DEKLARACJI UCZESTNICTWA W II ETAPIE PROJEKTU

Transkrypt

1 DEKLARACJI UCZESTNICTWA W II ETAPIE PROJEKTU współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Wsparcie metodą outplacement aktywności zawodowej kobiet w regionie lubuskim. realizowanym przez: Gminę Kożuchów, reprezentowaną przez Andrzeja Ogrodnika - Burmistrza w partnerstwie z: Gminą Małomice, reprezentowaną przez Małgorzatę Sendecką - Burmistrza Gminnym Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Lubiszynie, reprezentowanym przez Ewę Stojanowską - Kierownika Powiatowym Urzędem Pracy w Nowej Soli, reprezentowanym przez Elżbietę Ściopko - Moszkowicz - Dyrektora Lubuskim Stowarzyszeniem Rozwoju Regionalnego "Rozwój" w Gorzowie Wielkopolskim - Niepublicznym Centrum Kształcenia Ustawicznego "Rozwój", reprezentowanym przez Jana Koniarka - Prezesa podpisana w dniu... Ja, niżej podpisany/a wyrażam zgodę na udział w wyżej wymienionym projekcie współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowanym w ramach Priorytetu VIII Regionalne kadry gospodarki, Poddziałanie Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U Nr 101, poz. 926 ze zm.). Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że: administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki tj. Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, Warszawa; moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielania wsparcia i obsługi Projektu; moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielania wsparcia w ramach Projektu; mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Ponadto wyrażam zgodę na monitorowanie mojej sytuacji zawodowej po upływie 6 miesięcy od zakończenia udziału w projekcie, w celu określenia efektów projektu oraz wskaźników oddziaływania....

2 I. DANE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA PROJEKTU 1. DANE UCZESTNIKA Nazwisko i imię 1... Nr PESEL... Wykształcenie... Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną 2... Wiek... Imię i Nazwisko... Wiek... Imię i Nazwisko... Wiek... Imię i Nazwisko... Wiek... Imię i nazwisko DANE KONTAKTOWE dotyczy adresu zamieszkania / zameldowania Województwo... Powiat... Obszar 3... Miejscowość / Kod pocztowy... Ulica, Nr domu, Nr lokalu... Tel. stacjonarny / Tel. komórkowy... Adres poczty elektronicznej ( ) STATUS OSOBY w chwili przystąpienia do projektu (zaznaczyć X w odpowiednim polu) osoba zwolniona tj. osoba pozostająca bez zatrudnienia, której stosunek pracy wygasł lub został rozwiązany z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu osoba przewidziana do zwolnienia lub zagrożona zwolnieniem z pracy z przyczyn niedotyczących pracowników osoba zatrudniona u pracodawcy przechodzącego procesy adaptacyjne i modernizacyjne, realizowane w formie tworzenia i wdrażania programów typu outplacement. 1 Wypełnić drukowanymi literami. 2 Wpisać: TAK lub NIE. 3 Wpisać obszar: wiejski lub miejski.

3 4. DANE DODATKOWE Gmina Kożuchów Deklaruję udział w następujących zaproponowanych mi formach wsparcia w ramach ww. projektu udział w dwóch pięciodniowych wyjazdach szkoleniowych spotkanie z coachem 4 godziny spotkanie z doradcą prawnym 2 godziny spotkanie z doradcą d/s biznesplanu 4 godziny spotkanie z doradcą d/s marketingu 2 godziny szkolenie BHP i Sanepid 16 godzin warsztatach marketingu 16 godzin warsztatach prawnych 16 godzin warsztatach metodologii tworzenia biznesplanu 16 godzin warsztatach z profesjonalnej obsługi klienta 16 godzin...

4 O Ś W I A D C Z E N I A Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych zgodnie z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks Karny o następującym brzmieniu: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat, oświadczam, że: 1. jestem osobą fizyczną zamierzającą rozpocząć prowadzenie działalności gospodarczej; 2. nie jestem osobą zarejestrowaną jako bezrobotna w Powiatowym Urzędzie Pracy; 3. nie posiadałem/am zarejestrowanej działalności w okresie 1 roku przed podpisaniem niniejszej deklaracji; 4. nie otrzymałem/am, w okresie 3 lat poprzedzających podpisanie niniejszej deklaracji, środków publicznych na podjęcie działalności; 5. nie jestem osobą zatrudnioną, w ramach umowy o pracę lub innych umów cywilno prawnych, u beneficjenta, partnera lub wykonawcy ww. projektu; 6. nie pozostaję w związku z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z beneficjentem (projektodawcą), pracownikiem beneficjenta, partnerem oraz wykonawcą projektu; 7. nie pozostaję w związku małżeńskim ani w faktycznym pożyciu albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia z beneficjentem (projektodawcą), pracownikiem beneficjenta, partnerem oraz wykonawcą projektu; 8. nie otrzymałem/am dofinansowania na realizację tego samego przedsięwzięcia i na pokrycie tych samych wydatków kwalifikowanych oraz nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków przyznawanych w ramach PO KL przeznaczonych na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej. 9. nie podlegam wykluczeniu o którym mowa w art. w art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 roku o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157 poz ze zm.). 10. nie byłem/am karany/a za przestępstwo skarbowe oraz korzystam z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych; 11. pomoc o którą będą wnioskować podczas uczestnictwa w ww. projekcie nie spowoduje dla mnie przekroczenie pomocy de minimis w wysokości euro lub euro w przypadku podmiotu zamierzającego rozpocząć działalność gospodarczą w sektorze transportu drogowego....

5 Dokument potwierdzający dokonanie weryfikacji kwalifikowalności uczestnika projektu ze względu na jego miejsce zamieszkania Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych zgodnie z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks Karny o następującym brzmieniu: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat, oświadczam, że: 1. jestem mieszkańcem 4 województwa... DANE ADRESOWE MIEJSCA ZAMIESZKANIA: a) dokładne dane miejsca zamieszkania: kod pocztowy, miejscowość, ulica, Nr domu, Nr lokalu: b) Ww. dane miejsca zamieszkania są zgodnie / niezgodne 5 z przedłożoną kopią mojego dowodu osobistego Nr... wydanym w dniu... przez (data) 4 Za mieszkańca uważa się osobę, której miejscem zamieszkania jest miejscowość, w której osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu (art. 25 Kodeksu cywilnego). 5 Niewłaściwe skreślić.