Problematyka profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w ortopedii i traumatologii narządu ruchu jest stałym elementem codziennej praktyki w

Transkrypt

1 Problematyka profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w ortopedii i traumatologii narządu ruchu jest stałym elementem codziennej praktyki w tej specjalności. W ostatnim dziesięcioleciu powstało wiele opracowań naukowych precyzujących zasady postępowania klinicznego. Nadal jednak wiele problemów pozostaje nierozwiązanych i stąd zainteresowanie ekspertów tym tematem nie słabnie. 1

2 Krajowe środowisko ortopedyczne szczyci się szczególnymi osiągnięciami w tym względzie. Opracowane w 2001 roku z inicjatywy Konsultanta Krajowego w dziedzinie Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu oraz Prezesa Zarządu Głównego PTOiTr Zasady... były jednym z pierwszych w Polsce i nielicznych w chwili powstania w Europie opracowań specjalistycznych precyzujących wskazania i sposoby oraz zakres stosowania farmakologicznych i fizykalnych metod profilaktyki przeciwzakrzepowej. Znalazły uznanie specjalistów z innych dziedzin medycyny. Są stale aktualizowane dla zachowania zgodności z aktualnym stanem wiedzy. 2

3 Dlatego też w styczniu 2010 Prezes Zarządu Głównego PTOiTr powołał we współpracy z Prezesem Polskiej Fundacji do Walki z Zakrzepicą Thrombosis interdyscyplinarny zespół ekspertów w celu przygotowania raportu o aktualnym stanie wiedzy w zakresie wybranych zagadnień profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo zatorowej w ortopedii i traumatologii narządu ruchu oraz w celu opracowania ewentualnych propozycji uzupełnień lub aktualizacji obowiązujących wytycznych. 3

4 Ustalono, że grupa ta zajmie się następującymi zagadnieniami: - profilaktyka u pacjentów ze schorzeniami układ żylnego kończyn dolnych (żylaki kończyn dolnych, niewydolność żylna pozakrzepowa) - terapia pomostowa profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentów przyjmujących przewlekle leki antykoagulacyjne z powodów kardiologicznych (migotanie przedsionków), kardiochirurgicznych (po zabiegach operacyjnych valvuloplastyka, przeszczepy naczyniowe) neurologicznych / neurochirurgicznych (po przebyciu udarów mózgowych, po zabiegach operacyjnych w zakresie centralnego układu nerwowego) - profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentów ze znaczną nadwagą - profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentów wymagających długich podróży - profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentów po przebyciu zatorowości płucnej lub zakrzepowego zapalenia żył głębokich oraz - profilaktyka przeciwzakrzepowa w wybranych schorzeniach ortopedycznourazowych: - uszkodzenia urazowe kończyn dolnych (ze złamaniami lub bez złamań) wymagające unieruchomienia - schorzenia kręgosłupa (z zespołami niedowładowymi lub bez nich) ograniczające możliwość poruszania się - przewlekłe stany zapalne w obrębie narządu ruchu Dodatkowo, w czasie prac grupy, w związku z pojawieniem się nowych opracowań naukowych postanowiono predstawić aktualizacje poglądów dotyczących stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów poddawanych zabiegom artroskopowym na stawie kolanowych Pracę poszczególnych grup tematycznych w skład których wchodzili specjaliści z zakresu ortopedii I traumatologii narządu ruchu oraz tzw. eksperci zewnętrzni z innych dziedzin medycyny ujednolicono przygotowując kwestionariusze z pytaniami na temat źródeł informacji kluczowych dla danego zagadnienia, zaleceń oraz zasad współpracy specjalistów. Przygotowany raport został zaprezentowany w czasie sesji, która odbyłą się w ramach XXXVIII Zjazdu Naukowego PTOiTr w Warszawie. Jest on aktualnie przygotowany pod względem redakcyjnym. Planuje się jego publikację w formie 4

5 W odniesieniu do pierwszego z wymienionych tematów ustalono potrzebę zapoznania środowiska ortopedycznego z aktualnie stosowaną klasyfikacją przewlekłych zaburzeń żylnych, co ma służyć ułatwieniu i doprecyzowaniu współpracy i wymiany informacji w zakresie profilaktyki przeciwzakrzepowej pomiędzy ortopedami i innymi specjalistami zajmującymi się pacjentami ze schorzeniami żylnymi. Prezentacje takie mogłyby odbywać się w ramach regionalnych posiedzeń Oddziałów PTOiTr i być organizowane we współpracy z Polskim Towarzystwem Chirurgii Naczyniowej. 5

6 W ramach opracowania tematu eksperci odpowiedzieli na szczegółowe pytania: - jakie badania obrazowe lub laboratoryjne należy wykonać przed planowanym zabiegiem ortopedycznym w celu określenia indywidualnego ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo zatorowych i w celu wdrożenia odpowiedniego postępowania zapobiegawczego lub profilaktycznego? Odpowiedź brzmi: określenie indywidualnego ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z przewlekłymi zaburzeniami żylnymi powinno opierać się przede wszystkim na właściwie wykonanym badaniu ultrasonograficznym, oceniającym stan żył kończyn dolnych, w tym odcinki z refluksem i obturacją lub ewentualną rekanalizacją oraz zakresem ich występowania. Badanie usg ponadto powinno informować o aktywnym procesie zakrzepowym toczącym się w żyłach. Z badań laboratoryjnych w przypadku młodych chorych z przebytą żylną chorobą zakrzepowo zatorową należałoby wykonać zestaw badań w kierunku trombofili. Tu konieczny jest komentarz badanie w kierunku trombofilii jest niezbędne u każdej osoby u której wystąpił epizod zakrzepowy. Jego brak u pacjenta, któ ego kwalifikujemy do planowej operacji ortopedycznej należy traktować jako przeciwwskazanie do jej wykonania. W każdym przypadku konieczne jest wykonanie oczywiście morfologii z płytkami krwi. Eksperci ustalili również zadanie na przyszłość jest nim opracowanie listy koniecznych badań dla każdego stadium klasyfikacji CEAP (od C2 do C6). Dotychczas nie było takiej próby usystematyzowania tego zagadnienia. Najbardziej odpowiednią formą dla realizacji tego zagadnienia jest współpraca PTOiTr I PTChN 6

7 Kolejne pytanie brzmiało: w jakich sytuacjach klinicznych należy skierować pacjenta przed planowaną operacją ortopedyczną na konsultację specjalistyczną? Ustalono, że nie ma konieczności konsultowania chorych w stadium C0 i C1 przewlekłych zaburzeń żylnych. Natomiast od stopnia zaawansowania C2, aż do stopnia C6 chorzy powinni przechodzić regularną konsultację naczyniową wraz z badaniem usg (duplex scan). Konsultacja taka powinna kończyć się oceną ryzyka zakrzepowozatorowego i ewentualnymi propozycjami postępowania z przewlekłymi zaburzeniami żylnymi przed planowanym zabiegiem ortopedycznym. Pytanie: kto powinien przeprowadzić taką konsultację? Konsultacji powinni udzielać chirurdzy naczyniowi, flebolodzy, angiolodzy Pytanie: jakie elementy powinna zawierać informacja / wynik przeprowadzonej konsultacji? powinna określić ryzyko zakrzepowo-zatorowe oraz wskazać na konieczność właściwego postępowania przed planowym zabiegiem ortopedycznym. Zadaniem na przyszłość jest zatem opracowanie standardowego formularza konsultacji specjalistycznej 7

8 Kolejnym zagadnieniem opracowanym w ramach pracy zespołu była terapia pomostowa, czyli profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentów kwalifikowanych do planowych zabiegów ortopedycznych, przyjmujących przewlekle leki antykoagulacyjne. Opracowanie to przygotowano na bazie analizy przedstawionych dokumentów o randze zaleceń. 8

9 Ustalono, że decyzja o modyfikacji leczenia antykoagulacyjnego w tej grupie pacjentów musi uwzględniać dwa podstawowe elementy ryzyko wystąpienia epizodów zakrzepowo zatorowych w układzie tętniczym (to dlatego pacjenci przyjmują leczenie antykoagulacyjne to ryzyko określmy w skrócie jako ryzyko kardiologiczne lub neurologiczne) oraz ryzyko powikłąń zakrzepowo zatrorowych w ukłądzie żylnym (ryzyko zakrzepicy żylnej). Zawsze obowiązuje zasada określenia indywidualnego poziomu ryzyka. 9

10 Innym elementem w tej grupie pacjentów jest określenie ryzyka powikłań krwotocznych. W tym zakresie istotne znaczenie będzie miała specyfika planowanego zabiegu operacyjnego. Do procedur z niskim ryzykiem krwawienia zaliczyć można zabiegi artroskopowe, dekompresje kanału nadgarstka lub zabiegi operacyjne w obrębie rąk i stóp Wysokie ryzyko krwawienia wiąże się z wykonaniem aloplastyk dużych stawów Indywidualna ocena ryzyka krwawienia u każdego pacjenta musi uwzględniać także czynniki potencjalnie zwiększające ryzyko powikłań krwotocznych, czyli niewydolność nerek chorobę nowotworową, specyfikę zabiegu operacyjnego. 10

11 U pacjentów z wysokim ryzykiem żylnym i wysokim ryzykiem kardiologicznym / neurologicznym - zaleca się odstawienie terapii antykoagulacyjnej i włączenie dawek terapeutycznych (! Co należy podkreślić dawek terapeutycznych) heparyny niefrakcjonowanej lub heparyn drobnocząsteczkowych co ma miejsce znacznie częściej od momentu gdy INR obniży się do poziomu

12 W tej grupie pacjentów (przypomnijmy u pacjentów z wysokim ryzykiem żylnym i wysokim ryzykiem kardiologicznym / neurologicznym), po zabiegu operacyjnym, jeśli występuje niskie ryzyko powikłań krwotocznych I przy spełnieniu warunku dobrej hemostazy zaleca się stosowanie dawek terapeutycznych heparyn drobnocząsteczkowych lub heparyny niefrakcjonowanej od 24 godzin po zabiegu. Jeśli jednak ryzyko powikłań krwotocznych jest wysokie zaleca się nawet przerwanie podawania heparyn drobnocząsteczkowych do chwili obniżenia się ryzyka krwawienia, lub stosowania dawek profilaktycznych heparyn drobnocząsteczkowych I następnie powrót do dawek terapeutycznych. 12

13 U pacjentów z niskim ryzykiem żylnym i niskim ryzykiem kardiologicznym / neurologicznym zaleca się przerwanie terapii antykoagulacyjnej i włączenie dawek profilaktycznych heparyn drobnocząsteczkowych. Przeprowadzenie zabiegu operacyjnego jest możliwe jeśli INR ulegnie stabilizacji na poziomie poniżej 1,5 a nawet na poziomie poniżej 1 w przypadku zabiegów o dużym ryzyku krwotocznym. Należy dążyć do jak najszybszego powrotu do stosowania acenokumarolu lub warfaryny, jak przed zabiegiem. 13

14 W odniesieniu do pacjentów przejmujących leki przeciwpłytkowe kwas acetylosalicylowy lub clopidogrel, należy podkreślić, że stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych w dawkach profilaktycznych nie zmniejsza ryzyka powikłań kardiologicznych lub neurologicznych. Dlatego też przed planowanych zabiegiem ortopedycznym, ustalając profilaktykę przeciwzakrzepową musimy ustalić poziom ryzyka powikłań w układzie tętniczym. Jeśli nie jest ono wysokie zaleca się przerwanie terapii przeciwpłytkowej. 14

15 Jeśli jest ono wysokie (ale z wyłączeniem pacjentów po wszczepieniu stentów wieńcowych) sugeruje się stosowanie kwasu acetylosalicylowego w okresie okołooperacyjnym. W przypadku clopidogrelu proponuje się jego odstawienie na 5 a nawet 10 dni przed zabiegiem operacyjnym. 15

16 U pacjentów po wszczepieniu stentów wieńcowych nieuwalniających do 6 tygodni po ich wszczepieniu zaleca się kontynuowanie leczenie przeciwpłytkowego w okresie pooperacyjnym, U pacjentów po wszczepieniu stentów uwalniających lek do 12 miesięcy po ich wszczepieniu zaleca się kontynuowanie leczenie przeciwpłytkowego. Te informacje w istotnym sposób zmieniają dotychczasową praktykę ortopedyczną polegającą na odstawianiu leczenia antykoagulacyjnego lub leków przeciwłytkowych na 5-7 dni przed zabiegiem operacyjnym. Zaleca się zatem daleko posuniętą ostrożność w tej grupie pacjentów oraz sugeruje się potrzebę ścisłej współpracy ze specjalistami prowadzącymi wspomniane leczenie antykoagulacyjne. Informacje na temat powodów leczenia antykoagulacyjnego oraz zalecenia dotyczące postępowania w okresie okołoperacyjnym powinny stanowić część dokumentacji ortopedycznej pacjenta. 16

17 Kolejnymi tematami opracowywanymi przez grupę są: profilaktyka przeciwzakrzepowa u osób z nadwagą i u pacjentów wymagających długich podróży lotniczych. Znaczna nadwaga i długotrwałe (pow. 6-8 godzin) podróże lotnicze są uznanymi czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (żchzz). Dla pacjentów z BMI > 30 w stosunku do pacjentów bez nadwagi względne ryzyko żchzz wynosi 2,39. Podróż lotnicza zwiększa ryzyko zżg kd 2-4 razy podczas lotów dłuższych niż 4 godziny. Częstość objawowej zatorowości płucnej (ztp) wzrasta wraz z długością lotu wynosi 4,8 przypadków na podróżnych po lotach trwających dłużej niż 12 godzin. Częstość objawowej zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych (zżg kd) wynosi 1 na 4600 podróżnych w ciągu do 4 tygodni po locie trwającym dłużej niż 4 godziny. Ryzyko objawowej zżg kd nie jest istotne po lotach krótszych niż 3-4 godziny. Z kolei ryzyko bezobjawowej zżg kd po długich lotach (pow. 6-8 godzin) wzrasta do 12%. 17

18 Uwzględniając te dane I wobec faktu zwiększenia ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo zatorowych u pacjentów z otyłością (BMI >30) istnieje konieczność oceny indywidualnego ryzyka wystąpienia żchzz. Służyć temu może Skala Punktowa Oceny Ryzyka Powikłań Zakrzepowo-Zatorowych przygotowana przez Polską Grupę Roboczą pod auspicjami Fundacji do Walki z Zakrzepicą THROMBOSIS. Otyłość należy traktować jako dodatkowy czynnik ryzyka żchzz. U pacjentów z otyłością brak jest dowodów naukowych potwierdzających konieczność zwiększania dawek leków zalecanych przez producentów. Dotyczy to zarówno heparyn drobnocząsteczkowych jak i doustnych leków przeciwzakrzepowych (dabigatran i rywaroksaban). Nie zaleca się zatem zwiększania tych dawek Istnieje konieczność informowania pacjentów poddawanych dużym zabiegom operacyjnym z koniecznością profilaktyki przeciwzakrzepowej że zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych utrzymuje się w tych przypadkach do 3 miesięcy Nie zaleca się zatem odbywania podróży lotniczych w tym czasie bez odpowiedniej profilaktyki przeciwzakrzepowej. I tak: - do 6 tygodni po zabiegu - zaleca się kontynuowanie profilaktyki z wykorzystaniem heparyn drobnocząsteczkowych u pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym z wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych - po 6 tygodniach zaleca się przyjęcie jednej dawki heparyny drobnocząsteczkowe 2 godziny przed lotem oraz stosowanie ponczoch o wzmożonej kompresji (2 stopień) Wydaje się celowe aby taka informacja była przekazywana pacjentom poddawanym zabiegom ortopedycznym. Dla przykłądu jeśli kwalifikujemy pacjenta do operacji korekcji koślawości palucha stopy i decydujemy o niewłączeniu profilaktyki przeciwzakrzepowej, to powinniśmy poinformować pacjenta, że w przypadku planowania podróży lotniczej profilaktyka taka powinna być zastosowana. 18

19 Kolejne zagadnienie to profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentów po przebyciu zatorowości płucnej lub zakrzepicy żylnej. Omówić je można w formie pytań i odpowiedzi: Pierwsze i najważniejsze to: w jakim czasie po przebyciu zakrzepicy żylnej ryzyko okołooperacyjne planowanego dużego zabiegu operacyjnego (protezoplastyka stawu biodrowego, kolanowego, leczenie chirurgiczne złamań końca bliższego kości udowej) zmniejsza się do poziomiu standardowego, czyli w jakim terminie po przebyciu zakrzepicy planowana profilaktyka może mieć charakter standardowy? Odpowiedż na to pytanie jest jednoznaczna... 19

20 NIGDY i dlatego u takich pacjentów zaleca się połączenie profilaktyki farmakologicznej i fizykalnych metod proflaktyki (pończochy o stopniowanym ucisku i/lub pneumatycznego zewnętrznego ucisku kończyn dolnych) 20

21 Kontynuując omawianie tej specyficznej grupy pacjentów należy dokonać podziału: jedna grupa to pacjenci po przebyciu zakrzepicy, ktorzy przyjmują przewlekle leczenia przeciwzakrzepowe (w tej grupie obowiązują zasady przedstawione w temacie terapia pomostowa ocena ryzyka zakrzepicy i ryzyka powikłań krwotocznych druga grupa pacjentów to pacjenci w ostrym okresie choroby: - w przypadku zabiegów planowych zaleca się ich odroczenie - w przypadku zabiegów w trybie ostrym, ze wskazań urazowych - zaleca sie implantację usuwalnych, czasowych filtrów do żyly glównej dolnej 21

22 Kolejne pytanie brzmi: Czy u osób młodych (jeśli to możliwe to ważne jest również podanie granicy wieku) po przebyciu zakrzepicy żylnej konieczne jest wykonywanie badań w kierunku trombofilii? 22

23 Również i w tym przypadku odpowiedź jest jednoznaczna: oczywiscie i zawsze. Młody (do 50 r.ż.) pacjent po przebyciu epizodu zakrzepowego, którego kwalifikujemy do zabiegu ortopedycznego, powinien przedstawić pisemną dokumentację badań w kierunku trombofilii i powinna ona stanowić załącznik dokumentacji ortopedycznej. Wspomniano to już wcześniej w aspekcie przewlekłych zaburzeń żylnych, ale warto podkreślić ten fakt kolejny raz. Brak informacji na temat badań w kierunku trombofilli po przebyciu epizodu zakrzepowego powinien dyskwalifikować pacjenta z planowanego zabiegu operacyjnego. Należy zaznaczyć że jedną z najczęstszych przyczyn zakrzepicy u relatywnie młodych pacjentów może być choroba nowotworowa. 23

24 Kolejne pytanie tc: czy konieczne lub potrzebne jest wykonywanie badań obrazowych przed planowanym dużym zabiegiem ortopedycznym u pacjentów po przebyciu zatorowości płucnej lub zakrzepicy żylnej? 24

25 W tym przypadkunie ma danych naukowych jednoznacznie definiujących ten problem. Opierając się jednak na opinii ekspertów zaleca się: - u pacjentów po przebyciu zakrzepicy żyl głębokich - wykonanie badania USG układu żylnego kończyn dolnych przed planowanym dużym zabiegiem operacyjnym głownie w celu określenia aktualnego stanu ukłądu żylnego aby w okresie pooperacyjnym, jeśli wystąpią objawy kliniczne zakrzepicy nie popełniać błędów w interpretacji objawów stwierdzanych w badaniach obrazowych. - u pacjentów po przebyciu zatoru tętnicy płucnej - wykonanie badania echokardiograficznego w celu oceny ciśnienia w tętnicy płucnej. Brak jest wskazań i uzasadnienia do wykonywanie scyntygrafii i tomografii płucnej Badania te ułatwiają monitorowanie w okresie pooperacyjnym i dlatego powinny być one wykonywane a ich wynik powinien być dołączony do dokumentacji ortopedycznej. 25

26 Kolejny temat, którym zajmowali się eksperci PTOiTr to profilaktyka w wybranych schorzeniach ortopedyczno urazowych. Pierwszym z zagadnień które były opracowywane były uszkodzenia urazowe kończyn dolnych wymagające unieruchomienia. 26

27 Zagadnienie to jest omówione w kilku aspektach w Zasadach profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo zatorowej... obowiązujących w polskim środowisku ortopedyczno urazowym. W ostatnim okresie pojawia się jednak wiele wątpliwości co do możliwości wykorzystania poszczególnych spośród heparyn drobnocząsteczkowych w tym zakresie. Stąd też zainteresowanie tym zagadnieniem i potrzeba usystematyzowania informacji naukowych na ten temat. 27

28 Aktualne rekomendacje Amerykańsikiego Towarzystwa ACCP z 2008 roku ( VIII edycja ) w rozdziale 3.7 omawiającym stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów z uszkodzeniami urazowymi w obrębie kończyn dolnych w odcinku dystalnym (poniżej kolana) nie zalecają rutynowego stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej (z mocą 2A). W tekście tych zaleceń znajdujemy jednak stwierdzenie: Wśród pacjentów z uszkodzeniami urazowymi poniżej kolana ( w odcinku dystalnym kończyn dolnych ) profilaktyka przeciwzakrzepowa z wykorzystaniem drobnocząsteczkowych pochodnych heparyny wydaje się zmniejszać częstość bezobjawowych przypadków zakrzepicy żył głębokich, szczególnie w przypadku uszkodzeń urazowych ścięgna Achillesa. Stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej, zwykle z wykorzystaniem drobnocząsteczkowych pochodnych heparyny jest brane pod uwagę jako standardowe postępowanie w niektórych krajach europejskich. Tu komentarz taka sytuacja ma miejsce w Polsce od chwili wprowadzenia w życie Zasad Zdaniem ekspertów jest to postępowanie właściwe I godne polecenia. Spróbujmy prześledzić jak przedstawia się ta kwestia w inncyh krajach europejskich. 28

29 W Wielkiej Brytanii autorzy zaleceń NICE obowiązujących w brytyjskim systemie opieki zdrowotnej NHS (National Health System) w zaleceniach nr 92 z 2010 roku zalecają rozważenie stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów z unieruchomieniami w obrębie kończyn dolnych po przeanalizowaniu korzyści i ryzyka oraz po przedstawieniu ich pacjentowi. Podkreślają również, że należy zaproponować stosowanie drobnocząsteczkowych pochodnych heparyny (lub heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z niewydolnością nerek) do chwili usunięcia unieruchomienia. Jest to dodatkowe potwierdzenie zasadności stosowania profilaktyki w przypadkach wymagających zastosowania unieruchomień w obrębie kończyn dolnych. 29

30 Istotnym elementem w tej dyskusji jest również analiza opublikowana na w materiałach Cochrane Collaboration ogólnoświatowej instytucji naukowej przygotowującej ekspertyzy oparte w całości i jedynie na analizie opublikowanych wyników randomizowanych i kontrolowanych badań klinicznych. Zestawienia sygnowane przez Cochrane Collaboration są przygotowane w oparciu o najlepsze zasady medycyny opartej na dowodach naukowych. W opublikowanym w styczniu 2009 opracowaniu eksperci grupy badawczej Cochrane Collaboration podali wyniki analizy danych z sześciu randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych w grupie 1490 pacjentów. Określono częstość występowania powikłań zatorowo-zakrzepowych u pacjentów wymagających unieruchomienia w opatrunkach gipsowych w obrębie kończyn dolnych w przedziale 4 40%. Stwierdzono, że częstość ta jest istotnie niższa w grupie pacjentów otrzymujących codzienną profilaktykę przeciwzakrzepową z wykorzystaniem drobnocząsteczkowych pochodnych heparyny. Wyniki te odnoszą się do pacjentów leczonych operacyjnie, zachowawczo, z uszkodzeniami tkanek miękkich. Powikłania w postaci krwawień występowały niezwykle rzadko (0,3%) 30

31 Jak wynika z analizy publikacji stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów z unieruchomieniem w obrębie kończyn dolnych jest skuteczne i wymagane. Jednocześnie autorzy podkreślają, że nie wykazano różnic w skuteczności poszczególnych preparatów z grupy drobnocząsteczkowych pochodnych heparyny w tym zakresie. Jak widać w cytowane tabeli skuteczność enoksaparyny nie była w tym względzie badana. 31

32 Po analizie przedstawionych materiałów eksperci skłaniają się do sformułowania zapisu modyfikującego dotychczasowe zalecenia: W przypadku leczenia operacyjnego złamań w obrębie kończyn dolnych z wykorzystaniem osteosyntezy płytkowej, śródszpikowej lub stabilizatorów zewnętrznych zaleca się stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej do do czasu pełnego uruchomienia pacjenta ale nie krócej niż 5-7 dni. W przypadku leczenia uszkodzeń urazowych w obrębie kończyn dolnych z unieruchomieniem w oparunku gipsowym lub ortezie zaleca się stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej przez czas trwania unieruchomienia i przez 5 7 dni po jego usunięciu. W tych przypadkach brak jest udokumentowanych różnic w skuteczności poszczególnych preparatów z grupy drobnocząsteczkowych pochodnych heparyny. Stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej z wykorzystaniem drobnocząsteczkowych pochodnych heparyny powinno być poprzedzone wyjaśnieniem w formie zrozumiałej dla pacjenta zagrożeń związanych z wystąpieniem żylnej choroby zakrzepowo zatorowej i korzyści wynikających z właściwego stosowania profilaktyki farmakologicznej jak również ryzyka wystąpienia powikłań. Pacjent powinien zostać poinformowany o objawach klinicznych powikłań zakrzepowozatorowych i o właściwym postępowaniu w przypadku ich wystąpienia. Zaleca się przekazanie informacji gdzie i w jakim trybie powinien się zgłosić w celu uzyskania właściwej pomocy specjalistycznej. Jednocześnie sformułowano zadanie na przyszłość, jakim jest opracowanie pod auspicjami Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego i we współpracy z krajowymi zespołami specjalistycznymi krótkiej informacji dla pacjentów zawierających te dane. Mogłaby ona być wykorzystywana przez ortopedów w codziennej praktyce klinicznej. Prace nad jej redakcją już się rozpoczęły. 32

33 Opracowanie takiej informacji jest niezwykle ważne z prawnego punktu widzenia. Konieczność właściwego i pełnego informowania pacjentów o potrzebie stosowania profilaktyki ma na celu zwiększenie jej skuteczności. Ma również na celu zmniejszenie liczby potencjalnych problemów prawnych wynikających w niedoinformowania pacjentów o zagrożeniach. Dla przykładu przedstawiono elementy w protokołu NICE obowiązującego w brytyjskim systemie zdrowotnym, gdzie informacja przekazywana pacjentowi jest integralną częścią procesu profilaktyki zarówno w warunkach ambulatoryjnych jak i szpitalnych. 33

34 Kolejne zagadnienie ortopedyczno urazowe to stosowanie profilaktyki w schorzeniach kręgosłupa ograniczających możliwość poruszania się. 34

35 Wspomniane wcześniej rekomendacje ACCP z 2008 roku ( VIII edycja ) w rozdziale 3.6 omawiającym stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym w obrębie kręgosłupa bez dodatkowych czynników ryzyka nie zalecają rutynowego stosowania profilaktyki, ale w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej, jakim jest np. zaawansowany wiek, choroba nowotworowa, występowanie ubytkowych objawów neurologicznych, dodatni wywiad zakrzepowy lub przedni dostęp chirurgiczny zalecają aktywne działanie - wykorzystanie jednej z następujących form profilaktyki przeciwzakrzepowej: - pooperacyjnego stosowania niskich dawek heparyny niefrakcjonowanej (zalecenie z mocą 1B) - pooperacyjnego stosowania drobnocząsteczkowych pochodnych heparyny (1B) - właściwe wykorzystanie przerywanego pneumatycznego ucisku kończyn dolnych (1B) Alternatywą jest wykorzystanie pończoch przeciwzakrzepowych o stopniowanym ucisku (2B). W przypadku występowania wielu czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowozatorowej zaleca się w tych przypadkach łączne stosowanie farmakologicznych i fizykalnych (mechanicznych) metod profilaktycznych, zawsze po uwzględnieniu ewentualnych przeciwwskazań. Problematyka profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów z uszkodzeniami urazowymi kręgosłupa nie wymagającymi leczenia operacyjnego nie jest jasno zdefiniowana w dostępnych dokumentach typu rekomendacji lub zaleceń. 35

36 Tym samym ustalono propozycję modyfikacji zapisu Zasad... w tej kwestii w przypadku leczenia pacjentów z uszkodzeniami urazowymi i schorzeniami kręgosłupa, nawet tymi, które nie wymagają leczenia operacyjnego zaleca się analizę ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych wynikających z czasowego unieruchomienia oraz potencjalnych korzyści z zastosowania profilaktyki i przy uwzględnieniu ryzyka wystąpienia potencjalnych powikłań krwotocznych zaleca się rozważenie włączenia: - fizykalnych metod profilaktyki przeciwzakrzepowej - właściwe wykorzystanie przerywanego pneumatycznego ucisku kończyn dolnych, stosowanie pończoch przeciwzakrzepowych o stopniowanym ucisku - farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej z wykorzystaniem drobnocząsteczkowych pochodnych heparyny Mając na uwadze, że ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowych w tej grupie pacjentów jest wysokie przez cały okres unieruchomienia, zaleca się stosowanie profilaktyki do chwili odzyskania sprawności ruchowej 36

37 Następne z omawianych zagadnień ortopedyczno urazowych dotyczyło stosowania profilaktyki przeciwzakrzepwoej u pacjentów leczonych z powodu przewlekłych schorzeń zapalnych kości i stawów. 37

38 W krajowym środowisku ortopedycznym obowiązującym dokumentem regulującym postępowanie w tym zakresie jest dokument wspólny Konsultanta Krajowego w dziedzinie Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu oraz Prezesa Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego opublikowany na łamach Ortopedia Traumatologia i Rehabilitacja w 2008 roku Nie podaje on jednak zaleceń w zakresie profilaktyki przeciwzakrzepowej, jako elementu kompleksowego leczenia zakażeń kości i stawów. 38

39 Informacja na ten temat jest natomiast zawarta w cytowanych wielokrotnie Zasadach.... Zgodnie z zapisem profilaktyka farnakologiczna powinna być stosowana przez cały ograniczenia sprawności ruchowej pacjenta. 39

40 Problematyka profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów z przewlekłymi schorzeniami zapalnymi kości i stawów nie jest jasno zdefiniowana w dostępnych dokumentach typu rekomendacji lub zaleceń. Analiza dokumentów ACCP z 2008 roku, NICE z 2010 roku oraz bazy danych Cochrane oraz Medline nie daje jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. W literaturze pojawiają się opracowania omawiające małe grupy pacjentów, w większości o charakterze retrospektywnym, które nie spełniają kryteriów Medycyny Opartej na Dowodach Naukowych (EBM, Evidence Based Medicine). Przykłądem może być prezentowany artykuł opublikowany w maju 2010 na łąmach Journal of Bone and Joint Surgery (edycja brytyjska). 40

41 Analiza wymienionych materiałów źródłowych pozwala na wyciągnięcie następującego wniosku: w przypadku leczenia pacjentów z ostrymi i przewlekłymi zakażeniami kości i stawów zaleca się analizę ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowozatorowych wynikających z czasowego unieruchomienia oraz potencjalnych korzyści z zastosowania profilaktyki i przy uwzględnieniu ryzyka wystąpienia potencjalnych powikłań krwotocznych zaleca się rozważenie włączenia: - fizykalnych metod profilaktyki przeciwzakrzepowej - właściwe wykorzystanie przerywanego pneumatycznego ucisku kończyn dolnych, stosowanie pończoch przeciwzakrzepowych o stopniowanym ucisku - farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej z wykorzystaniem drobnocząsteczkowych pochodnych heparyny Mając na uwadze, że ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowych w tej grupie pacjentów jest wysokie przez cały okres unieruchomienia, zaleca się stosowanie profilaktyki do chwili odzyskania sprawności ruchowej. W tym przypadku niezwykle istotne znaczenie ma również właściwe I pełne poinformowanie pacjenta o zagrożeniach związanych z zakrzepicą oraz o korzyściach I ryzyku jakie wiąże się z zastosowaniem profilaktyki. 41

42 Uprzedzając możliwe komentarze należy podkreślić, że nie wykazano korelacji pomiędzy stosowaniem farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej z wykorzystaniem drobnocząsteczkowych pochodnych heparyny i zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań septycznych w postaci infekcji rany operacyjnej u pacjentów poddawanych aloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego. Tym samym można przypuszczać, że potencjalnie zwiększone ryzyko krwawienia miejscowego jest nieznaczne i nie powinno wpływać na przebieg leczenia i rokowania.te zdania są bezpośrednim tłumaczeniem zapisów w VIII edycji zaleceń ACCP z 2008 roku. 42

43 Ostatnim z omawianych zagadnień ortopedyczno urazowych było stosowanie profilaktyki w przypadku leczenia schorzeń stawu kolanowego z wykorzystaniem technik artroskopowych. 43

44 Temat ten jest omówiony szczegółowo w obowiązujących Zasadach.... Mówi się w nich, zalecanym działąniem jest stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej. 44

45 Przeanalizujmy jednak dostępne zalecenia o zasięgu światowym. W pierwszej kolejności przeanalizujmy zapis w Konsensusie ACCP z 2008 roku. W tekście tych zaleceń znajdujemy stwierdzenie: Wśród pacjentów poddawanych zabiegom artroskopowym na stawie kolanowym bez dodatkowych czynników ryzyka zakrzepowego zaleca się nie stosować rutynowo profilaktyki przeciwzakrzepowej poza wczesnym uruchomieniem (z mocą 2B). Wśród pacjentów poddawanych zabiegom artroskopowym na stawie kolanowym z dodatkowymi czynnikami ryzyka zakrzepowego lub poddawanych złożonym procedurom chirurgicznym zaleca się stosowanie profilaktyki z wykorzystaniem drobnocząsteczkowych pochodnych heparyny ( z mocą 1B) 45

46 Autorzy zaleceń NICE obowiązujących w brytyjskim systemie opieki zdrowotnej NHS (National Health System) w zaleceniach nr 92 z 2010 roku nie odnoszą się bezpośrednio do problematyki zabiegów artroskopowych na stawie kolanowym w odniesieniu do tzw. innych zabiegów ortopedycznych zalecają stosowanie mechanicznych metod profilaktyki przeciwzakrzepowej (pończochy o stopniowanym ucisku, zewnętrzny pneumatyczny ucisk kończyn dolnych) Sugerują jednocześnie konieczność oceny indywidulanego ryzyka zakrzepowego oraz przedstawienie go pacjentowi w zrozumiałej dla niego formie wraz z wyjaśnieniem korzyści wynikających ze stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej 46

47 Istotnym elementem w tej dyskusji wydaje się kolejna publikacja z zasobów Cochrane Collaboration. W opublikowanym w styczniu 2009 opracowaniu eksperci grupy badawczej podali wyniki analizy danych z czterech randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych w grupie 527 pacjentów. Określono częstość występowania powikłań zatorowo-zakrzepowych u pacjentów poddawanych zabiegom artroskopowym na stawie kolanowym w przedziale 0,6% 17,9%. Stwierdzono, że ryzyko względne (RR) wystąpienia epizodów zakrzepowych wynosi 0,16 (prze 95% przedziale ufności; 0,05-0,52) porównując którąkolwiek z heparyn drobnocząsteczkowych z placebo. Wszystkie przypadki zakrzepicy wykryte w tych badaniach miały charakter obwodowy. Tym samym autorzy twierdzą, że przegląd piśmiennictwa sugeruje brak korzyści wynikających ze stowoania rutynowej profilaktyki przeciwzakrzepowej u wszystkich pacjentów poddawanych zabiegom artroskopowym na stawie kolanowym. 47

48 Propozycją jest zatem modyfikacja zapisu Zasad W przypadku leczenia operacyjnego z wykorzystaniem technik artroskopowych nie zaleca się rutynowego stosowania farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej. Istnieje jednak potrzeba oceny indywidualnego ryzyka zakrzepowego pacjenta oraz analizy korzyści i ryzyka wynikającego z zastosowania farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej. W przypadku występowania wielu czynników ryzyka zakrzepowego zaleca się włączenie profilaktyki farmakologicznej z wykorzystaniem drobnocząsteczkowych pochodnych heparyny. Stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej z wykorzystaniem drobnocząsteczkowych pochodnych heparyny powinno być poprzedzone wyjaśnieniem w formie zrozumiałej dla pacjenta zagrożeń związanych z wystąpieniem żylnej choroby zakrzepowo zatorowej i korzyści wynikających z właściwego stosowania profilaktyki farmakologicznej jak również ryzyka wystąpienia powikłań. Pacjent powinien zostać poinformowany o objawach klinicznych powikłań zakrzepowo-zatorowych i o właściwym postępowaniu w przypadku ich wystąpienia. Zaleca się przekazanie informacji gdzie i w jakim trybie powinien się zgłosić w celu uzyskania właściwej pomocy specjalistycznej. Koniecznym wydaje się zatem opracowanie wspomnianej już wcześniej informacji kierowanej do pacjentów. 48

49 Przejdźmy zatem do podsumowania zaprezentowanego opracowania. Należy w tym miejscu podkreślić, że ma ono charakter zestawienia na podstawie którego sformułowane zostaną wnioski o modyfikację odpowiednich zapisów formalnych skierowane do Prezesa Zarządu Głównego PTOiTr i Konsultanta Krajowego w dziedzinie Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu. 49

50 W odniesieniu do profilaktyki u pacjentów ze schorzeniami układ żylnego kończyn dolnych - zaleca się przedoperacyjne badanie ultradźwiękowe u pacjentów z objawowymi klinicznie przewlekłymi zaburzeniami żylnymi oraz konsultację przedoperacyjną z oceną indywidualnego ryzyka zakrzepowego i zaleceniami dotyczącymi profilaktyki (farmakologicznej i fizykalnej) W przypadku terapii pomostowej przerwanie leczenia antykoagulacyjnego na czas leczenia ortopedycznego jest możliwe jedynie u pacjentów z niskim ryzykiem kardiologicznym / neurologicznym. Planowanie farmakologicznej okołooperacyjnej profilaktyki przeciwzakrzepowej powinno być zawsze poprzedzonę oceną indywidualnego ryzyka kardiologicznego / neurologicznego oraz ryzyka zakrzepowego i krwawień w przypadku farmakologicznej profilaktyki skojarzonej. Należy pamiętać o możliwości stosowania fizykalnych metod profilaktyki przeciwzakrzepowej. Kwalifikacja do modyfikacji leczenia antykoagulacyjnego powinna odbywać się na bazie współpracy wielodyscyplinarnej. Nadwaga jest dodatkowym czynnikiem ryzyka zakrzepowego należy go uwzględniać przy analizie indywidualnego ryzyka zakrzepowego. Nie ma konieczności zwiększania typowych dawek profilaktycznyczh heparyn drobnocząsteczkowych zalecanych przez producentów (tylko w przypadku nadroparyny istnieje potrzeba dostosowania dawki do ciężaru ciałą pacjentów) Kolejne zagadnienie to profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentów wymagających długich podróży Należy pmiętać, że długie, trwające ponad 6 godzin podróże lotnicze są dodatkowym czynnikiem ryzyka. Istnieje potrzeba informowania pacjentów leczonych z powodów ortopedycznych lub urazowych o zwiększonym ryzyku zakrzepowym w przypadku podróży lotniczych w trakcie trwania tego leczenia oraz w krótkim okresie po jego zakończeniu. Konieczność odbycia takiej podróży może wiązać się z potrzebą zastosowania działań profilaktycznych (farnakologicznych lub fizykalnych) W odniesieniu do profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów po przebyciu zatorowości płucnej lub zakrzepowego zapalenia żył głębokich Indywidualne ryzyko zakrzepowe u tych pacjentów pozostaje zwiększone przez całe życie. Istnieje potrzeba wykonania ultradźwiękowego badania układu żylnego (po przebyciu zakrzepicy) i badania echokardiograficznego z oceną ciśnienia w tętnicy płucnej (po przebyciu zatorowości płucnej) u pacjentów kwalifikowanych do planowych operacji ortopedycznych. W przypadku zabiegów wykonywanych ze wskazań urazowych lub w innych sytuacjach naglących, przy wysokim ryzyko zakrzepowym zaleca się rozważenie wszczepienia czasowych filtrów do żyły głównej dolnej. 50

51 Wreszcie zagadnienia ortopedyczno urazowe uszkodzenia urazowe kończyn dolnych (ze złamaniami lub bez złamań) wymagające unieruchomienia W przypadku leczenia operacyjnego - zaleca się stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej do czasu pełnego uruchomienia pacjenta ale nie krócej niż 5-7 dni. leczenia zachowcze w opatrunku gipsowym lub ortezie - zaleca się stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej przez czas trwania unieruchomienia i przez 5 7 dni po jego usunięciu. w tych przypadkach brak jest udokumentowanych różnic w skuteczności poszczególnych preparatów z grupy drobnocząsteczkowych pochodnych heparyny. wyjaśnienie zagrożeń związanych z wystąpieniem żylnej choroby zakrzepowo zatorowej i korzyści wynikających z właściwego stosowania profilaktyki farmakologicznej jak również ryzyka wystąpienia powikłań jest koniecznością. informacja o objawach klinicznych powikłań zakrzepowo-zatorowych i o właściwym postępowaniu w przypadku ich wystąpienia musi być przekazana pacjentowi w zrozumiałej formie i fakt ten powinieni zostać odnotowany w dokumentacji ortopedycznej. schorzenia kręgosłupa ograniczające możliwość poruszania się w przypadku leczenia pacjentów z uszkodzeniami urazowymi i schorzeniami kręgosłupa, zaleca się analizę ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych wynikających z czasowego unieruchomienia oraz korzyści z zastosowania profilaktyki i przy uwzględnieniu ryzyka wystąpienia potencjalnych powikłań krwotocznych zaleca się rozważenie włączenia: - fizykalnych metod profilaktyki przeciwzakrzepowej - farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej z wykorzystaniem drobnocząsteczkowych pochodnych heparyny przewlekłe stany zapalne w obrębie narządu ruchu w przypadku leczenia pacjentów z ostrymi i przewlekłymi zakażeniami kości i stawów zaleca się analizę ryzyka zakrzepowego I rozważenie włączenia: - fizykalnych metod profilaktyki przeciwzakrzepowej - farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej z wykorzystaniem drobnocząsteczkowych pochodnych heparyny 51

52 I ostatnie zagadnienie - profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentów poddawanych zabiegom artroskopowym na stawie kolanowych nie zaleca się rutynowego stosowania farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej Istnieje natomiast potrzeba oceny indywidualnego ryzyka zakrzepowego pacjenta oraz analizy korzyści i ryzyka związanych z zastosowania farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej w przypadku wielu czynników ryzyka zakrzepowego zaleca się włączenie profilaktyki farmakologicznej z wykorzystaniem drobnocząsteczkowych pochodnych heparyny. Konieczne jest wyjaśnienie pacjentowi zagrożeń związanych z wystąpieniem żylnej choroby zakrzepowo zatorowej i korzyści wynikających z właściwego stosowania profilaktyki farmakologicznej jak również ryzyka wystąpienia powikłań. 52

53 53