FORMULARZ REKRUTACYJNY 1

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu projektu pt. Lubuski przedsiębiorca FORMULARZ REKRUTACYJNY 1 obowiązujący do projektu pt. Lubuski Przedsiębiorca realizowanego w ramach Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia, Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki w województwie lubuskim DANE PODSTAWOWE Imię (imiona)* Nazwisko* Obywatelstwo* PESEL* Data urodzenia* Płeć* Wykształcenie* brak, podstawowe, gimnazjalne, ponadgimnazjalne, pomaturalne, wyższe DANE TELEADRESOWE* 2 Województwo* Powiat* Miejscowość* Kod pocztowy* 1 pola oznaczone (*) są obowiązkowe; w przypadku wypełniania formularza rekrutacyjnego on-line, jeżeli odpowiednie pole jest tzw. polem ograniczonego wyboru, udzielając odpowiedzi należy dokonać wyboru z rozwijanej listy możliwych odpowiedzi; w przypadku wypełniania formularza rekrutacyjnego w wersji papierowej, należy kierować się odpowiedziami sugerowanymi w formularzu oraz dołączyć kserokopię dowodu osobistego 2 dane adresowe muszą potwierdzać iż kandydat jest mieszkańcem (zgodnie z Kodeksem Cywilnym) województwa lubuskiego - str. 1-

2 Ulica* Nr domu* Nr lokalu Telefon stacjonarny 3 Telefon komórkowy Adres poczty elektronicznej ( ) Krótki opis planowanej działalności gospodarczej* Krótki opis planowanej działalności gospodarczej sektor / branża posiadane zasoby, w tym kwalifikacje i umiejętności niezbędne do prowadzenia działalności gospodarczej planowany koszt inwestycji Pytania o charakterze organizacyjnym: Preferowane miejsce odbywania szkoleń* Zielona Góra lub Gorzów Wlkp. Preferowany tryb nauczania* dzienny, wieczorowy, zaoczny 3 ostrzeżenie! należy podać numer kontaktowy; w przypadku nie posiadania numeru telefonu, należy podać numer pod jakim kandydat jest osiągalny; brak numeru telefonu może uniemożliwić kontakt z Kandydatem co może negatywnie wpłynąć na udział osoby w projekcie - str. 2-

3 Deklaracja uczestnictwa w projekcie Ja, niżej podpisana/y, deklaruję swój udział w projekcie Lubuski Przedsiębiorca, realizowanym przez Wojewódzki Urząd Pracy w Zielonej Górze, w ramach Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia, Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Jednocześnie, świadoma/y odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że: 1. jestem mieszkańcem (w rozumieniu Kodeksu Cywilnego) województwa lubuskiego; 2. jestem osobą fizyczną zamierzającą rozpocząć prowadzenie działalności gospodarczej 4, której siedziba będzie się znajdowała na terenie województwa lubuskiego 5 ; 3. nie posiadałem(łam) zarejestrowanej działalności gospodarczej 6 w okresie 12 kolejnych miesięcy przed zgłoszeniem swojej kandydatury do Projektu (za dzień zgłoszenia swojej kandydatury do Projektu uznaje się datę wysłania zgłoszenia); 4. nie zamierzam prowadzić działalności gospodarczej w sektorach wykluczonych na podstawie Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U r. Nr 239 poz. 1598) 5. nie jestem karany(a) za przestępstwa skarbowe w rozumieniu ustawy z dnia 10 września 1999 r. Kodeks karny skarbowy (t.j. Dz. U Nr 111 poz. 765 z późn. zm.) oraz korzystam z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych; 6. nie pozostaję w stosunku zatrudnienia w ramach umowy o pracę lub innych umów cywilno prawnych z Beneficjentem, tj. Wojewódzkim Urzędem Pracy w Zielonej Górze; 7. nie pozostaję w związku małżeńskim ani w faktycznym pożyciu albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia z pracownikami Beneficjenta tj. Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Zielonej Górze; 8. nie pozostaję w stosunku zatrudnienia w ramach umowy o pracę lub innych umów cywilno prawnych z Instytucją Pośredniczącą Województwa Lubuskiego tj. Urzędem Marszałkowskim Województwa Lubuskiego; 9. nie otrzymałem(łam) dofinansowania na pokrycie tych samych wydatków kwalifikowanych z innego źródła oraz nie złożyłem(łam) do innej instytucji wniosku, który jest w trakcie rozpatrywania lub został rozpatrzony pozytywnie, u innego podmiotu i dotyczy ubiegania się o wsparcie na rozpoczęcie działalności gospodarczej; 4 Pod pojęciem działalności gospodarczej rozumie się działalność gospodarczą, zgodnie z art. 2 Ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. - o swobodzie działalności gospodarczej (t.j. Dz. U. z 2007 r. Nr 155, poz. 1095) 5 Siedziba firmy musi znajdować się na terenie woj. lubuskiego. 6 Pod pojęciem zarejestrowanej działalności gospodarczej rozumie się działalność prowadzoną na podstawie wpisu do ewidencji gospodarczej jak również pozostawanie wspólnikiem lub komplementariuszem w spółkach jednoosobowych oraz pozostawanie członkiem spółdzielni/spółdzielni socjalnej z wyłączeniem osób będących członkami spółdzielni oszczędnościowo pożyczkowych (banków spółdzielczych) oraz spółdzielni budownictwa mieszkaniowego, którzy nie osiągają przychodu z tytułu członkowstwa w spółdzielni. - str. 3-

4 10. nie skorzystałem(łam) / nie skorzystam ze wsparcia pochodzącego z innych środków publicznych, na założenie tej samej działalności gospodarczej, na którą ubiegam się o środki w ramach projektu Lubuski Przedsiębiorca, realizowanego w ramach Działania 6.2 PO KL przez Wojewódzki Urząd Pracy w Zielonej Górze; 11. nie przekroczyłem(łam) przyznanej w bieżącym roku oraz w dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych pomocy de minimis w wysokości euro lub euro - w przypadku podmiotu zamierzającego rozpocząć działalność gospodarczą w sektorze transportu drogowego - oraz nie spowoduję takiego przekroczenia poprzez uzyskanie pomocy, o którą będę wnioskować podczas uczestnictwa w ww. projekcie; 12. nie pozostaję uczestnikiem innego projektu realizowanego w ramach Działania 6.2 Program Operacyjny Kapitał Ludzki ; 13. zapoznałem(łam) się z treścią Regulaminu projektu i akceptuję jego warunki; 14. posiadam pod opieką dziecko / dzieci do lat 7 lub inną osobę zależną 7 ; 15. posiadam status osoby na rynku pracy (odpowiednie zaznaczyć): bezrobotnej Oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j 2008 r. Dz. U. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.), w szczególności osobę, która jednocześnie jest osobą: - niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia, - nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym, - zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy, - ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn. w tym: osoby długotrwale bezrobotnej Oznacza bezrobotnego pozostającego w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat. nieaktywnej zawodowo Oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii osób bezrobotnych. w tym: osoby uczącej się lub kształcącej Oznacza osobę kształcącą się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego. zatrudnionej Oznacza pracownika w rozumieniu Kodeksu pracy, tj. osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, a także osobę wykonującą pracę na podstawie Kodeksu cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilno-prawnych (umowa zlecenia, umowa o dzieło) w tym: rolnika Oznacza osobę będącą rolnikiem oraz domownikiem w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (t.j. Dz. U. z 2008 r. Nr 50, poz. 291, z późn. zm.), w szczególności osobę, która jednocześnie: - jest pełnoletnia oraz zamieszkuje i prowadzi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym, - jest ubezpieczona w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, a także domownik, czyli w szczególności osoba, która: 7 skreślić, jeżeli nie dotyczy - str. 4-

5 - ukończyła 16 lat, - pozostaje z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkuje na terenie jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie, - stale pracuje w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy. samozatrudnionej Oznacza osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, nie zatrudniającą pracowników. zatrudnionej w mikroprzedsiębiorstwie Oznacza osobę pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9 pracowników. zatrudnionej w małym przedsiębiorstwie Oznacza osobę pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 49 pracowników. zatrudnionej średnim przedsiębiorstwie Oznacza osobę pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 50 do 249 pracowników. zatrudnionej w dużym przedsiębiorstwie Oznacza osobę pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym powyżej 249 pracowników. zatrudnionej w administracji publicznej Oznacza osobę zatrudnioną w administracji rządowej i samorządowej oraz w ich jednostkach organizacyjnych. zatrudnionej w organizacji pozarządowej Oznacza osobę zatrudnioną w organizacji pozarządowej w rozumieniu ustawy o działalności pożytku publicznego i wolontariacie Oświadczam, że wszystkie dane podane w Formularzu Rekrutacyjnym są zgodne z prawdą.. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU - str. 5-

6 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do procedury rekrutacyjnej w projekcie Lubuski Przedsiębiorca realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (t.j. Dz. U r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.). Oświadczam i przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem danych osobowych zgromadzonych na etapie rekrutacji jest Wojewódzki Urząd Pracy w Zielonej Górze z siedzibą przy ul. Wyspiańskiego 15, kod pocztowy pełniący rolę Beneficjenta projektu; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu rekrutacji do projektu i późniejszego udzielenia mi wsparcia w ramach projektu Lubuski Przedsiębiorca; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia mi wsparcia w ramach projektu Lubuski Przedsiębiorca; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU - str. 6-

7 Dodatkowe oświadczenia 8 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Lubuski Przedsiębiorca realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 6) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą przy ul. Wspólnej 2/4 w Warszawie kod pocztowy ; 7) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Lubuski Przedsiębiorca, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 8) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Lubuski Przedsiębiorca, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 9) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 10) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU Oświadczam, że jestem osobą niepełnosprawną / nie jestem osobą niepełnosprawną 9.. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 8 W przypadku rejestracji Formularza Rekrutacyjnego w drodze on line, zgodnie z procedurą określoną w 4 pkt 5 Regulaminu projektu, dodatkowe oświadczenia będą gromadzone wyłącznie od osób przystępujących do II etapu realizacji projektu (ocena predyspozycji i preferencji zawodowych na podstawie standaryzowanych testów psychologicznych) przed przystąpieniem przez nich do tego etapu; osoby rejestrujące Formularz Rekrutacyjny drogą tradycyjną ( 4 pkt 6) dostarczają pełną treść Formularza Rekrutacyjnego. 9 Osoby niepełnosprawne to osoby z orzeczeniem o stopniu niepełnosprawności. Niepotrzebne skreślić - str. 7-

8 Wyciąg z Regulaminu projektu ( 4, ust.6) Osoba chcąca zarejestrować Formularz Rekrutacyjny poprzez dostarczenie go do siedziby Beneficjenta projektu powinna postępować zgodnie z niżej określoną procedurą: a. Formularz Rekrutacyjny będzie dostępny w wersji papierowej w siedzibach Powiatowych Urzędów Pracy województwa lubuskiego oraz w siedzibie Beneficjenta projektu; dokładne miejsce dostępu do Formularza Rekrutacyjnego zostanie określone w ogłoszeniu o naborze; Formularz Rekrutacyjny będzie również możliwy do pobrania na stronie internetowej projektu; b. Formularz Rekrutacyjny należy wypełnić czytelnie, bez skreśleń; c. przy wypełnianiu Formularza Rekrutacyjnego należy wykorzystywać informacje znajdujące się w przypisach Formularza Rekrutacyjnego; d. wypełniony Formularz Rekrutacyjny, wraz z kserokopią dowodu osobistego oraz ewentualnym potwierdzeniem adresu zamieszkania (wystawionym przez właściwy organ meldunkowy) wskazanego w Formularzu Rejestracyjnym (jeżeli jest on inny niż ten wskazany w dowodzie osobistym), należy dostarczyć do biura projektu osobiście lub pocztą tradycyjną, w terminie określonym w ogłoszeniu, przy czym decyduje data wpływu dokumentów; e. wyznaczony pracownik projektu niezwłocznie zweryfikuje prawidłowość podanych danych; w przypadku stwierdzenia uchybień formalnych w złożonych dokumentach, pracownik podejmie próbę skontaktowania się z Kandydatem, celem poinformowania go o uchybieniach w Formularzu Rekrutacyjnym i konieczności uzupełniania danych; w przypadku braku możliwości skontaktowania się lub odmowy usunięcia uchybień przez Kandydata, Formularz Rekrutacyjny zostanie odrzucony; f. poprawnie wypełniony Formularz Rekrutacyjny będzie podlegał rejestracji w systemie; rejestracji dokona pracownik Beneficjenta, zgodnie z kolejnością wpływu dokumentów do biura projektu; g. przy wyborze tej metody rejestracji w systemie, czas rejestracji pozostaje niezależny od Kandydata; h. nadany nr ID oraz dokładny czas rejestracji zostanie przekazany Kandydatowi pisemnie. - str. 8-