione i niekompletne nie będą podlegać rozpatrzeniu. 1 Pracownik znajdujący się w szczególnie niekorzystnej sytuacji oznacza osobę, która: - jest bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich sześciu miesięcy; - nie ma wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego, 4

5 - jest w wieku ponad 50 lat, - jest osobą dorosłą mieszkającą samotnie, mającą na utrzymaniu co najmniej jedną osobę, - pracuje w sektorze lub w zawodzie w państwie członkowskim, w którym dysproporcja kobiet i mężczyzn jest co najmniej 25 % większa niż średnia dysproporcja we wszystkich sektorach gospodarki w tym państwie członkowskim i należy do tej grupy stanowiącej mniejszość, - jest członkiem mniejszości etnicznej w państwie członkowskim, który w celu zwiększenia szans na uzyskanie dostępu do stałego zatrudnienia musi poprawić znajomość języka, uzupełnić szkolenie zawodowe lub zwiększyć doświadczenie zawodowe, Pracownik znajdujący się w bardzo niekorzystnej sytuacji oznacza osobę bezrobotną przez co najmniej 24 miesiące. 2 Do zatrudnionych nie zalicza się: - osób wykonujących pracę nakładczą, - uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy, - osób zatrudnionych na podstawie umowy o dzieło lub umowy zlecenia, - osób przebywających na urlopach macierzyńskich, wychowawczych oraz bezpłatnych, osób odbywających zasadniczą służbę wojskową 5