Choroby układu naczyniowego

Transkrypt

1 R O ZDZIA Ł 17 Choroby układu nacyniowego ARTUR KWIATKOWSKI, RAFAŁ NOSEK Choroby tętnic Wprowadenie Zmiany patologicne więksości chorób tętnic polegają na wężeniu lub całkowitym amknięciu światła tętnicy, co prowadi do niedokrwienia tkanek aopatrywanych pre mienioną tętnicę. Jeżeli amknięcie tętnicy jest nagłe, występuje ostre niedokrwienie tkanek aopatrywanych pre tę tętnicę końcące się ich martwicą. Gdy proces chorobowy stopniowo węża, a w końcu amyka tętnicę, rowija się krążenie obocne łącące drogą poseronych bocnic główny pień tętnicy powyżej i poniżej preskody. Ilość krwi płynącej drogą krążenia obocnego jest wykle wystarcająca do apewnienia spocynkowej premiany materii tkanek, jest jednak niewystarcająca, gdy dany narąd wykonuje pracę (praca mięśni końcyn dolnych podcas chodenia, cynność jelit po posiłku). Chory prewlekłym niedokrwieniem długo nie odcuwają więc dolegliwości podcas spocynku, pojawiają się one natomiast podcas pracy danego narądu. Po miesiącach lub latach trwania choroby nowe ogniska niedrożności tętnic, atory nacyń krążenia obocnego lub wykrepianie krwi w wężonych tętnicach są prycyną pogorsenia ukrwienia i wtedy mogą wystąpić miany martwice tkanek aopatrywanych pre te tętnice Ostre niedokrwienie końcyn Prycyną ostrego niedokrwienia końcyn dolnych jest najcęściej ator, casami akrep lub ura tętnicy ora w radkich prypadkach tętniak rowarstwiający aorty. Do objawów ostrego niedokrwienia końcyny należą: bardo silny ból końcyny, 300

2 brak tętna obwodowo od miejsca prerwania prepływu, miana abarwienia skóry na białe, później kredowobiałe, oiębienie końcyny, aburenia cucia powierchownego i głębokiego, apadnięcie żył powierchownych, osłabienie mięśni. W dalsym okresie pojawiają się obręk, prykurc niedokrwienny mięśni ora miany martwice. Nasilenie objawów klinicnych ależy od: 1. Casu trwania i nasilenia niedokrwienia. Im krócej trwa niedokrwienie, tym sybciej mijają wywołane pre nie aburenia. Jeśli prepływ obocny jest achowany, miany są proporcjonalne do ilości doprowadanej krwi. 2. Roległości niedokrwienia. Ostre niedokrwienie palca lub stopy preważnie nie powoduje abureń ogólnoustrojowych. Ostre niedokrwienie całej końcyny dolnej prowadi do atrucia organimu produktami ropadu. 3. Krążenia obocnego. Może ono w nacnym stopniu wyrównać odżywienie tkanek, do których dopływ krwi ostał atrymany. Jednak w ostrej niedrożności nie ma wykle casu na równie sprawne, jak w prewlekłym niedokrwieniu, wykstałcenie krążenia obocnego. Zator tętnicy Zator onaca nagłe amknięcie światła tętnicy pre cop (materiał atorowy) preniesiony prądem krwi. Miejscami występowania atorów są rowidlenia tętnic, gdie ich światło ma tendencję do wężania się. Rowidlenie tętnicy udowej wspólnej na tętnicę udową powierchowną i głęboką jest miejscem najcęściej występujących atorów. W dalsej kolejności atory tworą się w obrębie tętnic biodrowych, podkolanowych i krekowych. Prycyną powstawania atorów jest najcęściej (w 90% prypadków) skreplina preniesiona chorego serca (atory sercowo-tętnice w niemiarowości, migotaniu predsionków lub podwsierdiowym awale mięśnia sercowego). W bardo radkich prypadkach skreplina może predostać się do układu obwodowego żył krążenia dużego (w prypadkach współistnienia komunikacji międy prawym a lewym sercem powstają tw. atory skryżowane, diwacne). Po roponaniu pełnego ostrego niedokrwienia końcyny należy choremu podać heparynę dożylnie, aby apobiec narastaniu skrepliny, a następnie prygotować chorego do abiegu operacyjnego, który polega na odsłonięciu tętnicy i usunięciu materiału atorowego jej światła (embolektomia). U więksości chorych można usunąć cewnikiem Fogarty ego ( balonem), wprowadonym pre cięcie w pachwinie, materiał atorowy najdujący się w okolicy rowidlenia tętnic (aorty, tętnic biodrowych wspólnej i ewnętrnej, udowych, podkolanowej i goleni). Podobnie, po wykonaniu cięcia prebiegającego nad tętnicą ramienną, można usunąć atory tętnic końcyny górnej. Casami, preważnie powodu mian miażdżycowych, embolektomię treba roseryć, wykonując dodatkowo udrożnienie (tromboendarteriektomia) lub pomost omijający. 301

3 W okresie pooperacyjnym istotne nacenie ma stosowanie leków preciwakrepowych alecane heparyny drobnocąsteckowe (Clexane, Fraxiparine) i preparaty poprawiające prepływ w drobnych nacyniach tętnicych (Trental). Istotne nacenie ma utrymanie odpowiednio wysokiego ciśnienia krwi, własca we wcesnym okresie pooperacyjnym (nawet krótkotrwałe obniżenie ciśnienia może być bardo niebepiecne, ponieważ prycynia się do powstawania akrepów w operowanej tętnicy). Ostry akrep tętnicy Cęściej występuje u mężcyn, wykle w tętnicach końcyn dolnych. Zakrepy tętnice powstają preważnie w następstwie miażdżycy (najcęściej), arostowego apalenia, tętniaków, po uraach tętnicy, po operacjach naprawcych. Zakrep tętnicy preważnie twory się w owrodeniu błony wewnętrnej lub rosereniu tętniakowatym. W miejscach tych powstaje awirowanie prądu krwi, które prycynia się do powstawania skreplin. Opróc abureń hemodynamicnych miejscowych i ogólnych (niewydolność krążenia) dużą rolę w powstawaniu akrepów odgrywają miany w układie krepnięcia krwi (nadmierna krepliwość). Objawy ostrego akrepu są identycne tymi, które występują w prypadku atoru. Różnice to obecność w wywiadie prewlekłej choroby układu nacyniowego (miażdżycy) ora wolniejse pojawianie się objawów niedokrwienia niż u chorych atorem tętnicym. Pomocne w roponaniu jest wykonanie badania ultrasonograficnego oceną prepływu, które może wykaać obecność mian miażdżycowych w układie tętnicym powyżej miejsca atkania nacynia. Lecenie ostrego akrepu jest pocątkowo achowawce, chyba że nie jesteśmy pewni, cy prycyną niedokrwienia był ator. W takiej sytuacji należy wykonać arteriografię, a następnie odsłonić tętnicę w miejscu jej atkania. Treba pamiętać, że operacja naprawca może obniżyć poiom amputacji i pryspiesyć gojenie kikuta. Operacja naprawca w krótkich niedrożnościach może ogranicyć się do usunięcia skreplin ora blasek miażdżycowych. Tętnicę można poseryć, wsywając łatę. W prypadkach długich niedrożności poleca się wykonanie pomostu omijającego. Gdy stan chorego nie powala na wykonanie tych operacji, dopuscalne bywa usunięcie skreplin i poostawienie mian miażdżycowych. Klasycne lecenie achowawce polega na stosowaniu leków preciwakrepowych, roserających nacynia, ułatwiających prepływ krwi, nasercowych i preciwbólowych. W niektórych prypadkach można stosować lecenie fibrynolitycne. Wspólnym mechanimem diałania leków fibrynolitycnych jest wywoływanie konwersji plaminogenu w potężny enym proteolitycny plaminę. Plamina trawi włóknik awarty w akrepie, a pre to doprowada do tromboliy i udrożnienia nacynia. Aktywację fibrynoliy hamują inhibitory na etapie aktywacji plaminogenu głównie PAI-1 (inhibitor aktywatora plaminogenu), a na etapie plaminy α 2 -antyplamina. 302

4 Tabela Różnicowanie atoru i ostrego akrepu Objawy Poprednie epiody ostrego niedokrwienia końcyny Chromanie prestankowe Zator Prycyna: choroby serca (CHNS, świeży lub prebyty awał, choroba gośćcowa, migotanie predsionków) Dość cęste Nie występuje Ostry akrep Prycyna: choroby tętnic (miażdżyca, arostowo-akrepowe apalenie, ura, tętniaki) Radkie Prawie awse Pocątek Nagły Prawie nagły Ból Bardo silny Silny Zabarwienie skóry Blada Blada Ciepłota skóry Obniżona Obniżona Obręk Pojawia się po kilkunastu godinach Nie występuje Żyły skórne Zapadnięte Zapadnięte Tętno na chorej końcynie Tętno na preciwległej końcynie Niewycuwalne Prawidłowe Niewycuwalne Cęsto niewycuwalne Arteriografia prawidłowy arys tętnic powyżej atoru wyraźny poiom prerwania kolumny środka cieniującego brak lub słabo wypełnione krążenie obocne miany w tętnicach typowe dla miażdżycy nierówna linia prerwania kolumny środka cieniującego dobre rowinięte krążenie obocne W praktyce klinicnej stosowane są następujące leki tromboliycne: streptokinaa, urokinaa, tkankowy aktywator plaminogenu (t-pa). W Polsce najcęściej stosowana jest streptokinaa. Lecenie ropocyna się od wstryknięcia dożylnego 100 mg wodoroburstynianu hydrokortyonu, po cym do tej samej żyły podaje się jm. streptokinay w 100 ml 5% rotworu glukoy. Następnie podaje się dawkę podtrymującą jm./h pre 3 4 dni. Preciwwskaania do lecenia trombolitycnego estawiono w tab W ostatnich latach cora cęściej jest stosowane preskórne, miejscowe, dotętnice lecenie trombolitycne powalające na mniejsenie dawki stosowanych leków. 303

5 Ryc Mechanim diałania leków trombolitycnych. Tabela Preciwwskaania do lecenia trombolitycnego Preciwwskaania bewględne: Prebyty udar mógu (w okresie ostatnich 2 miesięcy), nowotwór lub tętniak śródcaskowy, świeży ura głowy (do 1 miesiąca), operacja neurochirurgicna, prejściowe niedokrwienie mógu (TIA) Cynne krwawienie narądów wewnętrnych Ura, abieg chirurgicny, biopsja narądu lub nakłucie tętnicy w ciągu ostatnich 10 dni Wcesny okres połogu (< 7 dni) Podejrenie tętniaka rowarstwiającego aorty Krwotocna retinopatia cukrycowa lub inne agrożenie wystąpienia krwotoku wewnątrgałkowego Długotrwałe abiegi reanimacyjne powodujące obrażenia Skaa krwotocna wyjątkiem rosianego krepnięcia śródnacyniowego Preciwwskaania wględne: Utrwalone nadciśnienie tętnice (> 200/100 mm Hg) Ciąża Cynny wród trawienny Ura lub abieg operacyjny w okresie > 10 dni albo < 3 miesięcy Zaawansowana niewydolność wątroby Choroby nowotworowe i apalne W prypadku streptokinay lub APSAC wceśniejse astosowanie tego leku w okresie międy 4. dobą a 6. miesiącem 304