Postępowanie ratownicze w wypadkach nurkowych cz. I

Transkrypt

1 fot. Shutterstock Postępowanie ratownicze w wypadkach nurkowych cz. I Podstawowymi warunkami niedopuszczania do powstania wypadków i chorób nurkowych są: dobra znajomość zasad techniki nurkowania, dobra jakość i sprawność sprzętu nurkowego, dobry stan zdrowia nurka i doświadczenie, a także ścisłe przestrzeganie przepisów zarówno technicznych, jak i medycznych.

2 Streszczenie Ostatnie kilkanaście lat to okres gwałtownego rozwoju nurkowania rekreacyjnego, które wyłamało się wszelkim zorganizowanym formom uprawiania tego sportu. Obecnie prawie na każdym akwenie często można spotkać płetwonurków o niewielkich umiejętnościach. Osoby uprawiające podwodną rekreację schodzą pod wodę nie zawsze w sposób zgodny z zasadami dobrej praktyki nurkowej, co powoduje ryzyko wypadków nurkowych. Zagadnienia medycyny nurkowej są raczej mało znane ratownikom i lekarzom pierwszego kontaktu. Artykuł ma na celu przybliżenie patofizjologii najgroźniejszych dla życia wypadków nurkowych urazu ciśnieniowego płuc i choroby dekompresyjnej, w których dochodzi do zatorów gazowych. Poznanie zjawisk występujących w tych chorobach pozwoli ratownikowi skutecznie udzielić pierwszej pomocy potrzebującemu nurkowi. Słowa kluczowe choroba dekompresyjna, uraz ciśnieniowy płuc, zatory gazowe, pierwsza pomoc Key words decompression sickness, pulmonary barotrauma, arterial gas emboliom, first aid dr med. Jarosław Krzyżak Polskie Towarzystwo Medycyny i Techniki Hiperbarycznej Lato jest okresem sprzyjającym uprawianiu różnych sportów wodnych. Wśród uprawiających coraz większą grupę stanowią płetwonurkowie amatorzy. Duża ich liczba, często z niewielkimi umiejętnościami oraz ze złym zabezpieczeniem z wody i lądu, przyczynia się do zwiększania liczby wypadków nurkowych. Człowiek, jak każdy żywy organizm, przystosowany jest do życia w ściśle określonym środowisku. Jeżeli je zmienia, narażony jest na działanie wielu czynników, wprawdzie właściwych i naturalnych dla danego środowiska, lecz dla niego obcych i często szkodliwych. Stara się więc ochronić przed nimi, używając specjalistycznego sprzętu. Istnieje jednak niebezpieczeństwo, że awaria sprzętu lub niewłaściwe posługiwanie się nim może przysporzyć wielu dodatkowych kłopotów. Niektóre zmiany w organizmie i niemożność przystosowania się do funkcjonowania w innym środowisku mogą wywołać choroby u nurka. Ponadto reakcja na stres, jakiemu poddany jest każdy nurkujący, może spowodować zachowania prowadzące do choroby lub wypadku. Najczęściej jednak przyczyną problemów osób uprawiających ten sport są błędy związane z zasadami i techniką nurkowania. W programie nauczania studentów akademii medycznych bardzo mało czasu poświęca się zagadnieniom chorób nurkowych (może za wyjątkiem Akademii 47

3 Medycznej w Gdańsku), ponieważ jest to dziedzina dość specjalistyczna. W związku z tym lekarz kończący studia nie zna zasad udzielania pierwszej pomocy i sposobów leczenia w wypadkach nurkowych. Ze względu na bardzo gwałtowny rozwój nurkowania rekreacyjnego lekarz coraz częściej ma do czynienia z wypadkiem nurkowym, zwłaszcza w rejonach, gdzie jest wiele jezior, i nad morzem. Niejednokrotnie znacznie większą wiedzę w tym temacie prezentują instruktorzy nurkowania i sami nurkowie. Znajomość przyczyn, patofizjologii, zasad pierwszej pomocy oraz sposobów leczenia chorób nurkowych ma ogromne znaczenie w rokowaniu, na które rzutuje przede wszystkim czas udzielenia właściwej pierwszej pomocy i rozpoczęcia leczenia. Podstawowymi warunkami niedopuszczania do powstania wypadków i chorób nurkowych są: dobra znajomość zasad techniki nurkowania, sprawny i dobrej jakości sprzęt do nurkowania, dobry stan zdrowia nurka i doświadczenie, a także ścisłe przestrzeganie przepisów zarówno technicznych, jak i medycznych. Do środków zapobiegawczych pod względem medycznym zaliczamy coroczną kontrolę stanu zdrowia nurków przez uprawnionych lekarzy oraz badania kontrolne przed zejściem pod wodę na głębokość powyżej 30 m. Nurkowanie jest kategorycznie zabronione w przypadku złego samopoczucie nurka, jakiejkolwiek choroby, nieżytu górnych dróg oddechowych, bólu gardła, po stwierdzeniu objawów zmęczenia, osłabienia, stanu wskazującego na spożycie alkoholu. Nie można nurkować wcześniej niż po upływie 2 godz. od ostatniego obfitego posiłku lub wykonywać w danym dniu więcej niż 2 nurkowania na głębokość większą niż 30 m. Obowiązkiem każdego nurka jest obiektywna ocena własnego samopoczucia, przewidywanie niebezpieczeństwa, a w razie zaistnienia wypadku lub zachorowania rozpoznanie choroby i odpowiednie udzielenie pierwszej pomocy. Zachorowania spotykane w praktyce nurkowej nie ograniczają się do tzw. choroby kesonowej czy nurkowej, jak to się na ogół przyjmuje. Poza tym u nurków występują inne choroby, o których wie niewiele osób. Literatura fachowa przedstawia kilka podziałów zaburzeń patologicznych występujących wśród nurkujących. Niektóre z nich mogą być mało zrozumiałe dla osób niezwiązanych z medycyną i nurkowaniem. Klasyfikacja chorób nurków Zależnie od przyczyn powstania choroby nurków można podzielić na trzy grupy. Do pierwszej zalicza się choroby powstające na skutek działania mechanicznego bezpośrednio na ciało nurka. Należą do niej urazy ciśnieniowe, zwane potocznie barotraumami. Druga grupa to choroby wynikające z oddziaływania gazów w warunkach zwiększonego ciśnienia otaczającego. Do dwóch pierwszych grup, zaproponowanych przez prof. A. Dolatkowskiego w 1973 r., konieczne jest dołączenie trzeciej, która obejmuje stany patologiczne często występujące u nurków, ale też u osób nie nurkujących. W literaturze światowej występuje klasyfikacja chorób dekompresyjnych (DCI decompression illness) zaproponowana przez D.H. Elliotta i R.E. Moona. Najwięcej uwagi poświęca się tam chorobie dekompresyjnej (DCS decompression sickness), tętniczym zatorom gazowym (AGE arterial gas embolism) i urazom ciśnieniowym (BT barotrauma). W potocznym mniemaniu najczęstszym wypadkiem osób uprawiających nurkowanie rekreacyjne jest utonięcie. Jest to poniekąd prawda, gdyż wiele powyższych chorób i urazów nurkowych może być początkowym zdarzeniem, które w wyniku dostania się wody do dróg oddechowych prowadzi do śmierci. Tak więc bardzo często ratownik, udzielając pierwszej pomocy nieprzytomnemu nurkowi wyciągniętemu z wody, wykonuje podobne czynności jak w przypadku udzielenia pomocy tonącemu. U nurków bardzo często można spotkać się z bardzo groźnymi stanami, które niezmiernie rzadko występują w tradycyjnej medycynie. Największym zagrożeniem dla życia i zdrowia nurka jest ryzyko powstania tętniczych zatorów gazowych (AGE) w narządach ważnych dla życia. Zasadniczymi przyczynami zatorów gazowych w następstwie nurkowania są choroba dekompresyjna (DCS) oraz uraz ciśnieniowy płuc (UCP). Udzielając pierwszej pomocy choremu nurkowi, ratownik przede wszystkim powinien mieć na uwadze możliwość wystąpienia tętniczych zatorów gazowych, a jego działanie powinno być ukierunkowane na minimalizowanie lub likwidowanie groźnych dla życia następstw tych zatorów. Uraz ciśnieniowy płuc barotrauma płuc (UCP) Mimo że jest to bardzo rzadka choroba nurkowa (ok. 0,02% ogólnej liczby wynurzeń), to najczęściej dotyczy mało doświadczonych nurków. W Polsce ze względu na specyfikę nurkowania amatorskiego w płyt- 48 Na ratunek 3/08

4 I grupa II grupa III grupa Skutki działania mechanicznego na ciało nurka 1. Uraz ciśnieniowy płuc Skutki oddziaływania gazów pod zwiększonym lub obniżonym ciśnieniem otaczającym 1. Choroba dekompresyjna (ciśnieniowa) Inne stany często występujące u nurkujących 1. Wychłodzenie organizmu 2. Uraz ciśnieniowy ucha 2. Narkoza gazów obojętnych 2. Przegrzanie organizmu 3. Uraz ciśnieniowy zatok przynosowych 3. Zespół neurologiczny wysokich ciśnień 3. Utonięcie fot. Shutterstock 4. Uraz ciśnieniowy twarzy 4. Zatrucie dwutlenkiem węgla 4. Infekcje u nurków 5. Uraz ciśnieniowy skóry 5. Zatrucie tlenkiem węgla 6. Uraz ciśnieniowy przewodu pokarmowego 6. Zatrucie tlenem 7. Uraz ciśnieniowy zębów 7. Niedotlenienie 8. Wyrzucenie nurka na powierzchnię wody 9. Zgniecenie nurka klasycznego Tabela 1. Podział chorób i wypadków nurkowych 5. Urazy zadane przez zwierzęta morskie kiej i w mało przejrzystej wodzie jest jednym z częściej spotykanych zachorowań wśród nurkujących. UCP występuje zazwyczaj podczas wynurzania się, rzadko podczas zanurzania. Polega na uszkodzeniu miąższu płucnego spowodowanego przez nagły lub niekontrolowany wzrost ciśnienia mieszaniny oddechowej w drogach oddechowych w stosunku do ciśnienia otaczającego. Następstwem tego może być dostanie się pęcherzyków gazu do układu naczyniowego, co powoduje zatory w narządach ważnych dla życia, do jam opłucnowych, powodując odmę opłucnową, do śródpiersia, powodując odmę śródpiersia, lub do tkanki podskórnej górnej części klatki piersiowej i szyi, powodując odmę podskórną. Do najczęstszych przyczyn UCP należą: wynurzanie się z zatrzymanym oddechem podczas nurkowania z nurkowym aparatem oddechowym, wyrzucenie płetwonurka na powierzchnię wody z powodu złej obsługi lub awarii kamizelki nurkowej lub zgubienia pasa balastowego, niekontrolowane lub szybkie wynurzanie się, odruchowy skurcz krtani na skutek paniki pod wodą, nabyte lub wrodzone miejscowe zaburzenia wentylacji, tzn. występowanie obszarów o upośledzonej drożności dróg oddechowych. Zła technika wynurzania się może wynikać z ignorancji, zapomnienia lub paniki. U niedoświadczonych, mało obytych z wodą i sprzętem nurków zła technika jest efektem strachu i paniki. W sytuacji gdy przestraszony nurek wypuści ustnik i aparat oddechowy poda mu wodę, wówczas w obawie, że zabraknie mu powietrza, jak najszybciej chce on osiągnąć powierzchnię, wstrzymując przy tym wydech. Zatrzymane w płucach powietrze w czasie wynurzania rozpręża się, doprowadzając do uszkodzenia pęcherzyków płucnych, drzewa oskrzelowego, a nawet do rozerwania opłucnej. Panika sprzyja odruchowemu skurczowi krtani, co uniemożliwia wydostanie się powietrza z płuc. Do UCP może dojść podczas obowiązkowych treningów różnych technik nurkowych. Jednym z elementów nauki nurkowania jest trening awaryjnego swobodnego wynurzania się w sytuacji braku powietrza. Po wykonaniu wdechu z aparatu nurkowego na określonej głębokości nurek wyjmuje ustnik automatu oddechowego i zaczyna się wynurzać. W tym czasie musi wydmuchiwać rozprężające się powietrze. Zbyt wolny wydech w stosunku do prędkości wynurzania lub wstrzymanie wydechu mogą spowodować UCP. Po kilkudziesięciominutowym nurkowaniu szybkie wynurzanie się z powodu braku powietrza wiąże się też z ryzykiem powstania choroby dekompresyjnej (DCS). 49

5 Do wstrzymania wydechu może też dojść przy próbach przedmuchiwania uszu podczas wynurzania. Kaszel i kichanie pod wodą powodują znaczny wzrost ciśnienia w klatce piersiowej, który może doprowadzić do rozdęcia płuc. Do UCP rzadziej dochodzi w sytuacji, gdy jedno z oskrzeli zostanie zaczopowane przez gęstą wydzielinę śluzową. Powstaje wówczas tzw. pułapka dla powietrza. Podczas wynurzania zatrzymane w niej powietrze, nie mogąc swobodnie ujść drogami oddechowymi, rozpręża się i prowadzi w końcu do UCP. Taka sytuacja może mieć miejsce wówczas, gdy nurek schodzi pod wodę w niedługim czasie po przebytym zapaleniu płuc lub oskrzeli, posiada nierozpoznane wcześniej stany chorobowe płuc lub jest nałogowym palaczem. Również nagłe zwiększenie pływalności nurka, a tym samym gwałtowne wynurzenie się, w przypadku odpięcia się pasa balastowego, złej obsługi lub awarii kamizelki nurkowej może spowodować UCP. Przy czym szczególnie niebezpieczne jest nagłe wynurzanie się podczas wykonywania wdechu. Problemy z pływalnością nurka pod koniec nurkowania, kiedy kończy się zapas czynnika oddechowego, grożą również wystąpieniem DCS. Gdy różnica ciśnienia na zewnątrz i ciśnienia powietrza w płucach osiąga cm H 2 O, powietrze powoduje uszkodzenie miąższu płucnego, gdyż przekroczona zostaje wytrzymałość ściany pęcherzyka płucnego. Może to już nastąpić przy nagłym wypłynięciu nurka na powierzchnię wody, nawet z głębokości mniejszej niż 2 m. Do UCP dochodzi najczęściej na małych głębokościach, tj. do 10 m. Należy podkreślić, że czas nurkowania nie odgrywa żadnej roli w powstaniu UCP. Wystarczy tylko jeden wdech z aparatu nurkowego pod wodą, aby mogło dojść do poważnego uszkodzenia płuc. Prawdopodobieństwo UCP zależy od głębokości i objętości płuc, na której zatrzymano oddech. Jeżeli nurek wstrzyma oddech blisko wartości TLC, to wynurzenie już z 1 metra może spowodować pęknięcie płuc. Rozerwaniu ściany pęcherzyka płucnego towarzyszy rozerwanie otaczających go naczyń krwionośnych. Z naczyń włosowatych, tętniczych oplatających pęcherzyki płucne wylewa się krew do ich światła i do przestrzeni międzypęcherzykowych. Krew powoduje dysfunkcję zalanego pęcherzyka, powodując jego niedodmę, oraz uciska zdrowe pęcherzyki, zmniejszając lub wyłączając ich funkcję. Z kolei wskutek wzrostu ciśnienia powietrza w płucach do naczyń włosowatych żylnych zostaje wtłoczone powietrze pęcherzykowe, które przez krążenie małe dostaje się do lewego przedsionka i lewej komory serca. Stąd pęcherzyki powietrza wraz z krwią dostają się do aorty i dalej, najczęściej do naczyń zaopatrujących górne części ciała. Docierają zwłaszcza do naczyń mózgowych, rzadziej do naczyń wieńcowych serca, dając objawy powietrznych tętniczych zatorów gazowych (AGE arterial gas embolism). Objawy chorobowe UCP występują do 30 min po wyjściu z wody. Często nurek traci przytomność w wodzie, jeszcze przed osiągnięciem powierzchni. Niekiedy od momentu urazu płuc może wystąpić nawet kilkunastogodzinny okres bezobjawowy lub skąpo objawowy, który następnie może burzliwie rozwinąć się w pełny obraz zaburzeń mózgowych i krążeniowych, które doprowadzają do utraty przytomności i szybkiego zgonu. Jeżeli nastąpi rozdęcie płuc przez zwiększoną objętość gazu, wówczas dochodzi do porozdzierania miąższu i rozlanego uszkodzenia struktury płuc. Objawy uszkodzenia miąższu płucnego zależą od rozmiaru uszkodzenia, a do najbardziej charakterystycznych należą: kaszel, odkrztuszanie plwociny podbarwionej krwią, krwioplucie, skrócenie i spłycenie oddechu, bóle podczas oddychania, duszność i sinica. Rozległe uszkodzenie miąższu płucnego może spowodować ciężką niewydolność oddechową i szybki zgon. W przypadku uszkodzenia pęcherzyków płucnych leżących blisko głównych oskrzeli powietrze może przemieszczać się wzdłuż nich do śródpiersia, tworząc często bezobjawową odmę śródpiersia. Niekiedy powietrze może przedostać się do jamy brzusznej lub do worka osierdziowego, powodując zaburzenia pracy serca. Jeżeli w śródpiersiu zgromadzi się duża ilość powietrza, to będzie ono wywierało mechaniczny ucisk na naczynia, nerwy, przełyk, krtań, a w ciężkich przypadkach na serce. Powoduje to: uczucie bólu w klatce piersiowej, gniecenie za mostkiem, skrócenie oddechu, zaburzenia lub ból podczas połykania, chrypkę lub metaliczność głosu, uczucie ciała obcego w gardle. Powietrze może powodować w śródpiersiu charakterystyczne trzeszczenia lub chrupania, które można zbadać przez osłuchiwanie okolicy przedsercowej. Wędrówka powietrza w górę klatki piersiowej spowoduje odmę podskórną okolic nadobojczykowych i szyi. Objawia się to trzeszczeniem przy ucisku skóry nad obojczykami lub na szyi, asymetrią okolic nadobojczykowych lub zniekształceniem szyi. 50 Na ratunek 3/08

6 Wraz z rozerwaniem pęcherzyków płucnych leżących podopłucnowo może dojść do rozerwania opłucnej, wytworzenia się odmy opłucnowej i zapadnięcia się płuca. Czasem powstaje tzw. odma wentylowa. Na uszkodzonej powierzchni płuca wytwarza się zastawka umożliwiająca tylko jednokierunkowy ruch powietrza. Z każdym wdechem dochodzi do dopełniania odmy powietrzem. W jamie klatki piersiowej znacznie wzrasta ciśnienie, powodując przemieszczanie się serca i dużych naczyń na stronę zdrową oraz uciskanie zdrowego płuca. Bez szybko udzielonej fachowej pomocy poważne zaburzenia krążeniowo-oddechowe mogą doprowadzić do zgonu. Do objawów odmy opłucnowej należą: krótki, ostry ból w klatce piersiowej w momencie pękania opłucnej, asymetria klatki piersiowej, skrócenie i przyspieszenie oddechu, silna, szybko narastająca duszność, przyspieszenie tętna. W badaniu lekarskim można stwierdzić: odgłos opukowy bębenkowy przy opukiwaniu klatki piersiowej oraz osłabienie lub brak szmerów oddechowych przy osłuchiwaniu płuc. Diagnozę może potwierdzić zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, co nie zawsze jest możliwe przed rozpoczęciem leczenia w komorze ciśnieniowej. Przy odmie wentylowej szybko rozwija się niewydolność krążeniowo-oddechowa i wstrząs. Tętno jest trudno wyczuwalne, spada ciśnienie krwi i pojawia się sinica skóry. W ciężkich przypadkach objawy odmy występują bezpośrednio po wynurzeniu. W łagodnych przypadkach mogą ujawnić się po kilku godzinach. Często objawy wyzwalane są przez napad kaszlu. Odma opłucnowa będąca następstwem UCP wymaga szybkiego rozpoznania. Jeżeli występuje razem z tętniczymi zatorami powietrznymi, istnieje ryzyko powstania tzw. odmy prężnej podczas zmniejszania ciśnienia w komorze w czasie dekompresji leczniczej. Może na to wskazywać nagłe pogarszanie się stanu oddechowego nurka, zazwyczaj gwałtownie narastająca duszność i sinica. Stan taki jest raczej następstwem odmy prężnej niż powikłań związanych z tętniczymi zatorami powietrznymi. W rozerwanych pęcherzykach płucnych powietrze może być wtłoczone pod ciśnieniem do układu naczyniowego. Pęcherzyki gazowe wędrują wówczas z krwiobiegiem i umieszczają się w narządach ważnych dla życia. Najczęściej pęcherzyki gazowe zakłócają drożność lub uszkadzają naczynia krwionośne mózgowia i mięśnia sercowego. Może to spowodować poważne zaburzenia funkcji tych narządów, a nawet zgon poszkodowanego. Do UCP dochodzi najczęściej na małych głębokościach, tj. do 10 m. Należy podkreślić, że czas nurkowania nie odgrywa żadnej roli w powstaniu UCP. Wystarczy tylko jeden wdech z aparatu nurkowego pod wodą, aby mogło dojść do poważnego uszkodzenia płuc. fot. Shutterstock 51