Rola pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) w ocenie remisji i prognozowaniu wyników leczenia u chorych na nieziarnicze chłoniaki złośliwe

Transkrypt

1 PRACA POGLĄDOWA Review Article Acta Haematologica Polonica 2007, 38, Nr 4, str OLGA GRZYBOWSKA-IZYDORCZYK, PIOTR SMOLEWSKI Rola pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) w ocenie remisji i prognozowaniu wyników leczenia u chorych na nieziarnicze chłoniaki złośliwe The role of positron emission tomography in response assessment and prognosis in patients with non-hodgkin s lymphoma Z Kliniki Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Robak STRESZCZENIE Pozytonowa tomografia emisyjna (ang. positron emission tomography, PET) jest nieinwazyjną metodą diagnostyczną, która znalazła zastosowanie w ocenie stopnia zaawansowania róŝnych typów nowotworów, w tym chłoniaka Hodgkina oraz chłoniaków złośliwych nieziarniczych (ang. non-hodgkin s lympoma; NHL). Wiele badań wskazuje na większą swoistość i czułość PET w porównaniu z innymi technikami obrazowania, jak scyntygrafia galem czy tomografia komputerowa. Jest ona takŝe pomocna w rozróŝnieniu martwiczej lub zwłókniałej masy resztkowej od aktywnego procesu nowotworowego w sytuacji braku moŝliwości potwierdzenia histopatologicznego. Pomimo, Ŝe chwili obecnej PET jest uznawana za najlepszą nieinwazyjną technikę obrazowania, badanie to obarczone jest jednak pewnymi ograniczeniami związanymi m.in. z róŝnicami w wychwycie radionuklidu (18-fluorodeoksyglukoza) w róŝnych typach NHL. Problemem jest równieŝ moŝliwość uzyskania pewnego odsetka wyników zarówno fałszywie pozytywnych jak i negatywnych. W grupie NHL wskazania do zastosowania PET zostały dotychczas jednoznacznie potwierdzone w chłoniaku rozlanym z duŝych komórek B (ang. diffuse large B- cell lymphoma; DLBCL). W pracy przedstawiono współczesne rekomendacje dotyczące czasu i zasadności wykonywania badania PET u chorych na NHL. SŁOWA KLUCZOWE: Chłoniaki złośliwe nieziarnicze Pozytonowa tomografia emisyjna Zaawansowanie kliniczne Aktywność choroby Rokowanie SUMMARY Positron emission tomography (PET) is non-invasive, 3-dimensional imaging modality that has become widely used in the management of patients with malignancies, including Hodgkin s and non-hodgkin s lymphomas (NHL). This technology has been demonstrated to be more sensitive and specific than either 67-galium scintigraphy or computerized tomography. PET gives also a possibility of distinction between necrotic or fibrotic residual mass and active tumor. Despite the fact that PET seems to be the best non-invasive imaging technique for rensponse assessment in patients suffering from lymphoma, caution must be exercised in the interpretation of PET scans because of technical limitations, variability of FDG-avidity among the different lympoma histologic subtypes, and some number of etiologies of false-negative and false-positive results.

2 394 O. GRZYBOWSKA-IZYDORCZYK, P. SMOLEWSKI Among NHL, the indications for routine implementation of PET have been definitely established only for patients with diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL). In this review we describe current recommendations for the use of PET examination in patients with NHL. KEY WORDS: Non-Hodgkin s lymphoma Positron emission tomography Clinical stage Activity Prognosis WSTĘP Chłoniaki złośliwe nieziarnicze (ang. Non-Hodgkin s lympoma; NHL) to grupa układowych chorób nowotworowych, bardzo zróŝnicowana pod względem histopatologicznym i klinicznym. Biorąc pod uwagę częstość występowania a takŝe śmiertelność spowodowaną chorobami nowotworowymi u osób dorosłych zajmują one szóste miejsce wśród nowotworów złośliwych (1). Niestety częstość zachorowań na NHL stale rośnie i wynosi około 3 4% w skali roku (2). Rozpoznanie histopatologiczne, stopień zaawansowania klinicznego (wg klasyfikacji Ann Arbor) oraz inne kliniczne lub laboratoryjne czynniki rokownicze są podstawą przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Niezwykle istotna jest ocena tych parametrów zarówno na początku choroby jak i po zakończeniu leczenia I linii, celem oceny skuteczności terapii oraz wyboru dalszego sposobu postępowania (3, 4). Tomografia komputerowa (ang. computed tomography; CT) była w ostatnich latach uznawana za najlepszą metodę oceny stopnia zaawansowania choroby. Wykazano jednak, Ŝe o ile ta technika obrazowania charakteryzuje się wysoką czułością i swoistością w ocenie choroby przed leczeniem, to jej swoistość znacznie spada w przypadku oceny odpowiedzi na zastosowaną terapię (5). RównieŜ scyntygrafia galem (67Ga), wykorzystywana często do oceny wyników leczenia pacjentów z NHL o wysokim stopniu złośliwości, nie znalazła powszechnego zastosowania w przypadku chłoniaków przewlekłych (indolent lymphomas) z uwagi na jej niską czułość i swoistość. Badanie to ma ograniczone zastosowanie takŝe w przypadku zmian zlokalizowanych w obrębie jamy brzusznej (fizjologiczne gromadzenie znacznika w jelitach) (6). Obecnie wielkie nadzieje w ocenie zaawansowania oraz efektów leczenia chorób nowotworowych, w tym równieŝ chłoniaków złośliwych (chłoniak Hodgkina, NHL) wiąŝe się z zastosowaniem pozytonowej tomografii emisyjnej (ang. positron emission tomography, PET). Wydaje się, Ŝe jest to metoda wykazująca wysoką czułość i swoistość w przypadku większości podtypów NHL, zwłaszcza w chłoniakach agresywnych. Pozwala równieŝ z większą czułością niŝ scyntygrafia na wykrycie węzłowych i pozawęzłowych lokalizacji choroby, zarówno w chwili rozpoznania jak i w trakcie leczenia (7,8). Nie bez znaczenia jest równieŝ fakt moŝliwości przeprowadzenia badania juŝ po dwóch godzinach od iniekcji radionuklidu (18 fluorodeoksyglukoza;18 F- FDG). Metoda PET jest aktualnie uznawana za najlepszy nieinwazyjny sposób oceny chłoniaków, i pomimo pewnych ograniczeń, w połączeniu z dotychczas stosowanymi technikami obrazowania (głównie badaniem tomograficznym) wkrótce stanie się standardem postępowania w tej grupie chorób nowotworowych.

3 Rola pozytonowej tomografii emisyjnej 395 METODA PET PODSTAWY DZIAŁANIA PET jest metodą diagnostyczną wykorzystującą techniki radioizotopowe w przebiegu procesów metabolicznych organizmu. W odróŝnieniu od CT, zamiast zewnętrznego źródła promieniowania rentgenowskiego lub radioaktywnego rejestruje się w tym badaniu promieniowanie powstające podczas anihilacji pozytonów (anytelektronów czyli elektronów o dodatnim ładunku). Źródłem pozytonów jest podana pacjentowi substancja promieniotwórcza (18 F-FDG), o bardzo krótkim czasie półtrwania. Dzięki temu większość promieniowania powstaje w trakcie badania, co zmniejsza ryzyko uszkodzeń. Powstające w rozpadzie promieniotwórczym pozytony zderzają się z zawartymi w tkankach organizmu elektronami ulegając anihilacji. W wyniku anihilacji pary elektron - pozyton powstają dwa kwanty promieniowania elektromagnetycznego (fotony) poruszające się w przeciwnych kierunkach (pod kątem 180 ) i posiadające energię o wartości 511 kev kaŝdy. Fotony te rejestrowane są jednocześnie przez dwa z wielu detektorów ustawionych pod róŝnymi kątami w stosunku do ciała pacjenta (najczęściej w postaci pierścienia), w wyniku czego moŝna dokładnie określić miejsce powstania pozytonów. Informacje te rejestrowane w postaci cyfrowej na dysku komputera, pozwalają na konstrukcję obrazów będących przekrojami ciała pacjenta, analogicznych do obrazów uzyskiwanych w badaniu CT. W badaniu PET wykorzystuje się fakt, iŝ określonym zmianom chorobowym towarzyszy podwyŝszony metabolizm niektórych związków chemicznych, w tym glukozy. PoniewaŜ energia w organizmie jest uzyskiwana głównie w procesie spalania cukrów, w badaniach wykorzystuje się deoksyglukozę znakowaną izotopem F-18. Jak wspomniano, najczęściej stosowanym radionuklidem jest izotop glukozy 18-fluorodeoksyglukoza, 18-FDG. Podstawowym badaniem obrazowym, na którym opierała się klasyfikacja NHL było badanie tomograficzne oraz rekomendowana w wielu przypadkach scyntygrafia galem. Niejednokrotnie jednak wyniki tych badań nie pozwalały na jednoznaczne odróŝnienie aktywnej masy chłoniakowej od martwiczej czy zwłókniałej tkanki, co mogło być przyczyną nieprawidłowości w interpretacji otrzymanego obrazu. Wprowadzenie techniki PET w znacznym stopniu zwiększyło moŝliwość uzyskania precyzyjnej oceny odpowiedzi na leczenie. Przesłanki do zastosowanie PET u chorych na NHL w praktyce klinicznej Pierwsze doniesienia o znaczeniu PET w chłoniakach złośliwych pochodzą juŝ z 1987 roku (9). Na podstawie tego badania stwierdzono nieprawidłowy wychwyt FDG w większości chłoniaków oraz wykazano korelację pomiędzy stopniem wychwytu znacznika a aktywną proliferacją komórek i zaawansowaniem nowotworu. Szereg kolejnych doniesień potwierdziło szczególnie wysoką czułość badania PET w chłoniaku Hodgkina (10, 11, 12). Korzyści wynikające z zastosowania PET obserwowano równieŝ w NHL (13, 14, 15). Okazało się jednak, Ŝe w zaleŝności od typu histopatologicznego NHL wykazują

4 396 O. GRZYBOWSKA-IZYDORCZYK, P. SMOLEWSKI znaczne róŝnice w stopniu wychwytu 18-FDG. Elstrom i wsp. (16) wykazali, Ŝe za pomocą badania PET moŝna zlokalizować co najmniej jedno ognisko choroby u 100% chorych na DLBCL oraz chłoniaka strefy płaszcza (ang. mantle cell lymphoma; MCL) oraz u 98% chorych z chłoniakami grudkowymi (ang. follicular lymphoma; FL). Natomiast tylko 67% pacjentów z chłoniakiem strefy brzeŝnej (ang. marginal zone lymphoma; MZL) i 40% z obwodowymi chłoniakami T-komórkowymi (ang. peripheral T- Cell lymphoma) wykazywało wraŝliwość na wychwyt FDG. SpostrzeŜenia te zostały potwierdzone równieŝ przez innych autorów (17, 18). W tej sytuacji niezwykle waŝna jest bezpośrednia komunikacja pomiędzy lekarzem prowadzącym (hematologiem czy onkologiem) a specjalistą medycyny nuklearnej celem zniwelowania prawdopodobieństwa rozbieŝności czy nieprawidłowości w interpretacji wyników PET. NaleŜy równieŝ pamiętać, iŝ wykorzystanie badania PET, zarówno do oceny rozległości procesu nowotworowego przed leczeniem jak i do oceny odpowiedzi na leczenie, powinno ograniczać się do wybranych typów chłoniaków, w których wskazania do zastosowanie tej kosztownej techniki obrazowania zostały jednoznacznie potwierdzone (Tabela 1). Tabela 1. Aktualne rekomendacje odnośnie wykonywania badania PET w NHL Typ histopatologiczny chłoniaka Dobry/stały wychwyt FDG: DLBCL Grudkowy MCL Przed leczeniem Tak* W trakcie leczenia Bad. kliniczne Bad. kliniczne Bad. kliniczne Odpowiedź na leczenie Tak Zmienny wychwyt FDG: Inne agresywne NHL Inne przewlekłe (indolentne) NHL Bad. kliniczne Bad. kliniczne # # Nie Nie * rekomendowane ale nie obligatoryjne ** rekomendowane tylko gdy ORR/CR jest pierwszorzędowym punktem końcowym badania # rekomendowane w przypadku pozytywnego wyniku PET przed leczeniem Ocena zaawansowania chłoniaka przed leczeniem Nadzór po zakończeniu leczenia Jak juŝ wcześniej wspomniano prawidłowe przeprowadzenie oceny zaawansowania klinicznego ( stopniowanie kliniczne, staging ) w momencie rozpoznania słuŝy nie tylko do określenia stopnia zaawansowania nowotworu, ale pomaga przede wszystkim w wyborze najbardziej optymalnej metody terapeutycznej. W chwili obecnej wykonanie badania PET przed włączeniem leczenia zalecane jest u pacjentów z chłoniakami potencjalnie wyleczalnymi, o udowodnionym dobrym wychwycie radionuklidu (np. DLBCL). NaleŜy jednak podkreślić, Ŝe z uwagi na koszt badania i ograniczenia w jego dostępności nie jest to badanie obligatoryjne (19). Nie Nie Nie

5 Rola pozytonowej tomografii emisyjnej 397 Inaczej kształtuje się sytuacja w przypadku chłoniaków potencjalnie niewyleczalnych, z dobrym wychwytem znacznika oraz chłoniaków agresywnych pod względem histopatologicznym (np. MCL) a takŝe większości chłoniaków o zmiennym typie wychwytu 18-FDG. W tym wypadku wykonanie PET przed leczeniem nie jest rekomendowane (Tabela 1). Niewątpliwie wykonanie badania PET w ramach stopniowania klinicznego moŝe pomóc w zidentyfikowaniu dodatkowych ognisk choroby co z kolei moŝe mieć wpływ na zmianę strategii terapeutycznych. W chwili obecnej niezbędne jest przeprowadzenie prospektywnych badań dla udokumentowania znaczenia oceny PET w przewidywaniu wyników leczenia chorych na NHL. Wczesna ocena odpowiedzi na leczenie oraz potencjalna wartość predykcyjna Technika PET znajduje zastosowanie we wczesnej ocenie odpowiedzi na chemioterapię. Dotychczas nie został ściśle określony optymalny termin wykonania badania, jednak większość badaczy, aby zminimalizować ryzyko uzyskania wyników fałszywie pozytywnych (np. przypadki obecności stanu zapalnego czy hiperplazji szpiku po zastosowaniu G-CSF po chemioterapii), sugeruje przeprowadzenie pierwszej oceny przynajmniej po upływie miesiąca od zakończenia chemioterapii lub trzech miesięcy po podaniu ostatniej dawki radioterapii (20). Takie wczesne przewidywanie odpowiedzi na leczenie stwarza potencjalną moŝliwość identyfikacji grupy pacjentów, którzy mogą odnieść korzyści po zastosowaniu konwencjonalnej terapii oraz tych, dla których konieczne będzie wdroŝenie alternatywnego sposobu leczenia. Wynik badania PET uzasadnia więc wczesne przerwanie terapii, która nie przynosi oczekiwanego efektu, co niewątpliwie pozwala na zmniejszenie ryzyka wystąpienia związanej z nią toksyczności. Friedberg i wsp. (21) wykazali przewagę PET nad badaniem scyntygraficznym w monitorowaniu odpowiedzi na leczenie u pacjentów z NHL wskazując na wyŝszą czułość PET w przewidywaniu kolejnego nawrotu choroby u pacjentów z pozytywnym wynikiem badania wykonanym po 3 cyklach chemioterapii. Podobne spostrzeŝenia przedstawili Zijlstra i wsp. (22). Wiele badań wskazuje na zasadność stosowania badania PET we wczesnej ocenie odpowiedzi na leczenie po jednym lub kilku cyklach chemioterapii oraz w trakcie leczenia (tzw. interim PET ) (21 24). Szacuje się czułość tej metody badania na 79%, swoistość na 92%, pozytywną wartość predykcyjną (ang. positive predictive value; PPV) na 90%, a negatywną wartość predykcyjną (ang. negative predictive value; NPV) na 81% z dokładnością do 85%. Spaepen i wsp. (25) wskazali równieŝ na niezaleŝność predykcyjnej wartości PET od konwencjonalnych czynników prognostycznych określonych przed włączeniem leczenia. Z wielu obserwacji wynika jednak, Ŝe nie jest to w pełni niezawodny wskaźnik prognostyczny. Zdarza się, iŝ pozytywny wynik badania nie wyklucza moŝliwości osiągnięcia dobrych efektów leczenia. Prawdopodobieństwo uzyskania pozytywnego wyniku PET zaleŝy bowiem m.in. od czułości tomografu, biologii nowotworu, wyj-

6 398 O. GRZYBOWSKA-IZYDORCZYK, P. SMOLEWSKI ściowej masy guza, rodzaju i dawek stosowanych leków, a takŝe czasu jaki upłynął pomiędzy ostatnim dniem chemioterapii a wykonaniem badania (20). Ocena przed kwalifikacją do transplantacji szpiku kostnego poprzedzonej wysokodawkowaną chemioterapią Wysokodawkowana chemioterapii (ang. high dose chemotherapy; HCT) z następowym autologicznym przeszczepem komórek macierzystych (ang. autologic stem cell transplantation; autosct) jest obecnie leczeniem z wyboru u chorych z nawrotem NHL po konwencjonalnej chemoterapii (26). Warunkiem takiego postępowania jest zachowanie przez klon komórek chłoniakowych pewnego stopnia wraŝliwości na podawane cytostatyki (chemiowraŝliwość). Niestety, stosowane dotychczas metody obrazowania nie są w pełni wystarczające dla wyselekcjonowania pacjentów, którzy mają potencjalną szansę na odniesienie korzyści z transplantacji. Wydaje się, iŝ badania PET moŝe okazać się pomocnym w tej sytuacji. Wykazano bowiem, Ŝe u chorych z negatywnym wynikiem PET po leczeniu reindukującym, którym podano następnie wysokodawkowaną chemioterapię i wykonano autosct, uzyskano lepsze odległe wyniki leczenia w porównaniu z chorymi z pozytywnym wynikiem PET przed przeszczepem szpiku (20). W badanej grupie negatywny wynik PET miał istotną prognostyczną rolę w przedtransplantacyjnej ocenie pacjentów z NHL. Schot i wsp. (27) przeprowadzili prospektywne badanie oceniające znaczenie badania PET w nawrocie NHL. Wykazali oni, Ŝe u 71% chorych z całkowitą remisją (ang. complete remission; CR) określoną na podstawie badania PET wykonanego po zakończeniu chemioterapii (przed autosct) obserwowano dwuletni okres PFS. W odniesieniu do chorych z nawrotowymi agresywnymi NHL równieŝ Schot i wsp. (28) uznali za zasadne włączenie wyniku badania PET do grupy czynników tworzących Międzynarodowy Indeks Prognostyczny (ang. secondary age-adjusted International Prognostic Index; SAA-IPI). W badanej grupie chorych PET wykonywano przed włączeniem leczenia oraz po dwóch cyklach chemioterapii reindukującej remisję. Na podstawie uzyskanych danych wyodrębniono 4 grupy ryzyka pozwalające przewidzieć prawdopodobieństwo powodzenia autosct. I tak w grupie chorych z niskim rozbudowanym indeksem SAA- IPI prawdopodobieństwo powodzenia autosct wahało się w granicach %, podczas gdy w grupie z wysokim SAA-IPI wynosiło zaledwie 0 7%. NaleŜy jednak pamiętać, Ŝe nie moŝemy planować czy zmieniać naszego postępowania jedynie w oparciu o wynik badania PET, a wszyscy chemiowraŝliwi pacjenci z nawrotem NHL (nawet PET-pozytywni po chemioterapii) powinni być potencjalnymi kandydatami do transplantacji szpiku. Wyzwaniem pozostaje określenie najwłaściwszej strategii postępowania dla chorych opornych na chemioterapię. Ocena leczenia po zakończeniu chemioterapii Wykazanie obecności choroby resztkowej po zakończeniu chemioterapii ma niezwykłe znaczenia dla oceny stopnia odpowiedzi na leczenie oraz wpływa na wybór

7 Rola pozytonowej tomografii emisyjnej 399 dalszego postępowania. Niestety konwencjonalne badania obrazowe nie dają moŝliwości róŝnicowania pomiędzy tkanką zwłókniałą, procesem zapalnym czy przetrwałą, aktywną masą chłoniakową. Okazuje się bowiem, Ŝe tylko w około 20% przypadków przetrwała masa resztkowa daje pozytywny wynik biopsji w kierunku chłoniaka i ma związek z nawrotem choroby (29). W przypadku dobrej dostępności przetrwałej masy guza (np. obwodowe węzły chłonne) oczywiste jest pobranie materiału do badania histopatologicznego. W innych, mniej dogodnych lokalizacjach (np. guz sródpiersia) optymalnym rozwiązaniem byłaby odpowiednia technika badania obrazowego. Dotychczas standardem postępowania w ocenie remisji czy nawrotu choroby była scyntygrafia galem (30). JednakŜe okazuje się, iŝ czułość tej metody moŝe zmieniać się w zaleŝności od rozmiaru czy typu komórek chłoniakowych. Obecnie podkreśla się znaczenie badania PET, uznanego za najlepszą nieinwazyjną technikę z wyboru dla wykrycia choroby resztkowej po leczeniu (31, 32). Pozytywny wynik PET po zakończonym leczeniu w większości przypadków wiąŝe się z obecnością choroby resztkowej. Z drugiej strony, ze względu na moŝliwość uzyskania wyników fałszywie ujemnych, naleŝy pamiętać o konieczności korelacji rezultatów PET z obrazem klinicznym choroby, wynikami innych badań obrazowych oraz badania histopatologicznego materiału pobranego przed rozpoczęciem terapii. Skrupulatna ocena wyników badania pozwala takŝe uniknąć fałszywie pozytywnych wyników, które mogą mieć związek z napięciem mięśniowym czy prawidłową strukturą jelit. NaleŜy równieŝ podkreślić, Ŝe 18-FDG nie jest znacznikiem promieniotwórczym specyficznym jedynie dla tkanki nowotworowej. Komórki takie jak makrofagi czy leukocyty wykazują duŝą zdolność wychwytu tego znacznika, przez co zapalnie zmieniona tkanka czy procesy infekcyjne mogą być identyfikowane jako choroba resztkowa. PET: zmiana kryteriów oceny odpowiedzi na leczenie w NHL Standaryzacja kryteriów oceny odpowiedzi na leczenie pacjentów z NHL okazała się niezbędna dla ułatwienia interpretacji danych uzyskanych z poszczególnych ośrodków badawczych, porównywania osiąganych rezultatów czy identyfikacji nowych czynników prognostycznych. W 1999 roku międzynarodowa grupa ekspertów w dziedzinie hematologii, onkologii, radiologii i radioterapii oraz patomorfologii (International Working Group IWG) ustaliła i ujednoliciła te kryteria tworząc tak zwaną klasyfikację IWC (International Workshop Criteria) (33). W 2005 roku Juweid i wsp. (15) po raz pierwszy ocenili wpływ wyników badania techniką PET na kryteria IWG u chorych na NHL. Autorzy przeprowadzili retrospektywną analizę wyników leczenia 54 pacjentów z agresywnymi NHL, głównie z rozlanym chłoniakiem z duŝych komórek B (ang. diffuse large B-cell lymphoma; DLBCL), których w okresie 1 16 tygodni po zakończeniu chemioterapii poddano badaniom zarówno CT jak i PET. Okazało się, Ŝe wyniki badania PET umoŝliwiły przekwalifikowanie pacjentów pomiędzy poszczególnymi kategoriami odpowiedzi na leczenie. Liczba chorych, którzy uzyskali CR. uległa zwiększeniu z 17 na 35. Wyeliminowano równieŝ kategorie tzw. niepotwierdzonej CR. Porównanie wyników CT i PET zwięk-

8 400 O. GRZYBOWSKA-IZYDORCZYK, P. SMOLEWSKI szyło równieŝ moŝliwość wykazania róŝnic w czasie wolnym od objawów choroby (ang. progression free survival; PFS) pomiędzy pacjentami z CR i częściową remisją (ang. partial remission PR). RównieŜ opcja połączonej klasyfikacji IWC i PET wykazała się statystycznie znaczącym, niezaleŝnym czynnikiem w przewidywaniu PFS (p=0.008). Z badań tych wynika, Ŝe PET daje moŝliwość szczególnie precyzyjnej oceny choroby resztkowej po zestawieniu danych uzyskanych metodą CT i PET (PET/CT). Pomimo szerokiego zastosowanie w praktyce klinicznej oceny odpowiedzi NHL na leczenie według kryteriów IWG z 1999 roku, musiały one ulec modyfikacji, szczególnie w doniesieniu do chłoniaków agresywnych typu DLBCL. W lutym 2007 Cheson i wsp. (19) zaproponowali więc zmodyfikowane kryteria oceny chorych na chłoniaki złośliwe. Kilka miesięcy później Cheson, Juweid i Seam (34) podsumowali znaczenie wykonywania badań PET na poszczególnych etapach diagnostyki i leczenia chorych z NHL. W chwili obecnej wykonywanie badania PET po zakończeniu leczenia jest rekomendowane u chorych na DLBCL; wykazanie CR jest tu niezbędne do potwierdzenia wyleczenia. Brak jest natomiast jednoznacznych wyników wskazujących na przewagę PET nad standardowymi metodami oceny stanu chorego po zakończonej terapii przeciwnowotworowej, czyli w tzw. nadzorze po leczeniu (35,36). Nie ulega wątpliwości, Ŝe znaczenie PET/CT jako metody pomocnej w monitorowaniu chorych z grupy ryzyka wczesnego nawrotu NHL wymaga potwierdzenia w prospektywnych badaniach klinicznych. PODSUMOWANIE Przez wiele lat podstawowym badaniem obrazowym, na którym opierała się klasyfikacja było badanie tomograficzne oraz rekomendowana w wielu przypadkach scyntygrafia galem. Niejednokrotnie jednak wyniki tych badań nie pozwalały na jednoznaczne odróŝnienie aktywnej masy chłoniakowej od martwiczej czy zwłókniałej tkanki, co mogło być przyczyną nieprawidłowości w interpretacji otrzymanego obrazu. Wprowadzenie techniki PET w znacznym stopniu zwiększyło moŝliwość uzyskania precyzyjnej oceny odpowiedzi na leczenie. Połączenie techniki PET i CT wydaje się najwaŝniejszym w ostatnim czasie osiągnięciem w zakresie nieinwazyjnej oceny aktywności procesu nowotworowego. Zmodyfikowanie utworzonej w 1999 roku klasyfikacji IWG było konieczne w związku z moŝliwościami, które dają w chwili obecnej nowe techniki obrazowania. Aktualnie uwaŝa się, Ŝe badanie PET powinno stać się integralnym składnikiem oceny remisji w odniesieniu do agresywnych NHL typu DLBCL. ChociaŜ wciąŝ konieczne jest uzyskanie obiektywnych danych z randomizowanych badań klinicznych, nowe rekomendacje dotyczące wskazań do badania PET mogą okazać sie niezwykle cenne w codziennej praktyce klinicznej. Praca finansowana z działalności statutowej Kliniki Hematologii nr

9 Rola pozytonowej tomografii emisyjnej 401 PIŚMIENNICTWO 1. Anderson JR i wsp. Epidemiology of the non-hodgkin lymphomas:distributions of the major subtypes differ by geographic locations. Non-Hodgkin s Lymphoma Classification Project. Ann Oncol 1998; 9: Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Thun M. Cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2007; 57: Hermans J i wsp. International Prognostic Index for aggressive non-hodgkin s lymphoma is valid for all malignancy grades. Blood 1995; 86: Sehn LH. Optimal Use of Prognostic Factors in Non-Hodgkin Lymphoma. Hematology 2006: Stumple KD, Urbinelli M, Steinert HC, Glanzmann C, Buck A, von Schulthess GK. Whole-body positron emission tomography using fluorodeoxyglucose for staging of lymphoma: effectiveness and comparision with computed tomography. Eur J Nuclear Med. 1998; 25: Front D, Israel O. The role of Ga-67 scintigraphy in evaluating the results of therapy of lymphoma patients. Semin Nucl Med. 1995; 25: Kostakoglu L, Leonard JP, Kuji I, et al.: Comparision of fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography and Ga-67 scintigraphy in evaluation of lymphoma. Cancer 2002; 94: Shen YY, Kao A, Yen RF: Comparison of 18F-fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography and gallium-67 citrace scintigraphy for detecting malignant lymphoma. Oncol Rep. 2002; 9: Paul R. Comparision of fluorine-18-2-fluorodeoxyglucose and gallium-67 citrate imaging for detection of lymphoma. J Nucl Med 1987; 28: Juweid ME. Utility of Positron Emission Tomography (PET) Scanning in Managing Patients with Hodgkin Lymphoma Hematology 2006: Jerusalem G, Beguin Y, Fassotte MF i wsp. Whole-body positron emission tomography using 18F-fluorodeoxyglucose compared to standard procedures for staging patients with Hodgkin s disease. Haematologica. 2001; 86: Hutchings M, Loft A, Hansen M i wsp. Positron emission tomography with or without computed tomography in the primary staging of Hodgkin s lymphoma. Hematologica 2006; 104: Blum RH, Seymour JF, Wirth A, MacManus M, Hicks RJ. Frequent impact of [18F] Fluorodeoxyglucose positron emission tomography on the staging and management of patients with indolent non- Hodgkin s lymphoma. Clin Lymphoma 2004; 4: Isasi CR, Lu P, Blaufox MD. A metaanalysis of 18F-2-deoxy-2-fluoro-D-glucose positron emission tomography in the staging and restaging of patients with lymphoma. Cancer 2005; 104: Juweid ME, Wiseman GA, Vose JM i wsp. Response assessment of aggressive non-hodgkin s lymphoma by integrated International Workshop Criteria and fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. J Clin. Oncol 2005; 23: Elstrom R, Guan L, Baker G I wsp. Utility of FDG-PET scanning in lymphoma by WHO classification. Blood 2003; 101: Jerusalem G, Beguin Y, Najjar F I wsp. Positron emission tomography (PET) with 18Ffluorodeoxyglucose (18F-FDG) for the staging of low-grade non-hodgkin s lymphoma (NHL). Ann Oncol. 2001;12: Hoffmann M. Kletter K, Diemling M I wsp. Positron emission tomography with fluorine fluoro-2-deoxy-d-glucose (F18-FDG) does not visualize extranodal B-cell lymphoma of the mucosaassociated lymphoid tissue (MALT)-type. Ann Oncol. 1999; 10: Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME I wsp. Revised response criteria for malignant lymphoma. J Clin Oncol 2007; 25: Jerusalem G, Hustinx R, Beguin Y, Fillet G. Evaluation of therapy for lymphoma.semin Nucl Med. 2005; 35:

10 402 O. GRZYBOWSKA-IZYDORCZYK, P. SMOLEWSKI 21. Friedberg JW, Fishman A, Neuberg D I wsp. FDG-PET is superior to gallium scintigrapgy in staging and more sensitive in the follow-up of patients with de novo non-hodgkin lymphoma: a blinded comparision. Leuk Lymphoma 2004; 45: Zijlstra JM, Hoekstra OS, Raijmakers PG, et al: 18FDG positron emission tomography versus 67Ga scintigraphy as prognostic test during chemotheraphy for non-hodgkin s lymphoma. Br J Haematol 2003; 123: Mikhaeel NG, Timothy AR, O Doherty MJ, et al: 18-FDG-PET as a prognostic indicator in the treatment of aggressive non-hodgkin s lymphoma-comparision with CT. Leuk Lymphoma 2000; 39: Jerusalem G, Beguin Y, Fassotte MF, et al: Persistant tumor 18F-FDG uptake after a few cycles of polychemotherapy is predictive of treatmet failure in non-hodgkin s lymphoma. Haematologica 2000; 85: Spaepen K, Stroobants S, Dupont P, et al: Early restaging positron emission tomography with (18)F-fluorodeoxyglucose predicts outcome in patients with aggressive non-hodgkin s lymphoma. Ann Oncol 2002; 13: Philip T, Guglielmi C, Hagenbeek A i wsp. Autologous bone marrow transplantation a compared with salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy-sensitive non-hodgkin s lymphoma. N Engl J Med 1995; 333: Schot BW, Pruim J, Van Imhoff GW, Sluiter WJ, Vaalburg W, Vellenga E. The role of serial pre-transplantation positron emission tomography in predicting progressive disease in relapsed lymphoma. Haematologica, 2006; 91: Schot BW, Zijlstra JM, Sluiter WJ, van Imhoff GW, Pruim J, Vaalburg W. Early FDG-PET assessment in combination with clinical risk scores determines prognosis in recurring lymphoma. Blood 2007; 109: Jochelson M, Mauch P, Balikian J, et al: The significance of the residual mediastinal mas in treated Hodgkin s diease. J Clin Oncol 1985: Israel O, Front D, Lam M, et al: Gallium 67 imaging in monitoring lymphoma response to treatment. Cancer 1998; 61: Zinzani Pl, Fanti S, Battista G, et al: Predictive role of positron emission tomography (PET) in the outcome of lymphoma patients. Br J Cancer 2004; 91: Foo SS, Mitchell PL, Berlangieri SU, et al: Positron emission tomography scanning in the assessment of patients with lymphoma. Intern Med J 2004; 34: Cheson B.D, Horning S. J, Coiffier B I wsp. Report of an International Workshop to Standarize Response Criteria for Non-Hodgkin s Lymphomas. J Clin Oncol. 1999; 17: Seam P, Juweid ME, Cheson BD. The role of FDG-PET scans in patients with lymphoma.blood 2007; 110: Weeks JC, Yeap BY, Canellos GP, Shipp MA. Value of follow-up procedures in patients with large-cell lymphoma who achieve a complete remission. J Clin Oncol. 1991; 9: Liedtke M, Hamlin PA, Moskowitz CH, Zelenetz AD. Surveillance imaging during remission identifies a group of patients with more favourable aggressive NHL at time of relapse: a retrospective analysis of a uniformly-treated patient population. Ann Oncol. 2006; 17: Praca wpłynęła do Redakcji r. i została zakwalifikowana do druku r. Adres Autorów: Klinika Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi ul. Ciołkowskiego Lodz, Poland Tel. +(48) Fax +(48) robaktad@csk.umed.lodz.pl