WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA PRZEZ KUJAWSKIE PORĘCZENIA KREDYTOWE SPÓŁKA Z O.O. WE WŁOCŁAWKU

Transkrypt

1 Projekt jest finansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w Ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata Data wpływu wniosku: Numer wniosku Wypełniają Pracownicy Kujawskie Poręczenia Kredytowe sp. z o.o. WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA PRZEZ KUJAWSKIE PORĘCZENIA KREDYTOWE SPÓŁKA Z O.O. WE WŁOCŁAWKU I. OGÓLNA INFORMACJA O WNIOSKODAWCY (wypełnia Wnioskodawca) Pełna nazwa prawna firmy (zgodnie z dokumentem rejestrowym wnioskodawcy) Status prawny (zaznaczyć właściwą odpowiedź) osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą spółka jawna spółka cywilna spółka z o.o. spółka akcyjna inny (określić jaki)... NIP (Numer Identyfikacji Podatkowej) REGON Adres siedziby (ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość) Gmina Województwo Adres korespondencyjny (podać jeżeli jest inny niż adres siedziby) Telefon/faks Imię/imiona i nazwisko oraz stanowisko osoby/osób upoważnionych do reprezentacji PESEL osoby/osób upoważnionych do reprezentacji

2 Forma rozliczenia podatkowego (zaznaczyć właściwą odpowiedź) Typ działalności wg klasyfikacji PKD/EKD ryczałt karta podatkowa podatkowa księga przychodów i rozchodów pełna księgowość Data rejestracji Data podjęcia działalności Przychód netto ze sprzedaży w przeliczeniu na euro (zaznaczyć właściwą pozycję) Suma aktywów bilansu w przeliczeniu na euro (zaznaczyć właściwą pozycję) Średnioroczne zatrudnienie (liczb etatów w rocznych jednostkach roboczych) Wzrost zatrudnienia w wyniku realizacji inwestycji (w etatach) Za ostatni rok obrotowy 0 2 mln euro 2 10 mln euro mln euro powyżej 50 mln euro Za ostatni rok obrotowy 0 2 mln euro 2 10 mln euro mln euro powyżej 43 mln euro Za ostatni rok obrotowy Za rok poprzedzający ostatni rok obrotowy 0 2 mln euro 2 10 mln euro mln euro powyżej 50 mln euro Za rok poprzedzający ostatni rok obrotowy 0 2 mln euro 2 10 mln euro mln euro powyżej 43 mln euro Za rok poprzedzający ostatni rok obrotowy Przedsiębiorstwo jest przedsiębiorstwem niezależnym (samodzielnym) Przedsiębiorstwo pozostaje w relacji przedsiębiorstw partnerskich (posiada 25% lub więcej kapitału lub głosów w innym przedsiębiorstwie, a/lub inne przedsiębiorstwo posiada 25% lub więcej kapitału lub głosów w tym przedsiębiorstwie); Przedsiębiorstwo pozostaje w relacji przedsiębiorstw związanych (posiada 50% lub więcej kapitału lub głosów w innym przedsiębiorstwie, a/lub inne przedsiębiorstwo posiada 50% lub więcej kapitału lub głosów w tym przedsiębiorstwie) 25% lub więcej kapitału lub praw głosu jest kontrolowane bezpośrednio lub pośrednio, wspólnie lub indywidualnie, przez jedno lub kilka organów publicznych Kwota i rodzaj pomocy publicznej de minimis uzyskanej przez Wnioskodawcę w ciągu ostatnich 3 lat (należy podać także daty zawarcia umowy/ów) Tak Nie Tak Nie Tak Nie Tak Nie. 2

3 II. PRZEDMIOT I WYSOKOŚĆ PORĘCZENIA 1. Przedmiot wnioskowanego poręczenia: kredyt inwestycyjny / pożyczka inwestycyjna / kredyt obrotowy / pożyczka obrotowa* w wysokości... udzielony/na na okres... z przeznaczeniem na udzielany/na przez (nazwa i adres instytucji finansowej) Inwestycja dotyczy następującego tematu priorytetowego: a) finansowanie inwestycji b) rozwój eksportu c) tworzenie nowych miejsc pracy w tym zorganizowanie własnego miejsca pracy d) wdrażanie nowych rozwiązań technicznych lub technologicznych e) przedsięwzięcia bazujące na specyficznym potencjale lokalnym/ regionalnym w tym na potencjale turystycznym regionu f) żadnego z powyższych 3. Rodzaj inwestycji ze względu na realizowaną politykę horyzontalną a) środowisko produkcja energii w tym odnawialnej oszczędność energii w tym odnawialnej ograniczenie emisji szkodliwych substancji do atmosfery poprawa gospodarki wodno-ściekowej gospodarka odpadami b) budowa społeczeństwa informacyjnego c) zapewnienie równości szans i zapobieganie wykluczeniom (przeciwdziałanie marginalizacji) d) żadne z powyższych 4. Wnioskowane poręczenie obejmie: okres. kwotę... zł, stanowiącą... % kwoty kredytu/pożyczki wymienionego/ej w pkt.1. 3

4 5. Wnioskodawca prosi o udzielenie poręczenia spłaty wymienionego/ej kredytu/pożyczki. 6. Jako zabezpieczenie** Wnioskodawca złoży: weksel in blanco wraz z deklaracją wekslową, inne zabezpieczenia określone decyzją Spółki. III. INFORMACJA O DZIAŁALNOŚCI WNIOSKODAWCY Banki, w których wnioskodawca posiada rachunki. Nazwa Banku Numer rachunku Inne zaciągnięte i niespłacone kredyty bankowe, pożyczki. Nazwa Instytucji Kwota kredytu/pożyczki Termin spłaty Inne, istotne zdaniem Wnioskodawcy, informacje. 4

5 IV. INFORMACJE DODATKOWE 1. Oświadczam/y, iż informacje zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym oraz że otrzymałem/liśmy Regulamin Funduszu Poręczeń Kredytowych Kujawskie Poręczenia Kredytowe spółka z o.o. 2. Oświadczam/y, że jestem/śmy / nie jestem/śmy płatnikiem podatku od towarów i usług (VAT). 3. Wraz z wnioskiem składam/y następujące dokumenty: 1) Wniosek o udzielenie kredytu / pożyczki złożony w Banku współpracującym z Kujawskie Poręczenia Kredytowe spółka z o.o. wraz z wymaganymi dokumentami. 2) Oświadczenie Wnioskodawcy/ów potwierdzające wyrażenie zgody na udostępnienie Kujawskim Poręczeniom Kredytowym spółka z o.o. dokumentacji kredytowej/pożyczki złożonej w Banku załącznik nr 1 do niniejszego wniosku. 4. Wiarygodność informacji podanych we wniosku i załączonych do niego dokumentów stwierdzam/y własnoręcznym podpisem. Świadom/i odpowiedzialności karnej wynikającej z art i 2 kodeksu karnego jednocześnie oświadczam/y, że informacje zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentów są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym...., dnia... (miejscowość) ( stempel firmowy i podpisy osób, działających w imieniu i na rzecz Wnioskodawcy) (podpis pracownika Banku) WYJAŚNIENIA: *) Niepotrzebne skreślić **) Zabezpieczenia zostaną złożone za pośrednictwem banku najpóźniej w dacie podpisania umowy o udzielenie poręczenia. 5

6 dnia...r. (imię i nazwisko/ nazwa Wnioskodawcy) (miejscowość)... ( adres siedziby firmy) Oświadczenie w sprawie udostępnienia informacji stanowiących tajemnicę bankową oraz danych osobowych W związku ze złożonym w dniu... wnioskiem o udzielenie przez Kujawskie Poręczenia Kredytowe spółka z. o.o. poręczenia, które zabezpieczać ma kredyt/pożyczkę udzielony/ą przez... (nazwa i adres Banku) oddział w... stosownie do przepisu art. 104 ust.3 Ustawy z dnia r. Prawo bankowe [ Dz. U. z 2002r. nr 72 poz. 665 ze zm.] upoważniam Bank do przekazania Spółce Kujawskie Poręczenia Kredytowe Sp. z o.o. z siedziba we Włocławku oraz Poręczenia Kredytowe Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie informacji objętych tajemnicą bankową, wynikających z dokumentacji kredytowej załączonej do wniosku o udzielenie kredytu/pożyczki z dnia.. złożonego w.. Upoważnienie dotyczy także dokumentacji załączonej do wskazanego wyżej wniosku o udzielenie kredytu z dnia jak również informacji i danych dotyczących sytuacji ekonomicznofinansowej Wnioskodawcy w okresie trwania poręczenia. Ponadto upoważniam do przetwarzania moich danych osobowych Spółkę Kujawskie Poręczenia Kredytowe Sp. z o.o., przedstawiciela Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata ( zwana dalej IZ RPO WK-P ) lub inny wskazany przez tą Instytucje podmiot, a także Poręczenia Kredytowe Sp. z o.o. w Warszawie w celach związanych z opracowaniem przez Kujawskie Poręczenia Kredytowe spółka z o.o. wniosku o udzielenie poręczenia, promocyjnych i marketingowych. Wskazane wyżej podmioty mogą także przeprowadzać w moim przedsiębiorstwie wizytacje, kontrole i badania ankietowe. Wnioskodawca ma prawo wglądu i zmiany administrowanych przez Kujawskie Poręczenia Kredytowe Sp. z o.o. danych osobowych, na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 101. poz. 926 z r2002), gdy dotyczy osoby fizycznej. Powyższa zgoda, obejmuje również przetwarzanie danych osobowych w przyszłości, pod warunkiem zachowania celu przetwarzania. Poręczenia współfinansowane są ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach osi priorytetowej 5 Wzmocnienie konkurencyjności przedsiębiorstw Działania 5.1 Rozwój instytucji otoczenia biznesu Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko- Pomorskiego na lata ( pieczęć firmowa i podpis Wnioskodawcy) 6

7 Dane personalne OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE 1. Nazwisko i imię: Adres zamieszkania: Telefon (faks): Numer dowodu osobistego i PESEL: Wiek: Wykształcenie: Liczba osób na utrzymaniu... Informacje finansowe 8. Średni miesięczny dochód uzyskany z wszystkich źródeł za okres ostatnich 6 miesięcy 9. Średni miesięczny dochód wszystkich członków rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym uzyskany z wszystkich źródeł za okres ostatnich 6 miesięcy 10. Średnie miesięczne wydatki wszystkich członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Ja, niżej podpisana (y), oświadczam, że dysponuję następującym majątkiem własnym: a) Nieruchomości proszę podać: położenie, nr księgi wieczystej, wartość, ewentualnie istniejące obciążenia, rodzaj nieruchomości b) Ruchomości, w tym: środki transportu, maszyny i urządzenia, inne wartościowe przedmioty proszę podać: określenie, rok produkcji, oznaczenia identyfikacyjne, wartość, ewentualne obciążenia, położenie c) Rachunki i lokaty bankowe proszę podać: nazwę Banku prowadzącego, nr. rachunku bankowego, kwotę, walutę i okres na jaki założono lokatę. d) Prawa majątkowe ( udziały w podmiotach gospodarczych, papiery wartościowe np. akcje, obligacje ) proszę podać: nazwę podmiotu, wartość udziałów, nazwę Banku prowadzącego rachunek papierów wartościowych, nr rachunku, rodzaj, ilość e) Inne ( gotówka w domu, udzielone pożyczki, inne należności, itp.) proszę opisać: Powyższy majątek jest / nie jest *) objęty wspólnością majątkową małżeńską z... ( imię i nazwisko małżonka, PESEL ) 7

8 12. Zobowiązania z tytułu kredytów, pożyczek, umów leasingowych zaciągniętych osobiście i przez innych członków rodziny pozostających we wspólnocie majątkowej: Lp Rodzaj Aktualna kwota zobowiązania zobowiązania Termin spłaty Rata miesięczna Zabezpieczenie Wystawione i poręczone weksle oraz poręczenia cywilne udzielone osobiście oraz przez innych członków rodziny pozostających we wspólnocie majątkowej: Lp. Rodzaj weksla, poręczenia Wystawca weksla Kwota Na czyją rzecz Termin płatności Pozostałe informacje ogólne Prosimy podać szczegóły w przypadku twierdzącej odpowiedzi na poniższe pytania. Czy kiedykolwiek przejmowano któryś ze składników Pana/Pani majątku? tak nie Czy występuje Pan/Pani jako strona jakiegokolwiek roszczenia lub procesu sądowego? Czy kiedykolwiek ogłaszał Pan/Pani upadłość? tak nie Czy posiada Pan/Pani zaległości podatkowe z lat ubiegłych? Szczegóły: tak nie tak nie Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art i 2 K.K. jednocześnie oświadczam, pod rygorem wypowiedzenia umowy, że informacje zawarte w kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Miejscowość, data. Potwierdzam własnoręczność podpisu (podpis)... (podpis pracownika Instytucji finansującej) 8