Formularz Rekrutacyjny

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa i udzielania pożyczek w ramach Projektu pn. Fundusz Mikropożyczkowy KLON. Formularz Rekrutacyjny Imię/imiona Nazwisko: Obywatelstwo: Data i miejsce urodzenia: Nr dowodu osobistego: PESEL: Adres zameldowania, numery telefonów: Adres korespondencyjny ( jeżeli dotyczy): Adres poczty elektronicznej do kontaktu: Status Kandydata oraz przynależność do grupy docelowej: osoba zatrudniona osoba studiująca absolwent osoba w wieku ukończone 18 lat, a nie przekroczone 64 lata osoba zamieszkująca w woj. zachodniopomorskim Skąd dowiedział/a się Pan/i o projekcie pn. Fundusz Mikropożyczkowy KLON? (jeśli z Internetu prosimy o podanie adresu strony internetowej). Świadoma/y odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że: 1. nie jestem uczestnikiem innego projektu realizowanego w ramach Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia PO KL; 2. nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie tych samych wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też założeniem spółdzielni lub spółdzielni socjalnej. 3. w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej w ciągu ostatnich trzech lat kalendarzowych - w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych nie otrzymałem(am) pomocy de minimis z różnych źródeł i w różnych formach, której wartość brutto 1

2 łącznie z pomocą, o którą ubiega się dana osoba, przekraczającej równowartość w złotych kwoty euro, a w przypadku podmiotu, który miał zarejestrowaną działalność gospodarczą w sektorze transportu drogowego - równowartość w złotych kwoty euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. 4. w ciągu ostatnich 12 miesięcy nie posiadałam/-em zarejestrowanej działalności gospodarczej, 5. Zapoznałam/em się z Regulaminem uczestnictwa i udzielania pożyczek w ramach Projektu pn. Fundusz Mikropożyczkowy KLON Opis pomysłu na biznes Opisz produkt/usługę, czy jest innowacyjny i czy jest na niego/ nią zapotrzebowanie. Jakie korzyści będzie posiadał potencjalny klient korzystający z produktu bądź usługi proponowanej przez Ciebie? Jaki jest rozmiar rynku i czy jest wystarczający dla utrzymania planowanej działalności gospodarczej? Kim będą Twoi potencjalni klienci i jakie są ich potrzeby? Czy i jaka konkurencja dla Twojego produktu/usługi występuje na rynku? Przedstaw możliwości rozwoju planowanej działalności gospodarczej. Czy mogą się pojawić w jakiekolwiek ograniczenia w rozwoju Twojej firmy, jakie? Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu Rekrutacyjnym są zgodne z prawdą. Ja niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów realizacji projektu pn. Fundusz Mikropożyczkowy KLON, zgodnie z Ustawą z dnia r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.883). Data, miejsce oraz podpis kandydata na Uczestnika Projektu 2

3 Załącznik nr 3 do Regulaminu uczestnictwa i udzielania pożyczek w ramach projektu pn. Fundusz Mikropożyczkowy KLON. Projekt pn. Fundusz Mikropożyczkowy KLON współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowany przez Polską Fundację Przedsiebiorczości na podstawie Umowy o dofinansowanie projektu nr UDA-POKL /12-00 zawartej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Szczecinie. DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/y, deklaruję uczestnictwo w projekcie pn. Fundusz Mikropożyczkowy KLON finansowanym w 85% z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz w 15% z budżetu państwa w ramach Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia - Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, realizowanym przez Polską Fundację Przedsiębiorczości. Świadoma/y odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że: 1) nie jestem uczestnikiem innego projektu realizowanego w ramach Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia PO KL, 2) nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie tych samych wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też założeniem spółdzielni lub spółdzielni socjalnej, 3) w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej w ciągu ostatnich trzech lat kalendarzowych - w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych nie otrzymałem(am) pomocy de minimis z różnych źródeł i w różnych formach, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą ubiega się dana osoba, przekraczającej równowartość w złotych kwoty euro, a w przypadku podmiotu, który miał zarejestrowaną działalność gospodarczą w sektorze transportu drogowego - równowartość w złotych kwoty euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. 4) nie został wobec mnie orzeczony zakaz dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.), 5) w ciągu ostatnich 12 miesięcy nie posiadałam/-em zarejestrowanej działalności gospodarczej, 6) zapoznałam/em się z Regulaminem uczestnictwa i udzielania pożyczek w ramach Projektu pn. Fundusz Mikropożyczkowy KLON oraz akceptuję jego treść. Jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania zasad uczestnictwa w projekcie. Jestem zainteresowany/a udziałem w następujących szkoleniach: Etap I (przed założeniem działalności gospodarczej): ABC przedsiębiorczości Przygotowanie biznesplanu część opisowa Przygotowanie biznesplanu część finansowa 1

4 Etap II (po rozpoczęciu działalności gospodarczej i podpisaniu Umowy Pożyczki): Prowadzenie działalności gospodarczej na terenie UE Prawno-podatkowe aspekty handlu w sieci - E-sklep Umiejętności handlowe (sprzedaż i budowanie relacji z klientem, negocjacje w biznesie) Marketing mikro, małych i średnich przedsiębiorstw Prawo (pracy, gospodarcze, cywilne, zamówień publicznych i inne) Finanse mikro, małych i średnich przedsiębiorstw (Utrzymanie płynności finansowej, analiza rynku) Rozwój kompetencji miękkich (komunikacja interpersonalna, asertywność, kreatywność) Podatki, rachunkowość mikro, małych i średnich przedsiębiorstw Zarządzanie zasobami ludzkimi (budowanie zespołów) Inne Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów monitoringu oraz ewaluacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych - Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Data, miejsce oraz podpis Uczestnika Projektu 2

5 Załącznik nr 4 do Regulaminu uczestnictwa i udzielania pożyczek w ramach Projektu pn. Fundusz Mikropożyczkowy KLON DANE OSÓB OBJĘTYCH WSPARCIEM JAKO NIEPRACUJĄCE ORAZ PRACUJĄCE, KTÓRE UCZESTNICZĄ WE WSPARCIU Z WŁASNEJ INICJATYWY Projekt: Fundusz Mikropożyczkowy KLON (WND-POKL /12) Priorytet: VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Działanie: 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Liczba osób niepełnosprawnych objętych wsparciem w ramach projektu: nie dotyczy Liczba dzieci w wieku od 3 do 5 lat objętych wsparciem w ramach projektu: nie dotyczy NALEŻY WYPEŁNIĆ TYLKO JASNE POLA Imię Nazwisko PESEL Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną tak nie Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Płeć Kobieta Mężczyzna bezrobotny ( długotrwale bezrobotny) Wykształcenie: Brak Podstawowe Wiek w chwili przystępowania do projektu nieaktywny zawodowo ( osoba ucząca się lub kształcąca) zatrudniony, w tym: rolnik Gimnazjalne samozatrudniony Ponadgimnazjalne w przedsiębiorstwie ( mikro, małym, średnim, dużym) Pomaturalne Wyższe w administracji publicznej w organizacji pozarządowej Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Obszar Kod pocztowy miejski wiejski Podać przynajmniej jeden numer kontaktowy: Tel. Komórkowy Województwo Zachodniopomorskie Tel. Stacjonarny Powiat Adres poczty elektronicznej Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej tak Rodzaj przyznanego wsparcia: Doradztwo Pośrednictwo zawodowe Praca socjalna Staże/praktyki/przygotowanie zawodowe Data rozpoczęcia udziału w projekcie Data zakończenia udziału w projekcie Powód wycofania się z proponowanej formy wsparcia Podjęcie zatrudnienia Podjęcie nauki Inne nie Osoba niepełnosprawna tak nie Szkolenia/warsztaty/kursy Zatrudnienie socjalne Zatrudnienie subsydiowane Inne Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa tak nie Migrant tak nie Wykorzystanie we wsparciu technik: e-learning/blended learning tak nie Osoba należąca do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Priorytetów Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki /zatwierdzonym do realizacji Planem Działania/zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu tak nie. Miejscowość i data.. Czytelny podpis wypełniającego formularz

6 Informacje dodatkowe do formularza ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO PRZETWARZANIA Bezrobotny Oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99 z 2004 r., poz. 1001, z poz. zm.), w szczególności osobę, która jednocześnie jest osobą: - niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia, - nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym, - zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy, - ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn. Osoba długotrwale bezrobotna - bezrobotny pozostający w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat. Nieaktywny zawodowo - osoba pozostająca bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni. Zatrudniony - pracownik w rozumieniu Kodeksu pracy, tj. osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, a także osoba wykonująca pracę na podstawie Kodeksu cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilnoprawnych (umowa zlecenia, umowa o dzieło) oraz rolników oraz domowników. Rolnik - oznacza osobę będącą rolnikiem oraz domownikiem w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 1991 r. Nr 7, poz. 24, z późn. zm.), w szczególności, osobę, która jednocześnie: - jest pełnoletnia oraz zamieszkująca i prowadzącą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym, - jest ubezpieczona w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, a także domownik, czyli w szczególności osoba, która ukończyła 16 lat,- pozostająca z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkująca na terenie jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie, - stale pracująca w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy. Samozatrudniony - osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, niezatrudniająca pracowników. Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR. Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 49 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR. Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie zatrudniającym od 50 do 249 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR.. Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie - oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie, które nie kwalifikuje się do żadnej z ww. kategorii przedsiębiorstw... Zatrudniony w administracji publicznej tzn. w administracji rządowej i samorządowej oraz w ich jednostkach organizacyjnych. Zatrudniony w organizacji pozarządowej - w rozumieniu ustawy o działalności pożytku publicznego i wolontariacie. 2

7 Załącznik nr 5 do Regulaminu uczestnictwa i udzielania pożyczek w ramach Projektu pn. Fundusz Mikropożyczkowy KLON OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU WYRAŻAJĄCE ZGODĘ NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Fundusz Mikropożyczkowy KLON realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.); 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu pn. Fundusz Mikropożyczkowy KLON, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Szczecinie, ul. A. Mickiewicza 41, Szczecin, Beneficjentowi realizującemu Projekt Polskiej Fundacji Przedsiębiorczości, ul. Monte Cassino 32, Szczecin. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach PO KL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.. MIEJSCOWOŚĆ I DATA. CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 1