Wniosek numer... o restrukturyzację/zmianę warunków umowy Informacje dotyczące Kredytobiorców. Kredytobiorca 1. Kredytobiorca 2

Transkrypt

1 Wniosek numer... o restrukturyzację/zmianę warunków umowy Informacje dotyczące Kredytobiorców Kredytobiorca 1 Imiona Nazwisko Nazwisko rodowe matki Dokument tożsamości PESEL Data i miejsce urodzenia Stan cywilny Seria i numer dokumentu NIP Obywatelstwo Rozdzielność majątkowa... Adres zameldowania, Nr telefonu domowego Nr telefonu służbowego Nr telefonu komórkowego Status zamieszkania Wykształcenie Zawód wykonywany Liczba osób w gospodarstwie domowym Liczba osób osiągających dochody w gospodarstwie domowym Liczba osób pozostających na utrzymaniu Wnioskodawcy Kredytobiorca 2 Imiona Nazwisko Nazwisko rodowe matki Dokument tożsamości PESEL Data i miejsce urodzenia Stan cywilny Seria i numer dokumentu NIP Obywatelstwo Rozdzielność majątkowa... Adres zameldowania, Nr telefonu domowego Nr telefonu służbowego Nr telefonu komórkowego Status zamieszkania Wykształcenie Zawód wykonywany Liczba osób w gospodarstwie domowym Liczba osób osiągających dochody w gospodarstwie domowym Liczba osób pozostających na utrzymaniu Wnioskodawcy Wspólny adres do korespondencji Adres, WZ/2013/08/13 v. 5.0 Deutsche Bank Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, al. Armii Ludowej 26, Warszawa, zarejestrowany w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem Wysokość kapitału zakładowego: zł (kapitał opłacony w całości), NIP: /6

2 Źródła dochodów Kredytobiorców Kredytobiorca 1 Forma zatrudnienia/źródło dochodu Forma i data rozpoczęcia działalności gospodarczej (tylko w przypadku osiągania dochodów z tytułu działalności gospodarczej... Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej... Miejsce zatrudnienia Nazwa Ulica, numer domu/ nr lokalu Kod pocztowy i miejscowość Kredytobiorca 2 Forma zatrudnienia/źródło dochodu Forma i data rozpoczęcia działalności gospodarczej (tylko w przypadku osiągania dochodów z tytułu działalności gospodarczej... Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej... Miejsce zatrudnienia Nazwa Ulica, numer domu/ nr lokalu Kod pocztowy i miejscowość Zestawienia dochodów i wydatków Miesięczne dochody Miesięczne wydatki Gospodarstwo domowe Dochód netto Kredytobiorca1 Koszty utrzymania (wydatki konsumpcyjne) Dochód netto Kredytobiorca2 Koszty mieszkania (czynsz, prąd, woda, itp.) Inne dochody z tytułu: Koszty utrzymania samochodu (ubezpieczenia, paliwo) Dochód osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Alimenty z tytułu Inne wydatki (jakie?) z tytułu Typ zamieszkałej/ kredytowanej nieruchomości: mieszkanie dom Powierzchnia zamieszkałej/ kredytowanej nieruchomości... Wiek nieruchomości... Proponowane zabezpieczenie kredytu Proponowane zabezpieczenie kredytu Hipoteka na nieruchomości Weksel własny in blanco Poręczenie wekslowe Umowa poręczenia Blokada/kaucja środków na rachunku bankowym Sądowy zastaw rejestrowy Pełnomocnictwo do rachunku nr. w banku... Inne (jakie)... Adres nieruchomości: Ulica Kod pocztowy, miejscowość Numer Księgi wieczystej stanowiącej zabezpieczenie 2/6

3 Zestawienie majątku 1. Majątek trwały a) Nieruchomości Rodzaj Dane identyfikacyjne nieruchomości (nr Księgi Wieczystej) Wartość rynkowa b) Ruchomości (środki transportu, maszyny, urządzenia) Rodzaj Dane identyfikacyjne (marka, model, rok produkcji, nr seryjny) Wartość rynkowa 2. Majątek finansowy (akcje, udziały, inne papiery wartościowe, depozyty bankowe, udzielone pożyczki) Rodzaj Dane identyfikacyjne składnika majątku Wartość rynkowa 3/6

4 Zobowiązania finansowe Zobowiązania poza Deutsche Bank Polska S.A. L.p. Bank Rodzaj zobowiązania Przyznana kwota i waluta Aktualna kwota zobowiązania Rata w walucie zobowiązania Data umowy Data spłaty Okres kredytowania Kredytobiorca 1: Kwota zobowiązań z tytułu kredytów, pożyczek w Deutsche Bank Polska S.A. Liczba i rodzaj posiadanych kart kredytowych oraz wysokość limitów kredytowych w ramach kont osobistych w Deutsche Bank Polska S.A Kredytobiorca 2: Kwota zobowiązań z tytułu kredytów, pożyczek w Deutsche Bank Polska S.A. Liczba i rodzaj posiadanych kart kredytowych oraz wysokość limitów kredytowych w ramach kont osobistych w Deutsche Bank Polska S.A.. Wnioskuję o restrukturyzację/ zmianę warunków spłaty zadłużenia wynikającego ze zobowiązań względem Deutsche Bank Polska S.A. z tytułu umów wymienionych poniżej: Nr Umowy o Kredyt gotówkowy Nr Karty Kredytowej Nr umowy limitu kredytowego Nr rachunku Kredytu gotówkowego Nr rachunku Karty Kredytowej Nr rachunku limitu kredytowego Kwota do spłaty Uzasadnienie: 4/6

5 5/6

6 Oświadczenia Banku: Administratorem danych osobowych Kredytobiorcy w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (z późn. zmianami) jest Deutsche Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Armii Ludowej 26 (dalej Bank). Dane osobowe są zbierane w celu wykonywania czynności bankowych i innych czynności z zakresu działalności bankowej oraz prowadzenia marketingu. Odbiorcami danych osobowych będą podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa, w tym ustawy z dnia r. Prawo bankowe. W szczególności Bank ma prawo udostępniania danych osobowych Klienta oraz informacji o czynnościach bankowych, związanych z negocjowaniem, zawieraniem i realizacją umowy: (1) do Deutsche Bank AG z siedzibą w Republice Federalnej Niemiec (Taunusanlage 12, D Frankfurt nad Menem), (2) innym bankom oraz instytucjom kredytowym, (3) podmiotom, z którymi Bank zawarł umowy na podstawie art. 6a 6d ustawy Prawo bankowe, (4) biurom informacji gospodarczej, działającym na podstawie ustawy z dnia r. o udostępnianiu informacji gospodarczych, (5) instytucjom działającym na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. oraz do Systemu Bankowy Rejestr, administrowanego przez Związek Banków Polskich w Warszawie. Podmioty należące do Grupy Deutsche Bank są uprawnione do wzajemnego przekazywania sobie danych dotyczących Klientów (w tym danych osobowych oraz informacji objętych tajemnicą bankową), w zakresie niezbędnym do zapewnienia spójnego zarządzania ryzykiem w ramach Grupy Deutsche Bank. Klient ma prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo ich poprawiania na zasadach określonych w Ustawie z dnia r. o ochronie danych osobowych. Podanie danych jest dobrowolne, ale jest niezbędne w celu zawarcia umowy dotyczącej czynności bankowej. Oświadczenia Kredytobiorcy: Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. z 2015 r. poz. 1015), upoważniam Bank do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, do biur informacji gospodarczej z wnioskiem o udostępnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody na przetwarzanie przez Bank i Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, dotyczących mnie informacji stanowiących tajemnicę bankową, w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, po wygaśnięciu zobowiązania wynikającego z umowy zawartej z Bankiem. Oświadczenie powyższe dotyczy wszelkich zobowiązań wobec Banku wynikających z wszelkich umów zawartych do tej pory z Bankiem, obowiązujących w dniu złożenia tego oświadczenia i w tym zakresie uchyla ono odmienną treść takich oświadczeń złożonych wcześniej. Wyrażam zgodę na nagrywanie za pomocą elektronicznych nośników informacji wszystkich rozmów telefonicznych prowadzonych z Bankiem oraz na wykorzystywanie ich dla celów dowodowych. W przypadku wnioskowania o restrukturyzację zadłużenia z tytułu wypowiedzianego limitu kredytowego wyrażam zgodę, aby Bank określił warunki spłaty powyższego zadłużenia, poprzez ustalenie ilości i wysokości rat, na które może zostać rozłożone zadłużenie, uzależniając je w szczególności od dokonanej oceny sytuacji finansowej. Wyrażam zgodę na ustalenie szczegółowych warunków związanych ze spłatą zadłużenia, o którym mowa w punkcie 4 powyżej zgodnie z art. 7 ustawy z dnia Prawo bankowe (Dz.U. Nr 140, poz. 939), w szczególności przy wykorzystaniu urządzeń umożliwiających rozmowy telefoniczne zapisywane w postaci elektronicznej. Po potwierdzeniu przez obie strony warunków spłaty zadłużenia w trybie określonym powyżej, Bank prześle niezwłocznie na adres korespondencyjny głównego Kredytobiorcy list potwierdzający ustalone warunki spłaty zadłużenia. W przypadku wnioskowania o restrukturyzację zadłużenia z tytułu kredytu, którego spłata objęta jest ochroną ubezpieczeniową, wyrażam zgodę, aby środki pieniężne zwrócone przez ubezpieczyciela za niewykorzystany okres ochrony ubezpieczeniowej, o której mowa powyżej, została przeznaczona na częściową spłatę restrukturyzowanego zadłużenia z tytułu kredytu i pomniejszyła saldo restrukturyzowanego zadłużenia kredytu. Prawdziwość podanych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem i oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku i załączonych dokumentach są rzetelne i zgodne z prawdą, a składanie nieprawdziwych informacji może spowodować pociągnięcie mnie do odpowiedzialności zgodnie z art Ustawy z dnia r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 ze zmianami) oraz odpowiedzialności za szkody wyrządzone czynem niedozwolonym zgodnie z art 415 i następnymi Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks Cywilny (Dz.U nr 16 poz. 93) Miejscowość, data Podpis Wnioskodawcy Numer Oddziału: Data: Potwierdzam zgodność danych na dyspozycji oraz w systemie transakcyjnym Banku z danymi na okazanym dokumencie tożsamości. Potwierdzam własnoręczność podpisu złożonego przez Wnioskodawcę(ów).... Podpis i pieczątka imienna pracownika Banku przyjmującego wniosek Podpis i pieczątka imienna pracownika Banku autoryzującego wniosek 6/6