Czego nas uczą wypadki i katastrofy

Transkrypt

1 Cego s ucą wypadki i katastrofy Tadeus Missala Premysłowy Instytut Automatyki i Pomiarów PIAP w Warsawie Strescenie: Predstawiono skrótowy opis dwóch katastrof lokalnych polskich (pożar w EC Żerań i katastrofa kolejowa CEK) ora dwóch katastrof nuklearnych w Fukushimie i Carnobylu. Wskaano rusenie asad, które doprowadiły do tych katastrof. Słowa klucowe: bepieceństwo, wypadki, katastrofy, kolej, energetyka 1. Wprowadenie Duże wypadki i katastrofy premysłowe i komunikacyjne wskaują różne aspekty technicnego, które nie są dostatecne uwględniane w praktyce lub niejednokrotnie elementarne błędy popełniane, punktu widenia technicnego, w trakcie projektowania i eksploatacji obiektów. Zadaniem niniejsego referatu jest predstawienie, prykładie kilku dareń, aistniałych błędów i próba wyciągnięcia wniosków do prawidłowego postępowania. Alia ostanie preprowado punktu widenia asad funkcjolnego sformułowanych m.in. w normach serii PN-EN [1, 2]. Na podstawie informacji prasowych [4 5] moż wyrobić Na sobie podstawie stępujący informacji pogląd prasowych prebieg [4 5] dareń: moż wyrobić sobie 6 stępujący wreśnia 2012 pogląd r. w galerii prebieg węglania. dareń: Romiar pożar pożar wybuchł pożaru wybuchł był 6 wreśnia tak duży, 2012 że ewakuowano r. w galerii węglania. pracowników Romiar tere- pożaru był tak duży, że ewakuowano pracowników tere- nu agrożonego. Jeden pracownik, który był aklescony w windie, marł w spitalu wskutek opareń. Jak ustaliła Komisja Awaryj, jbardiej prawdopodobną prycy pożaru była wysoka temperatura towarysąca pracom remontowym, w tym spawaniu, cięciu i slifowaniu, pry prenośniku taśmowym w dolnej cęści galerii węglania. Pryjryjmy się sprawie pre prymat techniki. Jak wiadomo, a podstawę arądania bepieceństwem i mniejsaniem ryyka leży pryjmować asadę ALARP (As Low As Ratiolly Practicable tak niskie jak rosądnie wykolne), której asadę predstawiono rysunku Pożar w EC Żerań Rys. 2. Zasada ALARP [2] Fig. 2. ALARP principle [2] Rys. 1. Woy strażackie Żeraniu [1] Fig. Rys Woy Firetrucks strażackie in Żerań [1] Żeraniu [1] Fig. 1. Firetrucks in Żerań [1] Roróżnia się try strefy: strefa gór jest strefą ryyka nietolerowalnego i gdy stwierdi się, że obiekt lub sytuacja mieści się w jej obsare, to leży preprojektować obiekt lub mienić sytuację, tak aby presunąć je poa tę strefę. Strefa dol jest strefą ryyka asadnico akceptowalnego, niżsego od normalnie spotykanego w życiu codiennym. Strefa środkowa jest strefą stosowania środków mniejsania ryyka, tak aby doprowadić je do poiomu akceptowalnego. W ropatrywanym prypadku remontu w EC Żerań sytuację ciecia, spawania i slifowania, to jest wykonywania operacji wydielających cną energię cieplną i generujących iskry, wykonywaną w prenośniku taśmowym w strefie węglania, leży akwalifikować do strefy 159

2 górnej wykresu ALARP, a więc asadnico niedopuscalnej punktu widenia arądania ryykiem. W tej sytuacji jakakolwiek alia agrożeń i ryyka byłaby nieadekwatną do istniejącego agrożenia. Wnioskiem powyżsego jest, że okres prac remontowych powinno ostać wstrymane węglanie, a węgiel/miał usunięty e strefy prac agrażających. Na pewno byłoby to tańse niż usuwanie skutków pożaru. Jeśli jedk podjecie decyji o prerwaniu ruchu wydawało się niemożliwe (a po awarii stało się nie tylko możliwe, lec koniecne), to leżało predsięwiąć scególne środki abepiecające w postaci osłon termicnych i ewentualnie wentylacji, aby nie dopuścić do dmiernego grania dostarcanego węgla i/lub innych elementów łatwopalnych. 3. Katastrofa kolejowa CMK Central magistrala kolejowa (CMK) biegnie Warsawy Śląsk. Pociągi do Krakowa musą jechać niej jednotorową łącnicą, aby potem wjechać linię dwutorową do Krakowa. Tam stoi posterunek dyżurnego ruchu Staryny [7]. Tu w dniu 5 marca 2012 r. stąpiło derenie pociągów, wskutek nie prełącenia wrotnicy pre dyżurnego ruchu. Sytuację predstawiono rysunku 3. Rys. 3. Układ torów kolejowych i stawni [7] Fig. 3. A layout of the railway tracks and control post [7] Budowa pochodi lat 70. ubiegłego stulecia. Dyżurny ruchu prestawia wrotnicę Warsawy kontrtor tor ruchu Krakowa, be ablokowania u od strony Krakowa. Pociąg może wjechać tor nieabepiecony od ruchu preciwka stworone warunki do derenia cołowego. Dyżurny ruchu prestawia wrotnicę do jadu właściwy tor i, w prypadku gdy apas casu jest dostatecny, likwiduje rażenie derenie cołowe. Wykonie sekwencji jest oparte dobrym i nieawodnym diałaniu cłowieka wiadomo disiaj, że cłowiek jest jbardiej awodnym ogniwem w łańcuchu. Nie jest spełnione wymaganie konstrukcji bepiecnej samej w sobie (inherent safety) układ torów generuje sytuację agrożenia pry każdym prejeźdie pociągu. Taka sytuacja mieści się w obsare ryyka nietolerowalnego patr rysunek 2 i takie rowiąanie nie powinno być dopuscone do eksploatacji. W ropatrywanym prypadku, bardo scęśliwie, dobra praca ludi umożliwiła aż osiemstoletni odstęp międy wypadkami. Jeżeli pryjąć cas 18 lat, jaki upłynął miedy katastrofami, jako średni cas do uskodenia (MTTF), to mamy: = = λ = = = Z tabeli 1 wynika, że otrymuje się poiom nierusalności SIL 1. Tab. 1. Poiomy nierusalności : docelowe Tab. 1. Poiomy nierusalności : docelowe miary uskodeń funkcji diałających w rodaju pracy cęste prywołanie lub cią- miary uskodeń funkcji diałających w rodaju pracy cęste prywołanie lub ciągłym [1] głym [1] Tab. 1. Safety integrity: target measures for safety function operating in high demand mode of operation or continuous Tab. 1. Safety integrity: target measures for safety function operating in high demand mode of operation or continuous mode of operation [1] mode of operation [1] Poiom nierusalności Rodaj pracy cęste prywołanie lub ciągły Poiom nierusalności Rodaj pracy cęste prywołanie lub ciągły (SIL) (SIL) (Prawdopodobieństwo uskodenia niebepiecnego (Prawdopodobieństwo uskodenia niebepiecnego godinę) godinę) 4 od 10-9 do < od 10-9 do < od 10-8 do < od 10-8 do < od 10-7 do < od 10-7 do < od 10-6 do < od 10-6 do < 10-5 Zmia asady blokady i sterowania umożliwia, tanim kostem, Zmia prejście asady blokady do strefy i sterowania środkowej, umożliwia, tj. arądania tanim ryykiem kostem, i prejście umożliwienie do strefy wprowadenia środkowej, stosownych tj. arądania funkcji ryykiem i umożliwienie o odpowiednim wprowadenia poiomie stosownych jego nierusalności. funkcji o odpowiednim poiomie jego nierusalności. Funkcją będie odpowiednia sekwencja prestawiania Funkcją wrotnic a pomocą będie odpowiednia urądeń o odpowiednim sekwencja prestawiania poiomie nierusalności wrotnic a pomocą. urądeń o odpowiednim A poiomie tak powinno nierusalności prebiegać. (lub prebiega, bo może poprawiono): A tak powinno prebiegać (lub prebiega, bo może 1. poprawiono): Otwarta wrotnica Krakowa blokuje 1. Otwarta otwarcie wrotnica wrotnicy Warsawy Krakowa blokuje kontrtor otwarcie ora amknięta wrotnicy wrotnica Warsawy wyjad do Krakowa kontrtor ora blokuje otwarcie amknięta wrotnicy wrotnica wyjad do Warsawy. Krakowa Pociąg blokuje nie otwarcie może wjechać wrotnicy kontrtor; Warsawy. 2. Dyżurny Pociąg nie ruchu może jednym wjechać elementem kontrtor; sterownicym uruchamia 2. Dyżurny ruchu sekwencję: jednym elementem sterownicym uruchamia amyka sekwencję: i blokuje wrotnicę Krakowa; otwiera amyka wrotnicę i blokuje wrotnicę wyjad do Krakowa, Krakowa; otwiera stępuje wrotnicę odblokowanie wyjad i prestawienie do Krakowa, wrotnicy stępuje Warsawy odblokowanie kontrtor; i prestawienie wrotnicy 3. Pociąg może Warsawy wjechać tor kontrtor; abepiecony od ruchu 3. Pociąg preciwka może i może wjechać opuścić tor ten abepiecony tor istnieje od abepiecenie ruchu preciwka pred i dereniem może opuścić cołowym. ten tor istnieje abepiecenie Aby ustalić pred poiom dereniem nierusalności cołowym. toru wymienionej Aby ustalić poiom wyżej funkcji nierusalności, leży pretoru wymienionej wyżej funkcji, leży pre- 160

3 prowadić alię agrożeń i ryyka. Wybrano metodę poda w PN-EN [7]. Polega o estawieniu tablicowym i kwantyfikowaniu: poiomu ostrości skody (Se); cęstotliwości i casu trwania ekspoycji (Fr); prawdopodobieństwa wystąpienia rażenia (Pr); prawdopodobieństwa uniknięcia lub ogranicenia skody (Av) i stępnie obliceniu klasy prawdopodobieństwa skody (Cl) jako sumy: Cl = Fr + Pr + Av Kombicja wartości prypisanych parametrom Se i Cl wskauje wymagany poiom nierusalności SIL. Kwantyfikację podaną w [7] predstawiono w tablicach od 2 do 6. Tab. 2. Kwantyfikacja poiomu ostrości (Se) Tab. 2. Severity (Se) classification Konsekwencje Prypisa wartość Se Tab. 5. Kwantyfikacja prawdopodobieństwa uniknięcia lub ogranicenia skody (Av) Tab. 5. Probability of avoiding or limiting harm (Av) classification Prawdopodobieństwo uniknięcia lub ogranicenia Prypisa wartość Av Niemożliwe 5 Radkie 3 Prawdopodobne 1 Tab. 6. Macier prypisywania SIL Tab. 6. SIL assignment matrix Ostrość (Se) Klasa (Cl) SIL 2 SIL 2 SIL 2 SIL 3 SIL 3 3 (OM) SIL 1 SIL 2 SIL 3 Nieodwracalne, np. śmierć, utrata oka lub ręki Nieodwracalne, np. łamania końcyn(-y), utrata palca(-ów) Odwracalne wymaga interwencja personelu medycnego (OM) SIL 1 SIL 2 1 (OM) SIL 1 UWAGA Pola acernione wskaują właściwy SIL. Obsar acieniony saro (OM) może być wykorystany pry astosowaniu innych środków. Odwracalne wymaga pierwsa 1 pomoc Tab. 3. Kwantyfikacja cęstości i casu trwania ekspoycji (Fr) Tab, 3. Fequency and duration of exposure (Fr) classification Cęstość ekspoycji Prypisa wartość Fr > 10 min do 1 h 5 >1 h do 1 dień 5 > 1 dień do 2 tygodnie 4 > 2 tygodnie do 1 rok 3 W ropatrywanym prypadku otrymuje się kwantyfikacje: Konsekwencje nieodwracalne: Se = 4 Cęstotliwość i cas trwania: Fr = 5 Prawdopodobieństwo wystąpienia rażenia: Pr = 5 Prawdopodobieństwo uniknięcia: Av = 1 Cl = Fr + Pr + Av = 11 Pry Se = 4 Otrymuje się: SIL 3. Należy astosować urądenia certyfikowane poiom nierusalności SIL 3 i pre odpowiednią konfigurację uyskać poiom SIL 3 całą funkcję. > 1 rok 2 Tab. 4 Kwantyfikacja prawdopodobieństwa rażenia (Pr) Tab. 4. Probability (Pr) classification Prawdopodobieństwo wystąpienia Prypisa wartość Pr Bardo wysokie 5 Dogodne 4 Możliwe 3 Radkie 2 Pomijalne 1 4. Katastrofa w elektrowni Fukushima 4.1. Prebieg W marcu 2011 r., w stępstwie podmorskiego tręsienia iemi i wywołanego preeń tsumi, wystąpiła awaria i wybuch w elektrowni atomowej Fukushima Daiichi Nuclear Plant. To darenie ma wprawdie podłoże w jawiskach nieależnych od obsługi, jedkże bliżsa alia wskauje, że jego romiary w dużej miere wynikają niewłaściwego achowania ludi różnych etapach projektowania, eksploatacji i postępowania w oblicu awarii. Takie stwierdenie Prewodnicącego Japońskiej Komisji badającej katastrofę jest acytowane pre prof. Gudelę Grote [11]. 161

4 Na podstawie publikacji Wikipedii [8] opartej 82 opracowaniach źródłowych, w tym komunikatach Międyrodowej Agencji Energii Atomowej i Państwowej Agencji Atomistyki w Polsce, moż predstawić poniżsy schemat stępstwa dareń. 1. U wybreży wyspy Honsiu, epicentrum w odległości około 130 km wschód od wybreża Tohoku, którym jduje się elektrownia, głębokości 24 km lub 32 km stępuje tręsienie iemi o sile 9 stopni w skali Richtera; 2. Zjawiskiem wtórnym wiąanym tręsieniem iemi jest fala tsumi o wysokości prekracającej wysokość ochronnego muru oporowego; 3. Po arejestrowaniu tręsienia iemi obsługa wyłąca pracy try cynne reaktory BWR (poostałe try były wyłącone powodu preglądów okresowych); 4. Wyłącenie reaktorów powoduje utratę asilania własnego podstawowego i potrebę prejścia asilanie sieci ewnętrnej; 5. Sieć ewnętr jest uskodo w wyniku tręsienia iemi i nie moż niej asilić elektrowni; 6. Zostają włącone generatory asilania awaryjnego pędane silnikami diesla, które po ok. godinie pracy ostają alane falą tsumi, która prelała się górą pre mur ochronny; Zagrożeniem wewnętrnym o potencjale katastroficnym jest utrata chłodenia rdeni reaktora prowadąca do ich pregrania i destrukcji reaktora połąconej możliwym wybuchem wodoru i pożarem. Pryjętymi funkcjami były: a. asilanie awaryjne sieci rodielcej, b. asilanie awaryjne agregatów prądotwórcych pędanych silnikami diesla lokaliowanych terenie elektrowni, w piwnicy lub poiomie parteru (co wynika opisu katastrofy, że woda alała Nisko umiescone agregaty). Zagrożeniami ewnętrnymi, wynikającymi lokaliacji elektrowni, są wstrąsy sejsmicne i wysokie fale oceanicne. Pryjętymi funkcjami były: a. procedury odstawiania reaktorów pracy w prypadku pojawienia się wstrąsów sejsmicnych, b. prypuscalnie budowa o charaktere antysejsmicnym. c. Mur ochronny pred wlaniem się fali oceanicnej o wysokości wynikającej wiedy o pojawiających się falach pochodącej okresu budowy elektrowni, tj. spred 40 lat. Rys. 5. Obsar skażenia po awarii [10] Rys. 5. Obsar skażenia po awarii [10] Fig. 5. A contamited area [10] Fig. 5. A contamited area [10] Rys. 4. Pożar Elektrowni Jądrowej Fukushima [9] Fig. 4. A fire of Fukushima Nuclear Power Plant [9] 7. Elektrownia ostaje be jakiegokolwiek asilania, co powoduje wyłącenie chłodenia reaktorów, pregrania rdeni, wybuch wodoru, pożar i ogromne skażenie środowiska ora ofiary w ludiach i ewakuację mieskańców pobliskich miejscowości; 8. Podejmowane diałania aradce są już spóźnione Alia agrożenia i pryjęte funkcje Zagrożenia, które moż identyfikować podstawie dostępnych opisów i które niewątpliwie były ne budownicym elektrowni moż podielić wewnętrne i ewnętrne Alia błędy projektu postępowania 4.3. Alia błędy projektu i postępowania Pierwsy błąd projekt. Jeżeli agrożeniem jest możliwość Pierwsy błąd projekt. Jeżeli agrożeniem jest możliwość alania wodami niesionymi pre falę oceanicną, to abepiecenie systemu krytycnego punktu widenia alania wodami niesionymi pre falę oceanicną, to abepiecenie systemu krytycnego punktu widenia wielkiej awarii tu agregatów prądotwórcych asilających pompy układu chłodenia powinno być co jmniej wielkiej awarii tu agregatów prądotwórcych asilających pompy układu chłodenia powinno być co jmniej podwójną warstwą abepieceń. Poa ochroną pre mur podwójną warstwą abepieceń. Poa ochroną pre mur oporowy stanowiący pierwsą warstwę abepieceń, urądenia powinny być tak umiescone, aby nie mogły być oporowy stanowiący pierwsą warstwę abepieceń, urądenia powinny być tak umiescone, aby nie mogły być alane prypadku predarcia się wody pre tę pierwsą alane w prypadku predarcia się wody pre tę pierwsą warstwę abepieceń. Drugą warstwą abepieceń powinno być umiescenie bepiecnej wysokości pod warstwę abepieceń. Drugą warstwą abepieceń powinno być umiescenie bepiecnej wysokości pod poiomem gruntu. poiomem gruntu. Pry takim rowiąaniu abepiecenia nie Pry takim rowiąaniu abepiecenia nie stąpiłoby alanie agregatów ich wyłącenie, stąpiłoby alanie agregatów i ich wyłącenie, atem nie byłoby utraty chłodenia rdeni reaktorów. a atem nie byłoby utraty chłodenia rdeni reaktorów. 162

5 Drugi błąd eksploatacja. Ocean Indyjski jest obsarem wysoce sejsmicnym, w którym w ciągu ostatnich lat dochodiło do wstrąsów poddennych i wysokich fal tsumi spowodowanych tymi wstrąsami. Np. w 2004 roku tręsienie iemi o amplitudie 9,1 w skali Richtera i o epicentrum w pobliżu achodniej Sumatry wywołało falę tsumi o wysokości 15 m. Notowane są fale tsumi w wąskich presmykach dochodące do 500 m. Zachodi podejrenie, że personel odpowiedialny a bepieceństwo nie aliował jawisk achodących w pobliżu Oceanie Indyjskim i nie ostało podjęte więksenie wysokości muru oporowego chroniącego elektrownię. Treci błąd postępowanie podcas agrożenia awarią. Obsługa, postępując ściśle i bekrytycnie według procedur kaujących konkretny sposób postępowania, po odcytaniu informacji o wstrąsach sejsmicnych wyłącyła cynne reaktory, pobawiając elektrownię asilania własnego. Nie sprawdono stanu asilania ewnętrnego, gdyż tego nie prewidywała procedura. Pry uskodeniu tego asilania i unieruchomieniu agregatów prądotwórcych asilania awaryjnego dosło do opisanej katastrofy. Tu leży prytocyć wypowiedź Prewodnicącego japońskiej komisji do badania katastrofy [11]: Podstawowe prycyny są do leienia w konwencjach akorenionych w kulture japońskiej: sym posłuseństwie, sej niechęci do kwestionowania wierchników, semu oddaniu do tkwienia w programie, sej stadności i sej aściankowości Ta opinia stanowi motto do roważań G. Grote [11] d więksaniem pre dopuscenie pewnych niepewności i arądania nimi. Wprowadiłoby to do systemu abepieceń pewien element podatności sprężystej (resilience) dający cechy układu sprężystego, który nieco poddaje się, by tym energicniej preciwstawić się niebepieceństwu. Istotnie suwa się pytanie, cy gdyby ostawić cynny jeden reaktor apewniający asilanie własne wsystkich układów chłodenia, nie uniknęłoby się katastrofy o takich romiarach. To prypuscenie leży do sfery arądania niepewnością; to, że reaktory nie uległy uskodeniu wskutek wstrąsów sejsmicnych, a tylko drode termicnej, wskauje koniecność brania pod uwagę takiego wariantu postępowania. 5. Katastrofa 5. Katastrofa w elektrowni elektrowni Carnobyl Carnobyl 5.1. Prebieg 5.1. Prebieg 26 kwietnia 1986 r. elektrowni jądrowej Carnobylu 26 kwietnia 1986 r. w elektrowni jądrowej w Carnobylu (ZSRR, obecnie Ukrai), której były cynne reaktory (ZSRR, obecnie Ukrai), w której były cynne reaktory typu RBMK-1000, stąpiła katastrofa wyniku wybuchu wodoru reaktora bloku energetycnego nr 4. Kata- typu RBMK-1000, stąpiła katastrofa w wyniku wybuchu wodoru reaktora bloku energetycnego nr 4. Katastrofa miała jedno uwarunkowanie ewnętrne w trakcie strofa miała jedno uwarunkowanie ewnętrne trakcie prygotowania, po mniejseniu mocy reaktora do 50 %, prygotowania, po mniejseniu mocy reaktora do 50 %, jed okolicnych elektrowni ostała wyłąco dyspoytornia mocy ażądała opóźnienia eksperymentu, co jed okolicnych elektrowni ostała wyłąco i dyspoytornia mocy ażądała opóźnienia eksperymentu, co poskutkowało preprowadaniem go pre niedostatecnie poskutkowało preprowadaniem go pre niedostatecnie preskoloną ałogę nocnej miany ora premęceniem preskoloną ałogę nocnej miany ora premęceniem ekspertów ocekujących wiele godin próbę. Całe darenie było wynikiem łańcucha niewłaściwych diałań cłowieka, w tym wymienionego wyżej opóźnienia preprowadenia eksperymentu. Na podstawie publikacji Wikipedii [12] opartej 32 opracowaniach źródłowych, w tym komunikatach oficjalnych i prasowych ora artykule A. Strupcewskiego [14], moż predstawić poniżsy schemat stępstwa dareń. W dniu popredającym katastrofę personel obsługujący cwarty reaktor elektrowni prowadił prygotowania do eksperymentu aplanowanego kolejny dień. Ten eksperyment miał odpowiedieć pytanie, cy miany w projekcie mierające do apewnienia właściwego asilania systemów własnych (dopływu wody chłodącej, sterowania, abepiecenia itp.) w prypadku koniecności wyłącenia reaktora diałają poprawnie. Te miany były wprowadone pred oddaniem reaktora do eksploatacji i eksperyment powinien ostać preprowadony wówcas, lec nie ostał e wględu politycny termin oddania do ruchu. W celu preprowadenia eksperymentu potrebne było symulowanie sytuacji awaryjnej. W ramach prygotowań ostały wyłącone niektóre systemów kontroli pracy reaktora, w tym system automatycnego wyłącenia reaktora w raie awarii. Wyłącenie tego systemu nie było koniecne, ostał on wyłącony e wględu wygodę preprowadenia eksperymentu. Kolejno stępowały błędy obsługi. W ich wyniku dosło do dmiernego obniżenia mocy reaktora, co doprowadiło do atrucia ksenonem 135, cego ałoga nie była świadoma (brak odpowiedniego cujnika). W tej sytuacji acęto usuwać pręty reaktora. Spowodowało to aburenia w wytwaranej energii, aburenia w procesie chłodenia i reaktor osiągnął stan krytycny. Nie mogły adiałać systemy automatycnego wyłącenia reaktor, bo były wyłącone. W tej sytuacji krytycnej ropocęto eksperyment, w którym ujawniły się tak wsystkie wady konstrukcyjne reaktora, jak i niewyskolenie ałogi. W wyniku niewłaściwych diałań doprowadono do eksploji pary wodnej, która niscyła osłonę antyradiacyjną reaktora, a stępnie dosło do wybuchu tlenu i wodoru, co spowodowało niscenie budynku i uwolnienie pyłu radioaktywnego. Akcja gaśnica też była prowado nieprofesjolnie, pre strażaków niepreskolonych do tego rodaju akcji. Straty w ludiach były ogromne, skażenie środowiska katastrofalne terenie ok. 10 tys. km Alia konstrukcja reaktora Reaktory typu RBMK miały konstrukcję niestosowaną gdie indiej niż w ZSRR. Jeden reaktor tego typu, RBMK-1500 był ainstalowany w elektrowni Igli Litwie i po ropadie ZSRR i uyskani pre Litwę niepodległości stał się dostępny dla ekspertów poa ZSRR i ostał poddany aliie i preróbkom więksającym jego bepieceństwo [13]. Pierwse ustalenia wykaały, że wprawdie reaktor RBMK jest wystarcająco abepiecony pred wypadkami inicjowanymi pre uskodenie wyposażenia, pre 163

6 reaktywność i utratę chłodenia, o ile nie jest o spowodowa degradacją prepływów lokalnych. Wykryto także, że w prypadku degradacji prepływów lokalnych może dojść do katastrofy wskutek niedostatecne sybkiej reakcji układów sterowania i abepiecenia. Alia ATWS (Anticipated Transients Withsout Scram) wykaała, że niektóre jej sceriuse mogą prowadić do konsekwencji nieakceptowanych. Alię preprowadono modelu komputerowym opracowanym w Idaho Natiol Engineering Laboratory i dostosowanym do reaktora RBMK tak, aby symulował dokładnie jego warunki pracy. Uyskane wyniki wskaywały, że w niektórych sytuacjach reaktor achowywał się jak obiekt o dodatnim sprężeniu wrotnym i stępowało prekrocenie wartości krytycnych parametrów. Zastosowano dodatkowy układ abepiecający, który usunął to jawisko Alia wnioski Moż identyfikować cały biór postępowań niewłaściwych punktu widenia asad i stwarających potencjalne agrożenie katastrofami: konstrukcja reaktora nie była bepiec sama w sobie ; punktu widenia asady ALARP w ogóle nie powin być dopusco do eksploatacji w premyśle cywilnym, o tej sytuacji nie wiedieli ludie obsługujący reaktor i preprowadający eksperyment, e wględów politycnych nie preprowadono sprawdenia prawidłowości diałania preprojektowanych systemów wewnętrnych pred oddaniem reaktora do eksploatacji, godono się opóźnienie eksperymentu okres prac badawcych pry reaktore blok energetycny powinien ostać wyjęty pod jurysdykcji dyspoytora sieci, wskutek opóźnienia eksperyment preprowadono mianie której personel był w ogóle nieprygotowany jego preprowadenie, do preprowadenia eksperymentu, e wględu ułatwienie ewentualnego powtórenia, wyłącono system wyłącenia reaktora w stanie awarii, personel postępował nieprofesjolnie, bo był niepreskolony i nieświadomy agrożeń, jak wykaały późniejse badania było możliwe właściwe abepiecenie reaktora, tak by preciwdiałać skutecnie jego wadie konstrukcyjnej. Wyniki są ne. 6. Podsumowanie Z prykładów predstawionych w niniejsym opracowaniu wyłania się nieodparty wniosek, że rusanie asad, w dowolnej faie cyklu życia systemu i/lub instalacji prowadi, prędej cy później, do dareń katastrofalnych. Scególnie groźne jest niedostatecnie staranne preprowadenie aliy agrożeń i ryyka, co skutkuje nie ropatreniem możliwych agrożeń i powięcie właściwych diałań: mian projektowych i/lub, wprowadenie odpowiednich funkcji. Dodatkowym groźnym cynnikiem jest niestaranne lub nieświadomie błędne diałania cłowieka wynikające jcęściej nieuświadomienia sobie możliwych agrożeń. Casem kłada się to wykły błąd ludki jak wiadomo cłowiek jest jsłabsym ogniwem w dobre aprojektowanym systemie technicnego. Bibliografia 1. PN-EN :2010 (IEC :2010), Bepieceństwo funkcjolne elektrycnych/ elektronicnych/programowalnych elektronicnych systemów wiąanych bepieceństwem Cęść 1: Wymagania ogólne. (oryg.) 2. PN-EN :2010 (IEC :2010), Bepieceństwo funkcjolne elektrycnych/ elektronicnych/ programowalnych elektronicnych systemów wiąanych bepieceństwem Cęść 5: Prykłady metod określania poiomów nierusalności. (oryg.) 3. PN-EN 62061:2005 (IEC 62061:2005), Bepieceństwo masyn Bepieceństwo funkcjolne elektrycnych, elektronicnych i elektronicnych programowalnych systemów wiąanych bepieceństwem 4. Pożar w Elektrociepłowni Żerań w Warsawie Pożar w EC Żerań; dwie osoby poskodowane Zne są już prycyny pożaru w EC Żerań Fatalny lewy tor, Wyborca.pl, 6 marca 2012 r. 8. Katastrofa elektrowni jądrowej Fukushima 1 Wikipedia wol encyklopedia. drowej_fukushima_i#prebieg_awarii_i_ dalse _dia.c5.82ania Grote G., Promoting safety by increasing uncertainty. Preentacja konferencji WOS2012 Towards safety through advanced solutions. Sopot, wresień elektrowni_jadrowej_w_carnobylu&oldid = Uspuras E., Vilemas J., Development of new control and protection systems at the Igli Nuclear Power Plant. Preprints of 7 th IFAC Symposium on Automated Systems Based on Human Skill. Aachen,

7 Incidents and Catastrophes what they teach us Abstract: The synthetic description of two local polish catastrophes: fire in EC Żerań and railway incident on CMK are presented, as well as two nuclear catastrophes: Fukushima and Carnobyl. The contravening of safety rules that leaded to the catastrophes is indicated. Keywords: safety, incidents, catastrophes, railway, power industry prof. dr inż. Tadeus Missala Absolwent Wydiału Elektrycnego PŁ, doktoryował się w 1963 r. Wydiale Elektrycnym PW. Po 10-letniej pracy w premyśle i 7-letniej WAT od 1967 r. jest pracownikiem PIAP. W latach kierował Ośrodkiem Automatyki Elektrycnej, obecnie piastuje stanowisko Pełnomocnika Dyrektora ds. certyfikacji. Specjalności: automatyka i robotyka premysłowa, bepieceństwo premysłowe, elektromechanicne elementy automatyki. Autor i współautor 5 książek ora pod 150 publikacji ukowych. Prewodnicący Komitetu Technicnego PKN nr 50 ds. Automatyki i robotyki premysłowej. tmissala@piap.pl 165